About the diagnosis of spinal strokes
- Authors: Ratner A.Y.1, Faizullina D.S.1, Kadyrova L.A.1
-
Affiliations:
- Department of Nervous Diseases of the Kazan State Pedagogical University named after V.I. Lenin
- Issue: Vol 45, No 6 (1964)
- Pages: 45-47
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/57157
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj57157
- ID: 57157
Cite item
Full Text
Abstract
Since ancient times, cerebral strokes have attracted the attention of neuropathologists as one of the most frequent diseases of the nervous system with a high mortality rate.
Keywords
Full Text
Мозговые инсульты с давних времен привлекают внимание невропатологов как одно из самых частых заболеваний нервной системы с высокой смертностью.
Описания спинальных инсультов исчисляются единицами, ибо «считалось, что ишемические размягчения, столь частые в головном мозгу, в спинном мозгу относятся к исключительным редкостям» (С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова). Ретроспективный анализ многих историй болезни показывает, как часто выраженные случаи спинальных инсультов ошибочно принимались за «миелит», «атипичную форму рассеянного склероза», «спинальный арахноидит» и т. д. Одной из основных причин подобного положения являлись наши неправильные представления о кровообращении спинного мозга. Считалось, что основными артериями спинного мозга являются передняя и задние спинальные, получающие кровь из позвоночной артерии. Корешковые артериальные веточки расценивались как вспомогательные и малозначащие. Обилие артериальных анастомозов, по прежним представлениям, исключало возможность ишемического некроза в спинном мозгу.
За последние годы появились совершенно новые анатомо-морфологические и клинические представления о кровообращении спинного мозга (Гарсен с сотр., 1959; Лазорт с сотр., 1958; Цюльх, 1959; С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова, 1960; Д. К. Богородинский, Р. А. Разоренова и А. Н. Кривошеина, 1962), заставляющие существенно пересмотреть этот раздел невропатологии. Еще в 1904 г. П. А. Преображенский доложил о 8 больных с параплегиями, развившимися после тромбоза передней спинальной артерии. Такие взгляды высказывал и М. С. Маргулис (1930).
Лазорт и Цюльх доказали, что корешковые артерии спинного мозга играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга, однако они развиты неодинаково: 5—8 из них особенно мощны. На уровне шеи эти артерии отходят от позвоночной артерии, в более нижних отделах — от ветвей аорты. Передняя и задние спинальные артерии являются продолжением корешковых артерий (см. рис. 1). Соответственно более крупным, основным корешковым артериям намечаются три «артериальные территории» в спинном мозгу: 1) верхняя, включающая шейный и верхнюю часть грудного отдела спинного мозга, 2) промежуточная (сегменты Д4—Д8), к которой основная корешковая артерия проходит на уровне Д7 — Д8, 3) нижняя, включающая нижне-грудные и пояснично-крестцовые сегменты. Артерия к нижней территории проникает с корешками Д10—Д12 или L1—L2 и называется артерией поясничного утолщения (Лазорт). Стыки трех зон являются наиболее опасными в смысле развития ишемического инсульта. Эта схема позволяет понять также, почему возможны ишемические инсульты на значительном расстоянии от уровня поражения.
Рис- 1. Кровоснабжение спинного мозга (По Лазорту)
В зависимости от поражения той или другой территории спинного мозга возникает тетра- или параплегия. В одних случаях параличи резко выражены и сопровождаются чувствительными и тазовыми нарушениями, в других слабость в конечностях относительно невелика, а тазовые нарушения отсутствуют. Главное, 4то ишемические инсульты развиваются внезапно,, среди полного благополучия, иногда утром после сна, хотя известно и относительно медленное развитие спинальной ишемии в течение 1—2 дней. Гарсен подчеркивал возможность довольно быстрого восстановления функции после парапареза, вызванного спинальным инсультом.
Ишемические спинальные инсульты могут возникнуть при тех или иных страданиях аорты, при сдавлении позвоночной артерии остеофитами шейных позвонков (поскольку она проходит в весьма неблагоприятных условиях тесного костного канала), при страдании самих корешковых артерий. Нельзя игнорировать тот факт, что корешковые артерии проходят в межпозвонковых отверстиях и могут пострадать при остеохондрозе с компрессией этих отверстий. Остеохондроз нередко приводит к компрессии даже позвоночной артерии (Барре, Бэрчи- Роше, Шморль и др.). Это дает право рассматривать остеохондроз как один из возможных патогенетических факторов в развитии спинальных инсультов. На этом настаивают Лазорт, Гарсен, С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова. Последние приводят наблюдение, где больная была доставлена с диагнозом «миелит», в то время как «одномоментное начало заболевания с последующим регрессом явно противоречило такому предположению». Причиной этого инсульта являлась дископатия. Следовательно, по аналогии с поражением экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы при церебральных инсультах можно говорить об экстраспинальных поражениях сосудов при ишемических спинальных инсультах.
Несомненный интерес представляют наблюдения Я. Ю. Попелянского, касающиеся спинальных инсультов. Автор описывает задне столбовой сосудистый синдром, возникающий в результате недостаточности кровообращения в корешковой артерии: ветвь ее к пучку Бурдаха (в отличие от ветви к пучку Голля) не имеет анастомозов (рис. 2). Возникают условия для размягчения в пучке Бурдаха, проявляющиеся изолированным нарушением суставно-мышечного чувства в верхней конечности. Следовательно, и здесь страдают экстраспинальные артерии. Других описаний спинальных инсультов мы в отечественной литературе не встретили.
Д. К. Богородинский, Р. А. Разоренова и А. Н. Кривошеина наблюдали 5 больных с картиной ишемии в бассейне артерии поясничного утолщения. Авторы подчеркивают, что «развитие спинальных параличей на почве сосудистой патологии может быть и постепенным». Это совпадает с нашей точкой зрения, что между спинальными инсультами и хроническими дискогенными миелопатиями, в патогенезе которых велика роль сосудистой патологии, имеется очень много общего.
Рис. 2. артериальное коровоснабжение задних столбов (по А. Ю. Попелянскому)
Несомненный интерес представляют наблюдения Я. Ю. Попелянского, касающиеся спинальных инсультов. Автор описывает задне столбовой сосудистый синдром, возникающий в результате недостаточности кровообращения в корешковой артерии: ветвь ее к пучку Бурдаха (в отличие от ветви к пучку Голля) не имеет анастомозов (рис. 2). Возникают условия для размягчения в пучке Бурдаха, проявляющиеся изолированным нарушением суставно-мышечного чувства в верхней конечности. Следовательно, и здесь страдают экстраспинальные артерии. Других описаний спинальных инсультов мы в отечественной литературе не встретили.
Под нашим наблюдением находилось несколько подобных больных. Приводим наиболее интересные из этих наблюдений.
Б., 56 лет, летом 1962 г. среди полного благополучия внезапно упала и потеряла обнаружила, что движения в верхних и нижних конечностях полностью отсутствуют. Спустя несколько дней больная госпитализирована в неврологический стационар, где поставлен диагноз «миелит». При осмотре обнаружен спастический тетрапарез, проводниковый тип гипестезии с уровня С3 — С5, при полном отсутствии поражения черепномозговых нервов. Состояние больной постепенно улучшалось, сила в конечностях восстанавливалась. Никаких признаков инфекции за все время болезни не отмечалось.
Через полгода при повторном исследовании жалобы на слабость в ногах (больше в правой) и в меньшей степени в руках. Черепномозговые нервы без особенностей. Болезненны шейные радикулярные точки справа. Гипестезия в сегментах С1 — С8 справа. Других чувствительных нарушений нет. Тетрапарез, более выраженный в ногах. Значительно повышены проприоцептивные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Мышечный тонус в конечностях повышен по пирамидному типу, особенно в ногах. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника — грубый остеохондроз с резкой деструкцией межпозвонковых дисков С4 — С5, С5 — С6 и С6 —С7. Диагноз: «Последствия ишемического спинального инсульта в бассейне ветвей позвоночной артерии». Весьма вероятно, что недостаточность кровообращения в позвоночной артерии наступила в результате шейного остеохондроза.
Ш., 45 лет, жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Заболела 19. II-62 г. За три недели до этого больная перенесла грипп с высокой температурой, однако после этого чувствовала себя хорошо. Утром 19. II, проснувшись, больная заметила, что движения в ногах полностью отсутствуют, а чувствительность ниже паха резко снижена. Никаких признаков инфекции. Через несколько дней госпитализирована в больницу, где вскоре стала отмечать улучшение, а спустя месяц ходила относительно свободно, выполняла всю работу по дому, хотя правая нога быстро уставала.
20. IX того же года, опять-таки утром, после сна, среди полного благополучия «отнялись ноги». Больная госпитализирована в нашу клинику. Обнаружен нижний спастический парапарез с проводниковым типом нарушения чувствительности книзу от L1. Лечение дало хороший эффект. Хотя слабость в ногах оставалась, больная могла самостоятельно ходить.
26. I-63 г. утром в третий раз те же явления инсульта. Через несколько дней обнаружен выраженный спастический парапарез с проводниковым типом гипестезии книзу от L1, с нарушением суставно-мышечного чувства в пальцах ног. Каких-либо функциональных наслоений не выявлено. В то время как парапарез и спастичность в ногах держались долго, чувствительные нарушения стали быстро исчезать. Кроме того, у больной обнаружены пирамидные знаки в правой руке и слабость нижней ветви правого лицевого нерва (эти симптомы появились у больной во время первого инсульта) в пределах нормальных цифр. Протромбин крови—84%. На уровне Дэ — Дю позвонков рентгенологически обнаружен грубый остеохондроз. Исследование больной после кратковременной ходьбы выявило нарастание пирамидной симптоматики. При пальпировании тыльной артерии стопы правая кажется более плотной. При пробе Стуккея появилось ощущение онемения в поясничной области, распространившееся на правое бедро, парез в правой ноге стал несколько более выраженным, а температура кожи стопы снизилась на 1,5°. Диагностирован спинальный инсульт. В процессе лечения наступило улучшение.
Наиболее вероятно, что троекратный спинальный инсульт у больной произошел в бассейне артерии поясничного утолщения. Правосторонняя пирамидная недостаточность (VII нерв, рука) может быть объяснена хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Обращает внимание хороший эффект лечения, который Гарсен считает характерным для спинальных инсультов. Генез заболевания остался невыясненным.
Лечение спинальных инсультов, как и диагностика их еще мало разработаны. Весьма вероятно, что, как и при церебральных ишемических инсультах, наряду с обычной терапией при спинальных ишемиях показано применение антикоагулянтов.
About the authors
A. Yu. Ratner
Department of Nervous Diseases of the Kazan State Pedagogical University named after V.I. Lenin
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
assistant
Russian Federation, KazanD. S. Faizullina
Department of Nervous Diseases of the Kazan State Pedagogical University named after V.I. Lenin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan
L. A. Kadyrova
Department of Nervous Diseases of the Kazan State Pedagogical University named after V.I. Lenin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan