О диагностике спинальных инсультов

Аннотация

Мозговые инсульты с давних времен привлекают внимание невропатологов как одно из самых частых заболеваний нервной системы с высокой смертностью.

Полный текст

Описания спинальных инсультов исчисляются единицами, ибо «считалось, что ишемические размягчения, столь частые в головном мозгу, в спинном мозгу отно­сятся к исключительным редкостям» (С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова). Ретро­спективный анализ многих историй болезни показывает, как часто выраженные слу­чаи спинальных инсультов ошибочно принимались за «миелит», «атипичную форму рассеянного склероза», «спинальный арахноидит» и т. д. Одной из основных причин подобного положения являлись наши неправильные представления о кровообраще­нии спинного мозга. Считалось, что основными артериями спинного мозга являются передняя и задние спинальные, получающие кровь из позвоночной артерии. Корешко­вые артериальные веточки расценивались как вспомогательные и малозначащие. Обилие артериальных анастомозов, по прежним представлениям, исключало возмож­ность ишемического некроза в спинном мозгу.

За последние годы появились совершенно новые анатомо-морфологические и клинические представления о кровообращении спинного мозга (Гарсен с сотр., 1959; Лазорт с сотр., 1958; Цюльх, 1959; С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова, 1960; Д. К. Богородинский, Р. А. Разоренова и А. Н. Кривошеина, 1962), заставляющие существенно пересмотреть этот раздел невропатологии. Еще в 1904 г. П. А. Преобра­женский доложил о 8 больных с параплегиями, развившимися после тромбоза перед­ней спинальной артерии. Такие взгляды высказывал и М. С. Маргулис (1930).

Лазорт и Цюльх доказали, что корешковые артерии спинного мозга играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга, однако они развиты неоди­наково: 5—8 из них особенно мощны. На уровне шеи эти артерии отходят от позво­ночной артерии, в более нижних отделах — от ветвей аорты. Передняя и задние спинальные артерии являются продолжением корешковых артерий (см. рис. 1). Соот­ветственно более крупным, основным корешковым артериям намечаются три «арте­риальные территории» в спинном мозгу: 1) верхняя, включающая шейный и верхнюю часть грудного отдела спинного мозга, 2) промежуточная (сегменты Д₄—Д₈), к ко­торой основная корешковая артерия проходит на уровне Д₇ — Д₈, 3) нижняя, включающая нижне-грудные и пояснично-крестцовые сегменты. Артерия к нижней территории проникает с корешками Д₁₀—Д₁₂ или L₁—L₂ и называется артерией поясничного утолщения (Лазорт). Стыки трех зон являются наиболее опасны­ми в смысле развития ишемического инсульта. Эта схема позволяет понять также, почему возможны ишемические инсульты на значительном расстоянии от уровня поражения.

Рис- 1. Кровоснабжение спинного мозга (По Лазорту)

В зависимости от поражения той или другой тер­ритории спинного мозга возникает тетра- или парапле­гия. В одних случаях параличи резко выражены и сопровождаются чувствительными и тазовыми наруше­ниями, в других слабость в конечностях относительно невелика, а тазовые нарушения отсутствуют. Главное, 4то ишемические инсульты развиваются внезапно,, среди полного благополучия, иногда утром после сна, хотя известно и относительно медленное развитие спи­нальной ишемии в течение 1—2 дней. Гарсен подчер­кивал возможность довольно быстрого восстановления функции после парапареза, вызванного спинальным инсультом.

Ишемические спинальные инсульты могут возник­нуть при тех или иных страданиях аорты, при сдавле­нии позвоночной артерии остеофитами шейных позвон­ков (поскольку она проходит в весьма неблагоприятных условиях тесного костного канала), при страдании самих корешковых артерий. Нельзя игнорировать тот факт, что корешковые артерии проходят в межпозвонковых от­верстиях и могут пострадать при остеохондрозе с ком­прессией этих отверстий. Остеохондроз нередко приводит к компрессии даже позвоночной артерии (Барре, Бэрчи- Роше, Шморль и др.). Это дает право рассматривать остеохондроз как один из возможных патогенетических факторов в развитии спинальных инсультов. На этом настаивают Лазорт, Гарсен, С. Н. Давиденков и Г. В. Шамова. Последние приводят наблюдение, где больная была доставлена с диагнозом «миелит», в то время как «одномоментное начало заболевания с последующим регрессом явно противоречило такому предположению». Причиной этого инсульта являлась дископатия. Следовательно, по аналогии с пора­жением экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы при церебраль­ных инсультах можно говорить об экстраспинальных поражениях сосудов при ишемических спинальных инсультах.

Несомненный интерес представляют наблюдения Я. Ю. Попелянского, касаю­щиеся спинальных инсультов. Автор опи­сывает задне столбовой сосудистый синд­ром, возникающий в результате недоста­точности кровообращения в корешковой ар­терии: ветвь ее к пучку Бурдаха (в отли­чие от ветви к пучку Голля) не имеет анастомозов (рис. 2). Возникают условия для размягчения в пучке Бурдаха, прояв­ляющиеся изолированным нарушением сус­тавно-мышечного чувства в верхней конеч­ности. Следовательно, и здесь страдают экстраспинальные артерии. Других описа­ний спинальных инсультов мы в отечест­венной литературе не встретили.

Д. К. Богородинский, Р. А. Разоренова и А. Н. Кривошеина наблюдали 5 боль­ных с картиной ишемии в бассейне артерии поясничного утолщения. Авторы подчер­кивают, что «развитие спинальных параличей на почве сосудистой патологии может быть и постепенным». Это совпадает с нашей точкой зрения, что между спиналь­ными инсультами и хроническими дискогенными миелопатиями, в патогенезе которых велика роль сосудистой патологии, имеется очень много общего.

Рис. 2. артериальное коровоснабжение задних столбов (по А. Ю. Попелянскому)

Несомненный интерес представляют наблюдения Я. Ю. Попелянского, касаю­щиеся спинальных инсультов. Автор опи­сывает задне столбовой сосудистый синд­ром, возникающий в результате недоста­точности кровообращения в корешковой ар­терии: ветвь ее к пучку Бурдаха (в отли­чие от ветви к пучку Голля) не имеет анастомозов (рис. 2). Возникают условия для размягчения в пучке Бурдаха, прояв­ляющиеся изолированным нарушением сус­тавно-мышечного чувства в верхней конеч­ности. Следовательно, и здесь страдают экстраспинальные артерии. Других описа­ний спинальных инсультов мы в отечест­венной литературе не встретили.

Под нашим наблюдением находилось несколько подобных больных. Приводим наиболее интересные из этих наблюдений.

Б., 56 лет, летом 1962 г. среди полного благополучия внезапно упала и потеряла обнаружила, что движения в верхних и нижних конечностях полностью отсутствуют. Спустя несколько дней больная госпитализирована в неврологический стационар, где поставлен диагноз «миелит». При осмотре обнаружен спастический тетрапарез, проводниковый тип гипестезии с уровня С₃ — С₅, при полном отсутствии поражения черепномозговых нервов. Состояние больной постепенно улучшалось, сила в конечностях восстанавливалась. Никаких признаков инфекции за все время болезни не отмечалось.

Через полгода при повторном исследовании жалобы на слабость в ногах (больше в правой) и в меньшей степени в руках. Черепномозговые нервы без особенностей. Болезненны шейные радикулярные точки справа. Гипестезия в сегментах С₁ — С₈ справа. Других чувствительных нарушений нет. Тетрапарез, более выраженный в ногах. Значительно повышены проприоцептивные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Мышечный тонус в конечностях повышен по пирамидному типу, осо­бенно в ногах. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника — грубый остео­хондроз с резкой деструкцией межпозвонковых дисков С₄ — С₅, С5 — С₆ и С₆ —С₇. Диагноз: «Последствия ишемического спинального инсульта в бассейне ветвей позво­ночной артерии». Весьма вероятно, что недостаточность кровообращения в позвоноч­ной артерии наступила в результате шейного остеохондроза.

Ш., 45 лет, жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Заболела 19. II-62 г. За три недели до этого больная перенесла грипп с высокой температурой, однако после этого чувствовала себя хорошо. Утром 19. II, проснувшись, больная заметила, что движения в ногах полностью отсутствуют, а чувствительность ниже паха резко снижена. Никаких признаков инфекции. Через несколько дней госпитализирована в больницу, где вскоре стала отмечать улучшение, а спустя месяц ходила относительно свободно, выполняла всю работу по дому, хотя правая нога быстро уставала.

20. IX того же года, опять-таки утром, после сна, среди полного благополучия «отнялись ноги». Больная госпитализирована в нашу клинику. Обнаружен нижний спастический парапарез с проводниковым типом нарушения чувствительности книзу от L₁. Лечение дало хороший эффект. Хотя слабость в ногах оставалась, больная могла самостоятельно ходить.

26. I-63 г. утром в третий раз те же явления инсульта. Через несколько дней обнаружен выраженный спастический парапарез с проводниковым типом гипестезии книзу от L₁, с нарушением суставно-мышечного чувства в пальцах ног. Каких-либо функциональных наслоений не выявлено. В то время как парапарез и спастичность в ногах держались долго, чувствительные нарушения стали быстро исчезать. Кроме того, у больной обнаружены пирамидные знаки в правой руке и слабость нижней ветви правого лицевого нерва (эти симптомы появились у больной во время первого инсульта) в пределах нормальных цифр. Протромбин крови—84%. На уровне Дэ — Дю позвонков рентгенологически обнаружен грубый остеохондроз. Исследование больной после кратковременной ходьбы выявило нарастание пирамидной симптома­тики. При пальпировании тыльной артерии стопы правая кажется более плотной. При пробе Стуккея появилось ощущение онемения в поясничной области, распро­странившееся на правое бедро, парез в правой ноге стал несколько более выражен­ным, а температура кожи стопы снизилась на 1,5°. Диагностирован спинальный инсульт. В процессе лечения наступило улучшение.

Наиболее вероятно, что троекратный спинальный инсульт у больной произошел в бассейне артерии поясничного утолщения. Правосторонняя пирамидная недоста­точность (VII нерв, рука) может быть объяснена хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Обращает внимание хороший эффект лечения, который Гарсен считает характерным для спинальных инсультов. Генез заболевания остался невыясненным.

Лечение спинальных инсультов, как и диагностика их еще мало разработаны. Весьма вероятно, что, как и при церебральных ишемических инсультах, наряду с обычной терапией при спинальных ишемиях показано применение антикоагулянтов.