To hemorrhagic diathesis after vaccination

Abstract

The problem of hemorrhagic diathesis belongs to one of the most obscure areas of internal medicine. Therefore, each case of bleeding should be carefully studied in terms of etiology and clinical presentation.

Full Text

Проблема геморагических диатезоз принадлежит к одной из наиболее неясных областей внутренней медицины. Поэтому каждый случай кровоточивости должен внимательно изучаться с точки зрения этиологии и клинической картины.

В литературе имеются единичные указания на связь геморагических диатезов с вакцинациями, что ввиду массовости производства прививок может представить определенный практический интерес. Так, Гринберг описал случай острого геморагического диатеза у девочки 6 месяцев после оспенной вакцинации.

В виду этого мы считаем возможным опубликовать наблюдавшийся нами в кли­нике случай резко выраженного геморагического диатеза, впервые выявившегося у больного после произведенной ему прививки против брюшного тифа.

Больной Т., 14 лет, 9/IV с. г. получил первую прививку против брюшного тифа. 10/IV температура повысилась до 37,3—37,4°; 11/IV на подушке мать обнаружила кровянистые выделения—кровоточили десна, слизистая носа; затем на коже в раз­личных местах появились синяки, отдельные кровоподтеки замечены были и на языке. 12/ІV началось обильное отделение кровавой мочи, продолжавшееся и в момент поступления больного в клинику 14/IV в 4 часа дня.

В анамнезе больного—воспаление легких в раннем детстве; дифтерия в 1929 г., грип—ежегодно. Кровоточивости до настоящего приступа не отмечалось: при случайных порезах кровотечение останавливалось быстро; при неоднократных предохранительных прививках в прошлом (противобрюшнотифозной, противоди­фтерийной, противоскарлатинозной) явлений кровоточивости не наблюдалось.

Питание у больного за все последние годы было хорошее. Отец 45 лет и брат 20 лет здоровы. Мать 48 лет, 11 лет тому назад была больна энцефалитом, оста­точные явления которого в настоящее время сказываются в усиленном слюноот­делении, частом головокружении, пошатывании при ходьбе. В ее анамнезе—3 искус­ственных аборта, 1 естественный на 2 месяце, 2 родов; кровопотери во всех этих случаях были нормальными. В настоящее время у матери явления климактерия, гипертиреоза, ожирения.

Больной правильного телосложения, хорошей упитанности. На коже груди, спины, верхних и нижних конечностей—петехиальная высыпь, особенно обильная на раз­гибательных поверхностях обоих предплечий, на голенях, на тыльных поверхно­стях стоп и в области обоих голеностопных суставов. Под углом правой лопатки, в месте укола, под кожей, определяется болезненный инфильтрат величиной с го­лубиное яйцо, на коже—значительный синяк. На слизистой нижнего века, на конъюнктиве левого глаза—по одной петехии, на твердом небе—большое крово­излияние величиной с 20-копеечную монету, под языком—несколько точечных кровоизлияний.

Со стороны легких и сердца отклонений не обнаруживается. Печень увеличена, выступает на 1 поперечный палец из-под реберной дуги округлым неболезнен­ным краем. Селезенка прощупывается, уплотненный край ее выступает на 1½ поперечных пальца из-под левой реберной дуги.

Температура, державшаяся на уровне 37,3° в первые два дня, уже 16/IV дошла до нормы.

Лабораторные исследования в день поступления больного в клинику и в после­дующие дни обнаружили следующее: количество белка в моче, до поступления в клинику равнявшееся 13,2% снизилась затем до 3,3%, далее до 0 99% и наконец, 17/ІV—реакция на белок оказалась отрицательной. Свежие эритроциты, вна­чале покрывавшие сплошь все поля зрения, к моменту выписки больного из кли­ники обнаруживались в числе не более 1—2 в поле зрения.

Анализы крови дали следующие результаты:

Дата	Число аритр.	Hb	Число лейкоцитов	Число тромбоц.	Время  кровотечен.	Свертываемость		РОЭ
						начало	конец	15м/м	25м/м
15/IV 29/IV	4 250 000 4 600 000	66% 73%	15600     6500	264250   400000	5     5	3    3	5    5	15    м/м	25 м/м

Лейкоцитарная формула отклонений от нормы не представляла.

Симптом Румпеля-Лееде 15 и 17 апреля резко положителен, в последующие дни, 20 и 28/ІV, несколько ослабев в своей интенсивности, он все же ясно по­ложителен.

Больной пробыл в клинике до 20/IV. Получал раствор хлористого кальция из 10,0—200,0 по 6 столовых ложек день, был на диете с обильным количеством ви­таминов (апельсины, лимоны, морковный сок и т. д). Состояние его все время было хорошим Явления геморагического диатеза быстро сгладились; петехиаль­ная высыпь на всем теле почти исчезла—при выписке значительно побледневшие петехии оставались только на внутренней поверхности предплечий и в области голеностопных суставов, кровоизлияний из слизистых не отмечалось. Селезенка едва прощупывалась. Больному предложено было продолжать прием хлористого кальция и находиться на богатой витаминами диете.

28/ІV при посещении больного на-дому можно было отметить, что кожа была чиста; селезенка не прощупывалась: верхняя граница селезеночной тупости оп­ределялась на 8 ребре. Что касается кровотечений, то 20/IV у больного слегка кровоточили десна (следы зубов на яблоке); 22—23/IV было кровотечение из носа (больной по указанию родных потерял до ¼ стакана крови).

25/V Т. начал посещать школу; 28/V он приступил к переходным экзаменам. I/VІ вновь появилось кровотечение из носа; 2/VІ начали кровоточить десна; 4—5/VI появились инфильтраты на тыльных поверхностях обеих кистей рук, на передней поверхности левой половины грудной клетки у подмышечной впадины на спине между лопатками, на тыльной поверхности левой стопы, с последующим появлением здесь же на коже синяков. Кроме того, кровоподтеки больших раз­меров появились и в других местах. 7/VI с утра больной стал жаловаться на от­сутствие аппетита и тошноту. В 9 час. вечера у больного появилась рвота без крови; в 11 час. рвота повторилась с выделением крови: в 12 час. кровь „хлы­нула изо рта фонтаном“ (всего, по указанию родных больной потерял до 6 ста­канов крови); было кровотечение и из носа. Срочно была вызвана карета ско­рой помощи, врач которой затампонировал больному нос и в тяжелом состоянии доставил Т. в больницу.

При объективном исследовании отмечалась резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. На кожных покровах всего тела—петехиальная высыпь, особенно обильная на предплечьях, на голенях у ладыжек и на тыльной повер­хности стоп. Кроме того, на тыльной поверхности левой кисти, на разгибательной поверхности левого плеча, на тыльной поверхности левой стопы отмечались бо­лезненные на ощупь уплотнения. 

Живот нормальный конфигурации, при ощупывании не болезнен, мягок. Селе­зенка на 1 поперечный палец выступает из-под левой реберной дуги. Отклоне­ний от нормы при исследовании мочи не обнаружено.

Исследование крови за время пребывания больного в клинике.

Дата	Число эри­троцитов	Количество НЬ	Число лей­коцитов	Число тромбоц.	Время кровоте­чения-	Свертывае­мость
						Нач.	Конец
8/V	3 700 000	68%	9 600	358 0С0	6'	10	12
9/VІ	3 500 000	65%	5 600	350 000
16/VI	3 790 000	62%	8 300	154 390	3'	3'	5
23/VI	3 740 000	56%	6 500	129 900	3'	1	5

Симптом Румпеля-Лееде выпал резко положительным 9/VI и 10/VI и положи­тельным 13/VІ и 19/VІ.

Кровавая рвота прекратилась у больного к вечеру 8/IV. Осмотр ринолога, уда­лившего тампон 9/VІ, обнаружил „небольшую гиперемию и расширение сосудов на передней части носовой перегородки в loc. Kisselbachii и на переднем конце нижней раковины слева, небольшую гиперемию задней стенки зева“.

Терапия проводилась та же, что и в первое пребывание больного в клинике.

Как видно из таблицы, состав крови особых изменений не претерпел, но состо­яние больного улучшилось, и он выписался в хорошем состоянии. Петехиальная высыпь и уплотнения ко дню выписки почти совершенно исчезли—бледная высыпь оставалась только в области расположения обоих голеностопных суставов, селе­зенка не прощупывалась.

8/VІ Т. уехал в деревню, где пробыл 6 недель. В весе он прибавил 8 кг. При осмотре его 19/IХ отклонений от нормы со стороны внутренних органов мы не обнаружили. По словам матери, лишь в октябре у больного появились на коже единичные кровоподтеки, быстро (2—3 дня) исчезнувшие. В дальнейшем болез­ненных явлений у Т. не отмечалось.

Клиническая картина приведенного заболевания носит ясные черты резкого и бурно развивавшегося геморагического диатеза. Во время первого приступа кро­воточивости, наряду с кровоподтеками на коже, наблюдались интенсивные крово­излияния из слизистых десен, носа, и из мочевых путей. Во время второго приступа отмечались болезненные инфильтраты с последующим появлением синяков в их области, связанные, очевидно, с более глубокими кровоизлияниями.

Одновременно появилось и значительное кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Возникают два основных вопроса: 1) с какой именно формой геморагического диатеза мы имеем в данном случае дело; 2) какова здесь связь вакцинации с геморагическим диатезом.

По своей симптоматологии указанный случай геморагического диатеза ближе всего подходит к той клинической картине, которую мы встречаем при Верльгофовой болезни в ее острой форме. У больного появился сразу резкий приступ кровоточивости, проявившийся одновременно как многочисленными кожными и подкожными кровоизлияниями, так и обильными кровотечениями из ряда слизи­стых (нос, десна, мочевой тракт, желудок). При этом во время приступов у него отмечалось временное увеличение селезенки и повышение температуры. Различ­ные авторы и в настоящее время отмечают, что при приступах Верльгофовой болезни температура не превышает нормы (Декастелло). Однако, еще у Филатова имеются указания, что при некоторых формах пурпуры наблюдается значитель­ное повышение температуры.

В наблюдавшемся нами случае нет основного гематологического признака пят­нистой болезни Верльгофа—отсутствует тромбопения, которая по Франку является типичной только в том случае, когда она достигает так называемой „крити­ческой цифры“ в ¹/₁₀ нормального количества тромбоцитов—около 30 000. Между тем в нашем случае, как видно из анализов, количество тромбоцитов ниже 129 000 не спускалось.

Разбирая другие формы геморагического диатеза, мы сможем смело исключить гемофилию, в виду отсутствия в данном случае наследственной отягощенности, наличия позднего проявления болезни, нормальной свертываемости крови, отсут­ствия суставных явлений, наличия резко выраженного симптома Румпель-Лееде и проч. (Кост). Приведенный выше сложный синдром геморагического диатеза в данном случае во многом выходит за предел клинической картины различных пурпур (характер кожных высыпаний с большими пятнами, обильные кровотече­ния из различных слизистых, несколько удлиненное время кровотечения и проч. (Кост). Против скорбута говорит то обстоятельство, что у больного кровоизлия­ния в коже не располагались вокруг волосяных мешочков; отсутствовали и меж­мышечные кровоизлияния, характерных явлений со стороны десен, несмотря на кровотёчения из них, мы констатировать не могли. Питание больного было все предыдущее время достаточно полноценным. К тому же через 1½ месяца после первого приступа кровоточивости наступил второй не менее грозный, несмотря на то, что в этот период между первыми вторым приступом кровоточивости больной получал пищу, богатую витаминами.

Таким образом, мы видим, что наш случай по клинической картине не предвставляет собой какого-либо вида геморагического диатеза в чистой, совершенно типичном форме, а дает скорее смешанную картину, что в клинике геморагических диатезов встречается не так редко.

Что же касается связи в данном случае между вакцинацией и проявившимся геморагическим диатезом, то скорее всего нужно предположитъ, что прививка явилась здесь лишь моментом, провоцировавшим бывшую в скрытом состоянии предрасположенность к кровотечениям, К тому же интересно отметить, что под правой лопаткой, в самом месте укола, произведенного больному для предохра­нения от брюшного тифа, можно было с самого начала отметить ясные геморагические явления, которые, очевидно, говорят об известной предрасположенности больного к кровотечениям, бывшей уже в момент самой прививки.

Подобные случаи представляют определенный практический интерес, но, как показывает повседневный опыт массовых прививок, они чрезвычайно редки и не могут, конечно, ни в какой мере приниматься во внимание при широком раз­витии прививочных мероприятий.