Experience of blood transfusion based on the materials of the obstetric and gynecological clinic Kazan GIDUV

Full Text

Переливание крови, как лечебный метод, за последние годы завоевало себе прочное место в арсенале лечебных мероприятий у постели гинекологической больной, роженицы и родильницы. Она применяется в акушерстве и гинекологии как субституирующее стимулирующее, антитоксическое, гемостатическое и антишоковое средство лечения. Но несмотря на широкое применение переливания крови и большой опыт клиники, мы по некоторым теоретическим и практическим вопросам переливания крови находимся в стадии накопления фактического материала. Последний через известные сроки должен подвергаться анализу для соответствующих выводов. Задачей настоящей работы и является анализ опыта по переливанию крови в акушерско-гинекологической клинике Казанского ГИДУВ с 1934 по 1937 год включительно.

Всего за этот период времени переливание крови произведено было 141 раз 118 больным: в 1934 году 4 раза 3 б-м, в 1935 году 27 раз 23 6-м, в 1936 году 47 раз 39 б-м и в 1937 году 63 раза 53 б-м.

Больные, которым была перелита кровь, распределяются но возрасту так: от 13 до 20 лет —7; от 21 до 30 лет 49; от 31 до 40 лет— 39 и от 41 до 50 лет—23.

Из 118 б-х с разнообразными диагнозами было произведено переливание крови при абсолютных показаниях к нему следующим группам больных.

Острая анемия: 1) при прервавшейся внематочной беременности 32; 2) при разрыве матки 6; 3) при родовом акте и аборте (атония матки, предлежание последа, приращение последа, кесарское сечение) 26; 4) острые метроррагии 2; 5) вторичное кровотечение в полость брюшины после лапаротомии Г, б. Шок послеоперационный 3. Всего 70 больных.

Абсолютным показанием к переливанию крови преимущественно была острая анемия (67 случаев). Наибольшее количество случаев острой анемии относится к прервавшейся внематочной беременности и к акушерским кровотечениям. Однако нужно заметить, что как в случаях прервавшейся внематочной беременности, так и в случаях разрыва матки острая анемия часто сопровождалась шоковым состоянием с преобладанием в клинической картине явлений острой анемии.

По относительным показаниям переливание крови было произведено следующим группам больных. Вторичная анемия: 1) при раке, саркоме, хорион - эпителиоме, фибромиоме и полипах матки, раковом перерождении кисты яичника 26 б. 2) при маточных кровотечениях ювенильных и климактерических 8; 3) при послеродовом сепсисе, пиемии, лихорадящем и септическом аборте 9; 4) при туберкулезном и послеоперационном перитоните 2; 5) при воспалении придатков (туморе и пиосальпинксе) 2; 6) при токсикозе беременности 1 б. Всего 48 больных.

Перечень заболеваний этой группы обширен и разнообразен. Показанием для переливания крови указана вторичная анемия, хотя в отдельных случаях клиника при переливании крови учитывала и другие показания, а именно: профилактическое переливание крови пред операциями удаления раковой, саркоматозной матки для предупреждения шока, в целях гемостатики при ювенильных и климактерических кровотечениях, в целях стимуляции иммунных реакций организма при сепсисе, пиемии, перитоните, при воспалении придатков матки, и антитоксическое — при токсикозе беременности.

В 7 случаях кровь была получена водоструйным насосом из полости брюшины при прервавшейся внематочной беременности,, смешана с 6 % раствором лимоннокислого натра из расчета 10 см³ на 100 см³ крови, профильтрована, подогрета и перелита (reinfusio), в 6 случаях кровь была получена от донора и перелита цитратной, в 1 случае употреблена утильная кровь от экламптички и перелита цитратной, в 127 случаях кровь была получена из Татарского областного института переливания крови, консервированная на 6% растворе лимоннокислого натра (114 случаев) и на сухом цитрате (13 случаев).

Дозировка перелитой крови была следующая:

Количество переливаний по групповой принадлежности крови было таково: группа 1 (0)—универсального донора было 48 случаев, группы II (А) — 54, группы III (В)—32 и без определения группы крови — 7 (реинфузий); из них кровь одноименной группы была перелита в 129 случаях и совместимой группы в 12 случаях. Из этих сопоставлений видно, что какого-нибудь предпочтения универсальному донору в нашей клинике не делалось.

Реакции и осложнения на 141 переливание крови имели место в 20 случаях (14.1%). Легкая реакция—небольшой озноб с повышением температуры тела до 38°, иногда легкая тошнота—в 6 случаях; сильный, потрясающий озноб с повышением температуры тела от 38 до 41°, с неровным пульсом и дыханием, тошнотой, жаждой, (средняя реакция)—12 случаев; осложнений 2, из которых одно привело больную к смертельному исходу.

Указанные 20 случаев реакций и осложнений были у больных с следующими заболеваниями: с внематочной беременностью в 2 случаях, с раком матки в 4 случаях, с хорион-эпителиомой в матке в 1 случае, с миомой и полипом матки в 4 случаях, с маточным кровотечением при аборте, родах и эндометрите в 7 случаях, с сепсисом после родов в 2 случаях.

В 18 случаях реакций и осложнений после трансфузии кровь по групповой принадлежности была одноименная (среди них 1 случай reinfusio 1350 см³) и в 2 остальных случаях кровь была совместимая, — 1 раз была перелита утиль-кровь от экламптички I (0) группы больной, принадлежащей к II (А) группе, и 1 раз была перелита повторно консервированная кровь II (А) группы больной, принадлежащей к IV (АВ) группе, со смертельным исходом после переливания.

Из 20 случаев реакций и осложнений после трансфузии крови в нашем материале 18 можно отнести к следствию трансфузии—коллоидоклазии (Богомолец), которая, по литературным данным, в большей или меньшей степени всегда имеется после переливания (озноб, повышение температуры, учащенное сердцебиение). Эти реакции и осложнения различные авторы при разнообразных способах трансфузии наблюдали нередко —от 17 до 40% случ., а в нашем материале 14,1 %,

Смертность, связанная с переливанием крови, выражается по статистике различных авторов от 0,03 до 1,5%. В нашем материале при 141 случае переливания крови был 1 смертельный исход (0,7%). Если реакция после переливания, по Богомольцу, есть закономерное проявление коллоидоклазии, то осложнения после трансфузии крови есть возникновение новых патофизиологических явлений, которых у больных до операции трансфузии не было (желтуха, уменьшение диуреза, явления со стороны зрения и т. д.)

Остановимся на описании тяжелого осложнения, имевшего место после reinfusio 1350 см³ крови из брюшной полости, у больной с внематочной беременностью.

Больная М., 29 лет. В ближайшем анамнезе б-ной имелась задержка menses, через некоторое время была установлена беременность, и больная с целью прерывания беременности получила внутриматочную инъекцию t-rae jodi в количестве 3 см³ (12Х11. 34 г.). На второй день после инъекции открылось маточное кровотечение, продолжавшееся 5 дней. 3/I 35 г. утром внезапно появились сильные боли по всему животу, отдающиеся в задний проход и правую паховую область. Приступы болей сопровождались рвотой и частым жидким стулом, В этом состоянии больная была доставлена в терапевтическую клинику. Вскоре появилось шоковое состояние, консультант гинеколог установил прервавшуюся внематочную беременность, и больная была перевезена в гинекологическую клинику на операцию. Перед операцией у больной тяжелое состояние, острое малокровие, шок, кровяное давление min 45, max 55. При вскрытии полости брюшины, в ней оказалось приблизительно 1½ литра жидкой крови. Эта кровь в количестве 1350 см³ аспирационным путем, при помощи водоструйного насоса, была добыта в аппарат Бобровского и смешана в нем с 6 % раствором цитрата, затем профильтрована через 8 слоев марли, согрета в тазу с теплой водой (водяной термометр показывал 40°), и путем веносекции введена больной. После операции и трансфузии крови у больной появился потрясающий озноб. На следующий день (4/I 30 г.) отмечен желтушный цвет кожи больной, пульс хороший, ровный, выпущенная катетером моча была темно кирпичного цвета, реакция ее нейтральная, уд. вес 1,012, гемоглобинурия. Кровь—НЬ 58%, лейкоцитов 27450, эритроцитов 2530000, небольшой сдвиг влево, лимфопения (лимф, %). 5/I моча светлее. Рвота, постоянная тошнота. Слабость, сонливость. Субфебрильная температура. 7/I Цвет мочи светлее. Кашель с мокротой. Рвота утром, Кровь—лейкоцитов 13500, эритроц. 3430000.Лимфопения—10,5%. Температура субфебрильная. 8/I и 9/I. Язык обложен, на губах трещины, дурной запах изо рта, рвота и тошнота все время, кашель с густой мокротой. Живот мягкий, операционная рана в удовлетворительном состоянии. Слабость, одышка. Моча серо-молочного цвета, резко щелочная, микроскопически—единичные клетки плоского эпителия, лейкоцитов в поле зрения 3 — 5, фосфаты. Температура нормальная. Кров, давление min 60, max 120. В крови RN 244 мг%, NaCl 217 мг%, в моче NaCl 3 г. Начато лечение хлоридами.

10/I. Адинамия. Тошнота, рвота, язык резко обложен. Отек левого глаза. Кашель с мокротой. Температура субфебрильная. Кровяное давление min 65, max 130. Моча резко-щелочная, кровяного цвета, присутствие белка, под микроскопом—лейкоциты и цилиндры из них, триппельфосфаты, эритроцитоурия. Диурез низкий. Исследование крови: лейкоцитов 11600. Эритроцитов 3120 00, значительный сдвиг влево, лимфопения (2%). Лечение: кровопускание 300 cm³ и переливание цитратной крови от донора 200 см³, введение хлоридов, глюкозы.

11/I—13/I. Язык резко обложен, рвота темно-коричневыми массами. Отечность под глазами увеличилась. Диурез улучшается. Моча резко щелочная, белка немного, единичные лейкоциты, фосфаты, триппельфосфаты, эритроцитов нет. Кровь: значительный сдвиг влево, лимфопения (3,5%) лейкоцитов — 28950. В крови NaCl 430 мг%, RN 235 мг%, в моче NaCl 3,6 г. В крови гемолиза не обнаружено. Кровяное давление min 70, шах 135. Температура слегка субфебрильная.

14/I—15/I. Язык обложен, запах изо рта, тошнота, рвота 1 — 2 раза в сутки. На спине и на плечах появилась сыпь типа крапивницы, которая через сутки распространилась по всему телу, лицо отекло. Кровяное давление min 80, max 135; температура в пределах 37,4— 8,3°.

16/I. Язык обложен, тошнота, отрыжка, рвота. Сыпь типа сывороточной болезни держится. Диурез 1350 см³ в сутки, уд, вес мочи 1,010, реакция мочи резко щелочная, белка немного, единичные клетки плоского эпителия, фосфаты. В крови NaCl 603 мг%, в моче NaCl 6,1 г. Лечение: хлориды, адреналин под кожу.

17/I—20/I. Тошнота, рвота становятся реже. Сывороточная сыпь постепенно изчезает. В крови RN 185 мг%, NaCl в моче 14 г. 23/I. Кровяное давление min 80, max 110. В крови NaCl 502 мг%, RN — 100 мг%, в моче NaCl 14,2 г. 29/I—31/I. Общее состояние улучшается. Диурез 2700 см³, реакция мочи нейтральная, белка нет. Микроскопически: плоский эпителий, ураты. Мочевины в литре 4,116 г., NaCl в моче за сутки 14,5 г., в крови NaCl — 600,2 мг%, RN в крови среднее в 4 пробах 31,19 мг%.

6/II. Выздоровление. Больная выписывается.

При рассмотрении этой истории болезни обращают на себя внимание следующие моменты: 1) у больной до операции были частый жидкий стул и рвота; 2) после лапаротомии была произведена реинфузия добытой из полости живота крови в количестве 1350 см³ на 6 % цитрате; 3) кровь была согрета до явного ощущения теплоты на тыльной стороне кисти при прикладывании к ней аппарата с кровью, водяной термометр ванны, в которой согревалась кровь, показывал 40° (перегревание?); 4) потрясающий озноб после переливания; 5) гемоглобинурия через сутки после переливания крови; 6) предкоматозное состояние с относительной анурией; 7) гипохлоремическая азотемия (псевдоуремия) с небольшим повышением кровяного давления с явлениями тошноты, рвоты и уменьшением диуреза у больной; 8) эритроцитоурия после усиленного лечения хлоридами; 9) заболевание типа сывороточной болезни на 7—10-й день после кровопускания трансфузии, 10) постепенное исчезновение явлений гипохлоремической азотемии при усиленном подвозе организму NaCl per os, внутривенными, подкожными вливаниями, капельными клизмами и вновь обострение этих явлений с уменьшением NaCl в пище и 11) своеобразная картина крови (лейкоцитоз) во время гемолиза крови (когда была гемоглобинурия) и во время сывороточной болезни у больной.

Таким образом доминирующим моментом в осложнении после реинфузии в нашем случае была гипохлоремическая азотемия. Какие предпосылки были в течении заболевания у нашей больной для возникновения гипохлоремии? Первая—частый жидкий стул и рвота во время инсульта внематочной беременности, с чем больная и была помещена в терапевтическую клинику, вторая—это внутреннее в брюшную полость кровоизлияние до 1500 см³. Эти два момента, согласно учению французской школы, и могли создать обеднение кровяного русла NaCl и обусловить возникновение азотемии.

Возникшая хлорпения у больной создала глубокое нарушение в крови (изменение баланса воды и изоионии), и реинфузия излившейся в полость брюшины крови не восстановила этих нарушений. Наоборот, эритроциты реинфузионной крови, попав в русло крови, не нашли своей обычной биохимической среды, и имея некоторое понижение резистентности (к сожалению, не проверенной лабораторией) от пребывания в полости брюшины, начали гемолизироваться. Получившийся гемолиз, давший клинически гемоглобинурию у больной, принципиально разнится от гемолиза при несовместимости крови, а поэтому гемолиз в кровяном русле у нашей больной и не вызвал гемолитического шока. Гемолиз крови у больной усилил еще более азотемию и хлорпению, что в ближайшие дни и привело больную к предкоматозному состоянию (адинамия, сонливость, запах изо рта, тошнота, рвота).

Лабораторные данные исследования мочи и крови дали нам ключ к диагнозу гипохлсремической азотемии экстраренального происхождения и определили терапию—усиленное введение в организм всеми доступными путями Na Cl, СаСІ. Усиленная терапия хлоридами совпала с функциональным нарушением почек вторичного происхождения, что клинически выразилось в эритроцитурии. В целях частичного удаления остаточного азота из русла крови решено было произвести кровопускание (выпустили 300 см³ крови), а в целях субституции — трансфузию цитратной крови от донора (200 см³). На другой день эритроцитурия прекратилась, увеличился диурез. Начиная с 5-го дня после кровопускания+ переливания, началось заболевание типа сывороточной болезни средней тяжести. Оно может предположительно быть объяснено в нашем случае тем, что реинфузионная кровь послужила аллергеном и сенсибилизировала организм больной, а вторичное переливание одноименной крови донора вызвало в организме больной реакцию типа параллергии.

Кровь больной в различные фазы заболевания гипохлоремической азотемией представляет некоторый интерес. На второй и третий день после операции у больной был высокий лейкоцитоз (27450) при небольшом сдвиге влево и лимфопении (6 %) при количестве эритроцитов в 2½ млн., в это время в клинической картине была гемоглобинурия. В дальнейшем при нарастании количества эритроцитов начал быстро уменьшаться лейкоцитоз при незначительных изменениях гемограммы. В дни же кульминации сывороточной болезни (16/I) картина крови дала новый высокий лейкоцитоз (18850), лимфопению (7,5%) с выраженным сдвигом влево. С затиханием сывороточной болезни картина крови стала приходить к норме.

Следует отметить из истории болезни еще один факт, относящийся к период выздоровления: уменьшение количества поваренной соли в пище сопровождалось появлением тошноты, т. е. возвратом хлорпенического симптома.

Остановимся на втором случае тяжелого осложнения после переливания крови, который закончился смертным исходом.

Больная А. Г., 50 лет. Поступила в клинику 29/V 37 г. с рождающимся фиброматозным полипом полости матки. Больная анемична. НЬ 2%, температура субфебрильная. Через 5 дней во время операции удаления матки с придатками pervaginam у больной начало развиваться шоковое состояние. Больной было сделано переливание консервированной крови совместимой группы (А) — 2(Х) см³, группа больной была IV (АВ), а также подкожное вливание 500 см³ физраствора NaGL Переливание крови дало хороший эффект без какой- либо иосттрансфузионной реакции.

Через 27 дней после операции, ввиду вторичной анемии и лихорадочного состояния, больной решено было произвести повторное переливание крови в целях стимуляции организма к кроветворению и повышению иммунитет. В день повторного переливания больная делала попытки садиться, температур была субфебрильная. И во второй раз была перелита совместимая консервированная кровь группы II (А) в количестве 100 см³.

Через ½ часа после трансфузии у больной появилась резкая реакция: потрясающий озноб, затрудненное дыхание, частый пульс, который вскоре перестал прощупываться: больная беспокойна, мечется, хватается за грудь в области сердца, появилось резкое побледнение лица. Предположен инфаркт в мышце сердца. Лечение: сердечные, грелки. Смерть наступила от момента окончания трансфузии крови через 1½ часа.

Эпикриз вскрытия гласит: удаление матки по поводу фиброматоза, вторичная анемия, множественный тромбоз ветвей легочной артерии, инфаркт в нижней доле правого легкого, слабо выраженная пассивная гиперемия всех внутренних органов, кардиосклероз, узловатый зоб.

Причиной смерти в данном случае мы предположительно считаем биологическую несовместимость крови: б-ная принадлежала к IV (АВ) группе крови ей перелита была повторно кровь группы II (А) без серологической проверки совместимости и определения подгруппы II (AI) и II (АII). Возможно, что, взяв для повторного переливания кровь III (В) или I (0) группы, мы не получили бы рокового финала.

Обратимся далее к оценке oстальнoro нашего материала по переливанию крови. К очевидным успешным результатам переливания крови нужно отнести случай с острым малокровием, шоком, всего 69 случаев из 118. Надо отметить, что наиболее эффективным были переливания крови в тех случаях, в которых явления острой анемии преобладали над шоковым состоянием. При определении эффективности переливания крови мы руководствовались изменением пульса, кровяным давлением, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, общим самочувствием больных. Например, в трех случаях прерывания внематочной беременности с обильным внутрибрюшинным кровоизлиянием кровяное давление было в первом случае min 45, max 54, во втором случае min 35, max 45, в третьем случае min 30, max 55, т. е. на границе обратимости. После переливания крови—реинфузии кровяное давление у этих больных повысилось, а именно: в первом случае оно стало min 54, max 103, во втором min 45, max 100, в третьем min 45, max 75.

Среди больных с абсолютным показанием к переливанию крови необходимо указать одну больную с профузным маточным кровотечением (диагноз — endometritis hyperplastca interst.) с явлениями грозной острой анемии—НЬ —10%, index 0,4. Больная принадлежала к IV (АВ) группе крови. За отсутствием дежурной крови IV(АВ) ей перелита была, после срочного выскабливания матки, кровь II (А) группы в количестве 200 см³, через 6 часов повторно было перелито 200 см³ крови группы III (В) и на следующий день—II (А) группы крови 200 см³. После этих переливаний отмечено нарастание НЬ, через 10 дней при выписке у больной было НЬ — 46%.

Что касается результатов переливания крови больным с вторичной анемией по относительным показаниям (при миомах и полипах матки, при неоплазмах половых органов), то из 26 больных мы в 25 случаях получили благоприятный эффект—процент НЬ повышался, увеличивалось количество эритроцитов.

Относительно результатов переливания крови в целях гемостатики и субституции при ювенильных кровотечениях (6 случаев) высказаться трудно ввиду малочисленности случаев. Были не только улучшения, но и ухудшения, во-вторых, улучшения достигались иногда только при сочетанной терапии с гравиданом.

Переливание крови при послеродовом и послеабортном сепсисе и пиемии (9 случаев) производилось одновременно с другими способами терапии (аутогемотерапией, внутривенным вливанием спирта, аммонийных солей серебра), переливание производилось и в начале заболевания и как ultimum refugium перед трагической развязкой. Из 9 случаев пуерперальных и послеабортных заболеваний в нашем материале смертельный исход был в 5 случаях. Благоприятные результаты мы получили у больных пиемией.

Остальной материал клиники по переливанию крови ввиду малочисленности случае мы анализу не подвергаем.

Выводы.

1. Переливание крови при острых внутрибрюшных кровоизлияниях и наружных кровопотерях в акушерстве и гинекологии является безопасным, целесообразным, а иногда и единственным методом лечения для спасения жизни больной.
2. Острые внутрибрюшные кровоизлияния, последующая по этому поводу операция и переливание крови могут создать условие в организме для возникновения гипохлоремической азотемии. Последняя, согласно французской школе, в той или иной степени всегда возникает в послеоперационном периоде и может в выраженной форме привести больную к летальному концу от гипохлоремической комы.
3. При обильных внутрибрюшинных кровоизлияниях для предупреждения хлоропении на ряду с переливанием крови необходимо вводить в организм тем или иным способом достаточное количество NaCI или вообще хлоридов. Поваренная соль, введенная в русло крови в форме изотонического или гипертонического раствора, кроме того, может служить повышению резистентности эритроцитов крови донора и реципиента.
4. При употреблении крови II (А) группы для переливания необходимо учитывать подгруппы II (AI) и II (АII).

About the authors

A. P. Chigarin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files