Experience in the treatment of epilepsy with a combination of anticonvulsants

Abstract

The beginning of the modern era in the treatment of epilepsy is considered to be 1857, when bromides were first proposed. Borax has been used since 1879, and luminal (phenobarbital) since 1912. In 1938-1939. there were reports of a new anti-convulsive drug - diphenin-hydantoin-sodium (diphenin).

Full Text

Началом современной эры в лечении эпилепсии принято считать 1857 г._г когда впервые были предложены бромиды. С 1879 г. применяется бура, а с 1912 г. — лю­минал (фенобарбитал). В 1938—1939 гг. появились сообщения о новом противосу­дорожном средстве — дифенин-гидантоин-натрии (дифенине).

Наиболее широко применяются мезантоин, триметин (тридион), гексамидин (майсолин), хлоракон (гибикон), диакарб (диамокс), сукцинимиды (целонтин, за- ронтин), фенурон, бензонал и др.

Вместе с тем уже давно замечено, что во многих случаях можно добиться хоро­ших результатов, используя рациональные сочетания уже известных проверенных средств.

Одним из пионеров комбинированного лечения эпилепсии был В. М. Бехтерев. Предложенная им микстура, содержащая бромиды, адонис и кодеин, и поныне со­храняет почетное место в арсенале противосудорожных средств.

При лечении эпилепсии успешно используется идея сочетанного применения тор­мозящих и стимулирующих средств, обоснованная в трудах И. П. Павлова и его школы.

В последние годы особенно широкое распространение получили таблетки Е. И. Кармановой, порошки М Я. Серейского, порошки С. П. Воробьева. Эти сред­ства способствовали заметному повышению эффективности лечения больных эпилеп­сией. Однако в поликлиники и больницы обращается много больных эпилепсией, у которых применение уже известных препаратов и смесей оказывается безуспешным. Разрешение проблемы лечения этой категории больных настоятельно требует поисков новых эффективных методов.

Проводя с 1952 г. клинико-лабораторные исследования больных эпилепсией, поступавших в больницу, как правило, после безуспешного лечения различными средствами, мы постепенно выработали систему лечения этих больных, сущность которой и предварительные итоги ее применения излагаются в настоящем сооб­щении.

В состав применяемых нами противоэпилептических смесей входят: фенобарби­тал (от 0,025 до 0,1), дифенин (от 0,025 до 0,1), бромистый калий и бура (от 0,25 до 1,0), триметин (от 0,05 до 0,3) на прием (pro dosi) в различных сочетаниях. Прописи применяемых нами лечебных смесей схематически представлены в таблице.

Критериями для выбора той или иной смеси служили клиническая форма эпи­лепсии, частота и характер припадков, выраженность психических изменений, вес и возраст больного, его индивидуальная реакция на противосудорожные средства. Обязательно следует также учитывать противопоказания к назначению каждого компонента, входящего в состав смеси.

При так называемой «симптоматической» эпилепсии, если предполагаемый эти­ологический фактор еще не утратил свою актуальность, противосудорожные средства необходимо сочетать со специфическим лечением, направленным на предполагаемую причину болезни.

У детей до 10 лет, а также у взрослых при небольшой давности заболевания лечение следует начинать с меньших дозировок и более простых прописей (смеси Іа и 16) по 1 порошку 2—4 раза в день.

При отсутствии выраженного терапевтического эффекта после трех-четырех- недельного срока лечения следует постепенно переходить к более высоким дозиров­кам и более сложным прописям (смеси №№ 2, 3 и 4 типа «б», «в» и «г»). 

Таблица

№№ смесей	Названия медикаментов и дозы
	фенобарбитал	кофеин	бромистый калий	бура	дифенин	триметин
1. а)	0,025	0,005	0.25	0,25	_	_
б)	0,025	0,005	0.25	0,25	0,025	_
в)	0,025	0,(Ю5	0,25	0.25	0,025	0,05-0,1
г)	0,025	0,005	0,25	0,25	_	0,05-0,1
2. а)	0,05	0,01	0,5	0,5	_	_
б)	0.05	0.01	0,5	0,5	0,05	_
в)	0,05	0.01	0,5	0,5	0,05	0,1-0,2
г)	0,05	0,01	0,5	0,5	_	0,1- 0,2
3. а)	0,075	0,015	0,5-0,75	0,5-0,75		_
б)	0.075	0,015	0,5-0,75	0,5-0,75	0,075	_
в)	0,075	0,015	0.5-0,75	0,5-0,75	0,075	0,15-0,3
г)	0,075	0,015	0,5-0 75	0,5-0,75	_	0,15-0,3
4. а)	0,1	0.02	0,5-1,0	0,5-1,0	_	_
б)	0,1	0,02	0,5-1,о	0.5-1,0	0,1	_
в)	0,1	0,02	0,5-1,0	0,5-1,0	0,1	0,2-0,3
г)	0,1	0,02	0,5-1,0	0,5—1,0	_	0.2-0,3

При большой давности болезни, частых полиморфных припадках, особенно если больной уже принимал в прошлом различные противосудорожные препараты, нередко целе­сообразно начинать лечение с относительно больших доз более сложных прописей (смеси №№ 2, 3 и 4 типа «б», «в», «г»), чтобы добиться быстрого улучшения. Это помогает укрепить веру больного в выздоровление и побудить его к систематическому аккуратному лечению. Следует отметить, что при известном опыте во многих случаях сразу удается подобрать адекватные дозировки.

При преобладании больших припадков, как правило, лучше назначать смеси типа «а» и «б», если в клинической картине преобладают малые припадки — смеси типа «г». Однако в отдельных случаях смеси с триметином оказывались эффектив­ными и при больших припадках, а смеси типа «а» и «б» (без триметина) — при малых.

Если у больного отмечается повышенная чувствительность к какому-либо из ком­понентов смеси, то следует соответственно уменьшить дозу последнего или исклю­чить его вовсе из состава смеси Например, при явлениях бромизма количество бро­мистого калия в смеси № 4 может быть уменьшено до 0,3—0,5 и т. д. Кроме того, иногда целесообразно назначать и «промежуточные» дозировки между отдельными ступенями повышения доз («номерами»), указанными в приведенной выше таблице.

Когда припадки прекратятся или, по крайней мере, достигнуто значительное сокращение их частоты, лечение найденной прописью следует проводить не менее 6—12 месяцев. Затем можно начинать осторожное снижение дозировок, удерживая больного на каждой очередной ступени снижения около трех месяцев. Если во вре­мя снижения вновь возникнут припадки, следует немедленно возвратиться к преды­дущей «ступени», при которой припадков не было. При отсутствии припадков в те­чение двух-трех лет можно попытаться полностью прекратить лечение, сводя по­степенно прием противосудорожных средств на нет, причем это снижение должно продолжаться около одного года.

Порошки следует приготовлять в вощеной бумаге или в капсулах и хранить в стеклянной посуде с притертой или плотно завинчивающейся пробкой в сухом про­хладном месте

Во время лечения необходимо один-два раза в месяц производить анализы мочи и крови.

При лечении по вышеуказанной методике каких-либо осложнений, кроме описан­ных в литературе побочных явлений, встречающихся и при раздельном применении входящих в состав лечебных смесей препаратов, мы не наблюдали. Симптомы инток­сикации отмечались иногда у больных, получавших в смесях относительно большие дозировки триметина и дифенина. Однако, по нашим наблюдениям, частота этих явлений отнюдь не выше, чем при применении триметина и дифенина в чистом виде.

При появлении признаков медикаментозной интоксикации (продолжительная сонливость, атаксия, сильный кожный зуд, обильные сыпи, повышение температуры, заметные сдвиги со стороны крови и др.) следует снизить дозу соответствующих медикаментов (чаще всего триметина, реже—дифенина), а иногда и совсем исклю­чить их из состава лечебных смесей. Полезно также назначать в таких случаях никотиновую кислоту и другие витамины, сернокислую магнезию, глюконат кальция, димедрол, пентоксил. Интересно, что повторное назначение триметина и дифенина после ликвидации побочных явлений в ряде случаев уже не давало токсического эффекта.

Как известно, притивопоказаниями к применению триметина и дифенина (а сле­довательно, и смесей типа «б», «в» и «г») являются заболевания печени, почек, кро­ветворных органов, декомпенсация сердечной деятельности, кахексия, поражения зрительного нерва, выраженная идиосинкразия. Следует отметить, что М. Я. Серейский считал необходимым во время лечения триметином усиливать гематологический контроль если нейтрофилов меньше 2500, а если меньше 1600 — немедленно прекра­щать дачу триметина.

Переходя к оценке терапевтической эффективности описанной выше системы комбинированного лечения эпилепсии, следует иметь в виду, что, по мнению некото­рых авторов (Шваб, Шолл и др.^[1]), даже уменьшение частоты припадков на 50% является очень хорошим результатом лечения противосудорожными средствами. Эти авторы считают, что новый противосудорожный препарат следует рекомендовать к применению, если он оказался эффективным у 25% больных; эффективность у 40— 50% больных оценивается как высокая.

Всего по описанному выше методу лечилось свыше 200 больных эпилепсией в возрасте от 6 до 60 лет. Произведен анализ ПО историй болезни. Оказалось, что у 25 больных в анамнезе была черепномозговая травма, у 34 — различные инфек­ции и интоксикации, у одного больного отмечены явления церебрального атероскле­роза. У 50 больных судорожные припадки и другие симптомы эпилептической болезни возникли без видимых причин. Улучшение в той или иной степени отмечено у 104 больных (94,5%). У 58 больных (52,7%) припадки полностью исчезли. Значительное улучшение (резкое сокращение частоты припадков, улучшение психического состоя­ния) отмечено у 31 больного (28,2%), у 15 — незначительное улучшение (13,6%), у 4—состояние не изменилось (3,7%), у 2 наблюдалось ухудшение (1,8%).

Таким образом, удавалось добиться исчезновения или резкого снижения частоты припадков свыше чем у 80% больных. Малые припадки прекращались или заметно урежались примерно у 50%. У большинства больных наряду с исчезновением или урежением припадков заметно улучшалось и психическое состояние — они станови­лись живее, активнее, подвижней. Ускорялся темп мыслительных процессов, несколь­ко улучшалась память, сообразительность, исчезали резкие колебания настроения, постепенно укреплялась вера в свои силы. Все это способствовало тому, что значи­тельная часть больных смогла возвратиться к труду и учебе.

Ободряющие результаты получены и у трех больных с так называемой (Г. Г. Соколянский и В. Н. Ключиков) «гиперкинез»-эпилепсией.

У одного больного с остаточными явлениями перенесенного в раннем детстве энцефалита со спастическим гемипарезом и атетоидным гиперкинезом правой кисти и частыми эпилептическими припадками после назначения сложных порошков судо­рожные припадки исчезли, а через несколько месяцев прекратились и атетоидные движения.

У девочки 14 лет с последствиями перенесенного в трехлетием возрасте поствак­цинального энцефаломиелита с синдромом кожевниковской эпилепсии после назна­чения комбинированных порошков исчезли большие судорожные припадки, а через 4—5 месяцев после начала лечения почти прекратились и миоклонические подерги­вания мышц руки.

У одного больного с миоклонус-эпилепсией типа Унферрихт — Лундборга замет­но уменьшились частота судорожных припадков и интенсивность миоклонических подергиваний. Походка стала более устойчивой.

Изучение катамнеза наших больных показало, что у большинства терапевтиче­ские результаты, достигнутые в больнице, при правильном и систематическом лече­нии сохранились и дальше. У ряда больных улучшение прогрессировало, и припадки прекращались уже после выписки. Рецидивы чаще всего были связаны с нерегуляр­ным лечением по вине самого больного. Иногда это было вызвано затруднениями в получении нужных медикаментов в аптеках или тем, что необоснованно прекраща­лось лечение либо изменялась его методика кем-нибудь из врачей, к которым боль­ной в дальнейшем обращался.

Известно, что У. Пенфилд, М. Я. Серейский, Е. С. Ремезова, С. П. Воробьев и многие другие настаивают, чтобы лечение эпилепсии продолжалось не менее трех-пяти лет, а иногда и больше. Идея длительной «поддерживающей» терапии получает все более широкое признание не только у психоневрологов, но и у интер­нистов и у врачей других специальностей. Лечение эпилепсии вообще является в ос­новном «поддерживающим». Эпизодический, нерегулярный прием противосудорожных средств, равно как и неадекватная их дозировка приносят нередко больше вреда,, чем пользы.

В заключение мы хотели бы подчеркнуть, что указанные выше результаты лече­ния получены у больных с преобладанием тяжелых форм эпилепсии, до этого уже пользовавшихся различными противосудорожными средствами. В свежих случаях эффективность, лечения может быть еще выше.

^[1] Epilepsia, 1960, 1, 4—5; Реф. мед. ж. IX, 1961, 3, № 629.