Change in blood coagulation in patients with essential hypertension by bloodletting

Abstract

Bloodletting occupies a certain place among modern therapeutic measures. Most often it is produced in patients with hypertensive illness, especially when the disease is complicated by circulatory failure and frequent hypertensive crises.

Full Text

Кровопускание занимает определенное место среди современных лечебных мероприятий. Наиболее часто оно производится у больных гипертонической бо­лезнью, особенно когда заболевание осложняется недостаточностью кровообращения и частыми гипертоническими кризами.

Однако ряд авторов указывает на тяжелые последствия кровопускания. Г. Ф. Ланг возражал против кровопускания у больных с выраженными атероскле­ротическими изменениями сосудов головного мозга, т. к. при этом может возник­нуть нарушение мозгового кровообращения. По наблюдениям М. С. Маргулиса, С. А. Голубева, обильные кровопотери даже у гипертоников ведут в некоторых случаях к гемиплегиям. Нарушение мозгового кровообращения вследствие длитель­ного кровотечения описал Н. К. Боголепов.

1. A. Дымшиц, C. A. Голубев, M. Б. Поташников отмечают, что у больных c острым нарушением коронарного или мозгового кровообращения кровопускание посредством венепункции нередко вызывает ухудшение состояния или даже влечет летальный исход. Причиной этого явления Р. А. Дымшиц справедливо считает по­вышение свертываемости крови, наступающее в результате кровопускания.

Ускорение коагуляции крови у животных после острых кровопотерь описали А. И. Ермоленко, H. Н. Попова, Г. А. Ионкин, Н. С. Джавадян, Д. М. Зубаиров и др.

Повышение свертываемости крови у животных под влиянием кровопотерь дости­гает в ряде случаев такой степени, что ведет к прижизненному тромбозу кровенос­ных сосудов и полостей сердца (Г. А. Ионкин, H. Н. Попова, Д. М. Зубаиров).

Повышение свертываемости крови у кроликов при острых кровопотерях, по дан­ным Д. М. Зубаирова, сопровождается увеличением адгезивной способности тром­боцитов, появлением в крови активного тромбина и уменьшением активности антитромбмна-II. Автор полагает, что активирующим фактором в механизме повышения свертываемости крови может быть тканевый тромбопластин либо умень­шение противосвертывающих факторов.

Наблюдения, касающиеся изучения влияния кровопускания на свертывание крови у людей, немногочисленны, а результаты исследований противоречивы. M. М Абдуллаев, изучавший свертывание крови у доноров, обнаружил у них после кровопускания укорочение времени свертывания крови и времени рекальци­фикации. Почти у всех доноров наблюдалось повышение протромбина, тромбоци­тов; потребление протромбина при этом повышалась.

С. А Колесников, Е. П. Степанян при митральной комиссуротомии, осложненной массивной кровопотерей, также отметили снижение протромбина. Наряду с этим авторы выявили снижение фибриногена, замедление свертывания крови и повы­шение фибринолитической активности.

На основании своих исследований Е. П. Степанян, E. М. Смиренская устано­вили, что массивные кровопотери при хирургических операциях могут способство­вать возникновению тромбов вследствие последующего значительного повышения отдельных факторов свертывающей системы крови.

Из представленного обзора литературы видно, что большинство исследователей изучало действие кровопускания на свертывающую систему крови на животных.

Нами исследовалось действие кровопускания на функциональное состояние свертывающей системы крови у 42 больных гипертонической болезнью со II и III ст. Кровопускание (в количестве 200—500 мл) производилось из локтевой вены силиконированной иглой при АД свыше 200/100. Проводилось определение времени свертывания крови, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину протромбина двухступенчатым методом, Ас-глобулина, проконвертина, протромбино­вого индекса, тромбопластиновой активности, антитромбиновой активности и фиб­ринолитической активности эуглобулиновым методом.

У 38 больных указанные тесты определялись до кровопускания и в конце кровопускания. У 11 больных коагулограмма, исключая исследование проконвертина и Ас-глобулина, изучалась через 1 час после кровопускания. Время свертыва­ния крови, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину, протромби­новый индекс и фибринолитическая активность исследовались у этих больных также через 24 часа. Определение фибриногена весовым способом проведено в динамике у 11 больных. Результаты этих исследований обработаны статистически и представ­лены в таблице (см. стр. 30).

Время свертывания крови после кровопускания укорачивается.

Кровопускание вызывает укорочение времени рекальцификации, оно остается укороченным и через 1 час после кровопускания, а через сутки оно приближается к исходным данным.

Под влиянием кровопускания повышается потребление протромбина, что свиде­тельствует о повышении тромбопластиновой активности. Однако через 1 час тром­бопластиновая активность имеет тенденцию к снижению по сравнению с первоначаль­ным уровнем.

Укорочение времени свертывания крови, времени рекальцификации и в особен­ности повышение толерантности плазмы к гепарину свидетельствуют о значительном ускорении коагуляции крови, которое наступает у больных гипертонической болезнью под влиянием кровопускания. При этом наиболее показательным тестом, определяю­щим состояние коагуляции, является толерантность плазмы к гепарину. Время свер­тывания цельной крови и протромбиновый индекс не всегда отражают имеющиеся нарушения в свертывающей системе крови.

Что же лежит в основе ускорения процессов свертывания крови при кро­вопускании?

Наши исследования показали, что, несмотря на значительное ускорение коагу­ляции вследствие кровопускания, содержание Ас-глобулина и проконвертина не изме­няется, а содержание протромбина и фибриногена при этом даже уменьшается. Поэтому нет оснований рассматривать причину ускорения свертываемости крови при кровопускании с позиции повышения указанных факторов свертывания крови.

Влияние кровопускания на свертывающую систему крови у больных гипертонической болезнью

Тесты	Статистические показатели	До кровопускания	После кровопускания	Через 1 час	Через 24 часа
Время свертывания крови в мин	М ± м    р	6,6	5,2 0,15 <0,001	6,7о 0,34 >0,5	6,3 0,30 >0,5
Время рекальци­фикации в сек	М ± м    р	113	94 2,3 <0,001	100 4.2 <0,01	112 7,5 >0,5
Толерантность плазмы к гепари­ну в мин	М ± м    р	4,2	3,2 0,13 <0,001	3.1 0,29 <0,01	4,4 0,27 >0,5
Протромбиновый индекс в %	М ± м    р	105	ПО 1.2 <0,001	107 1,9 >0,5	109 3,3 >0,5
Содержание про­тромбина в %	М ± м    р	114	113 1,3 >0,5	106 2,5 <0,01	—
Содержание про- конвертина в %	М ± м    р	107	107 1,3 >0,5	—	—
Содержание Ас- глобулина в %	М ± м    р	108	108 2,4 >0,5	—	—
Содержание фиб­риногена в Ata %	М ± м    р	520	466 15 <0,01	445 18 <0,01	432 20 <0,01
Тромбопластиновая активность в %	М ± м    р	56	67 2,4 <0,001	52 4,7 >0,2	—
Антитромбопласти­новая активность В %	М ± м    р	137	113 4,9 <0,001	107 7,9 >0,1	—
Антитромбиновая активность в %	М ± м    р	94	81 1,7 <0,001	84 2,5 <0,01	—
Фибринолитическая активность в мин	М ± м    р	300	375 22 <0,001	316 49 >0,5	375 88 >0,1

М — средняя арифметическая величина, м — средняя ошибка, р — вероятность различия, которая рассчитывалась по отношению к исходным данным.

Повышение протромбинового индекса, по-видимому, можно объяснить снижением анти­тромбиновой активности. О влиянии гепариноподобных веществ на протромбиновый индекс указывает М. С. Мачабели.

Работами Д. М. Зубаирова, Г. Аллена, Аструпа показано, что в кровеносном русле постоянно протекают процессы латентного внутрисосудистого свертывания крсви с образованием фибрина и его отложением на эндотелии. Укорочение времени свертывания, времени рекальцификации и повышение толерантности плазмы к гепа­рину указывают, что под влиянием кровопускания интенсивность внутрисосудистого микросвертывания усиливается. В результате этого потребление отдельных факторов свертывания повышается. Не отрицая значения потери белка и фактора разведения крови при кровопускании, вышеуказанные авторы считают, что, по-видимому, основ­ная причина понижения протромбина и фибриногена связана с повышенным их потреблением. Это предположение подтверждается еще тем, что после предваритель­ного введения гепарина, который замедляет процессы свертывания крови, фибрино­ген снижается в меньшей степени или даже повышается, хотя фактор разведения и потери белка действует в одинаковой мере.

Снижение антитромбопластиновой активности у больных гипертонической бо­лезнью в связи с кровопусканием является, по-видимому, одной из причин повы­шения активности тромбопластина. Повышение тромбопластиновой активности, обусловливающее в большей мере переход протромбина в тромбин, является одним из пусковых механизмов, вызывающих ускорение коагуляции крови при кровопуска­нии. Отмеченное снижение тромбопластиновой активности через 1 час после крово­пускания, вероятно, является компенсаторной реакцией организма в ответ на зна­чительное повышение свертываемости крови.

Таким образом, и повышение тромбопластиновой активности, и снижение анти­тромбиновой активности действуют в одном направлении, т. е. вызывают повышение в крови тромбина. В свою очередь, повышение тромбина в крови ведет к усилению процессов внутрисосудистого свертывания, способствует большему превращению фибриногена в фибрин и уменьшению фибриногена в крови.

Кровопускание у больных гипертонической болезнью наряду с выраженным повы­шением свертываемости крови сопровождается угнетением фибринолитической активности. Повышенная свертываемость крови, определяемая в основном повыше­нием толерантности плазмы к гепарину, и одновременное угнетение фибринолити­ческой активности рассматриваются Б. А. Кудряшовым и К. Г. Урбанюком как проявление предтромботического состояния организма. Подобное состояние разви­вается у больных со второй и третьей стадией гипертонической болезни под влия­нием кровопускания вследствие угнетения противосвертывающих механизмов.

С целью изыскания мер, предупреждающих наступление предтромботического состояния, нами у 22 больных гипертонической болезнью изучалось действие гепари­на на свертывающую систему крови. Результаты исследований показали, что крово­пускание и гепарин оказывают на свертывающую систему крови противоположное действие: кровопускание повышает свертывание крови, гепарин ее замедляет; крово­пускание вызывает повышение тромбопластиновой активности, гепарин ее понижает; кровопускание сопровождается снижением антитромбопластиновой и антитромбино­вой активности, под влиянием гепарина и антитромбопластиновая, и антитромби­новая активность повышается, кровопускание приводит к угнетению фибринолиза, гепарин же стимулирует фибринолитическую активность.

Предварительное введение гепарина перед кровопусканием (гепарин вводился внутримышечно за 1 час до кровопускания в дозе 7500—10000 ед.) предупреждает наступление предтромботического состояния.

Таким образом, с целью предупреждения предтромботического состояния боль­ным гипертонической болезнью перед кровопусканием необходимо вводить гепарин.