К геморагическим диатезам после вакцинации

Аннотация

Проблема геморагических диатезоз принадлежит к одной из наиболее неясных областей внутренней медицины. Поэтому каждый случай кровоточивости должен внимательно изучаться с точки зрения этиологии и клинической картины.

Полный текст

В литературе имеются единичные указания на связь геморагических диатезов с вакцинациями, что ввиду массовости производства прививок может представить определенный практический интерес. Так, Гринберг описал случай острого геморагического диатеза у девочки 6 месяцев после оспенной вакцинации.

В виду этого мы считаем возможным опубликовать наблюдавшийся нами в кли­нике случай резко выраженного геморагического диатеза, впервые выявившегося у больного после произведенной ему прививки против брюшного тифа.

Больной Т., 14 лет, 9/IV с. г. получил первую прививку против брюшного тифа. 10/IV температура повысилась до 37,3—37,4°; 11/IV на подушке мать обнаружила кровянистые выделения—кровоточили десна, слизистая носа; затем на коже в раз­личных местах появились синяки, отдельные кровоподтеки замечены были и на языке. 12/ІV началось обильное отделение кровавой мочи, продолжавшееся и в момент поступления больного в клинику 14/IV в 4 часа дня.

В анамнезе больного—воспаление легких в раннем детстве; дифтерия в 1929 г., грип—ежегодно. Кровоточивости до настоящего приступа не отмечалось: при случайных порезах кровотечение останавливалось быстро; при неоднократных предохранительных прививках в прошлом (противобрюшнотифозной, противоди­фтерийной, противоскарлатинозной) явлений кровоточивости не наблюдалось.

Питание у больного за все последние годы было хорошее. Отец 45 лет и брат 20 лет здоровы. Мать 48 лет, 11 лет тому назад была больна энцефалитом, оста­точные явления которого в настоящее время сказываются в усиленном слюноот­делении, частом головокружении, пошатывании при ходьбе. В ее анамнезе—3 искус­ственных аборта, 1 естественный на 2 месяце, 2 родов; кровопотери во всех этих случаях были нормальными. В настоящее время у матери явления климактерия, гипертиреоза, ожирения.

Больной правильного телосложения, хорошей упитанности. На коже груди, спины, верхних и нижних конечностей—петехиальная высыпь, особенно обильная на раз­гибательных поверхностях обоих предплечий, на голенях, на тыльных поверхно­стях стоп и в области обоих голеностопных суставов. Под углом правой лопатки, в месте укола, под кожей, определяется болезненный инфильтрат величиной с го­лубиное яйцо, на коже—значительный синяк. На слизистой нижнего века, на конъюнктиве левого глаза—по одной петехии, на твердом небе—большое крово­излияние величиной с 20-копеечную монету, под языком—несколько точечных кровоизлияний.

Со стороны легких и сердца отклонений не обнаруживается. Печень увеличена, выступает на 1 поперечный палец из-под реберной дуги округлым неболезнен­ным краем. Селезенка прощупывается, уплотненный край ее выступает на 1½ поперечных пальца из-под левой реберной дуги.

Температура, державшаяся на уровне 37,3° в первые два дня, уже 16/IV дошла до нормы.

Лабораторные исследования в день поступления больного в клинику и в после­дующие дни обнаружили следующее: количество белка в моче, до поступления в клинику равнявшееся 13,2% снизилась затем до 3,3%, далее до 0 99% и наконец, 17/ІV—реакция на белок оказалась отрицательной. Свежие эритроциты, вна­чале покрывавшие сплошь все поля зрения, к моменту выписки больного из кли­ники обнаруживались в числе не более 1—2 в поле зрения.

Анализы крови дали следующие результаты:

Дата	Число аритр.	Hb	Число лейкоцитов	Число тромбоц.	Время  кровотечен.	Свертываемость		РОЭ
						начало	конец	15м/м	25м/м
15/IV 29/IV	4 250 000 4 600 000	66% 73%	15600     6500	264250   400000	5     5	3    3	5    5	15    м/м	25 м/м

Лейкоцитарная формула отклонений от нормы не представляла.

Симптом Румпеля-Лееде 15 и 17 апреля резко положителен, в последующие дни, 20 и 28/ІV, несколько ослабев в своей интенсивности, он все же ясно по­ложителен.

Больной пробыл в клинике до 20/IV. Получал раствор хлористого кальция из 10,0—200,0 по 6 столовых ложек день, был на диете с обильным количеством ви­таминов (апельсины, лимоны, морковный сок и т. д). Состояние его все время было хорошим Явления геморагического диатеза быстро сгладились; петехиаль­ная высыпь на всем теле почти исчезла—при выписке значительно побледневшие петехии оставались только на внутренней поверхности предплечий и в области голеностопных суставов, кровоизлияний из слизистых не отмечалось. Селезенка едва прощупывалась. Больному предложено было продолжать прием хлористого кальция и находиться на богатой витаминами диете.

28/ІV при посещении больного на-дому можно было отметить, что кожа была чиста; селезенка не прощупывалась: верхняя граница селезеночной тупости оп­ределялась на 8 ребре. Что касается кровотечений, то 20/IV у больного слегка кровоточили десна (следы зубов на яблоке); 22—23/IV было кровотечение из носа (больной по указанию родных потерял до ¼ стакана крови).

25/V Т. начал посещать школу; 28/V он приступил к переходным экзаменам. I/VІ вновь появилось кровотечение из носа; 2/VІ начали кровоточить десна; 4—5/VI появились инфильтраты на тыльных поверхностях обеих кистей рук, на передней поверхности левой половины грудной клетки у подмышечной впадины на спине между лопатками, на тыльной поверхности левой стопы, с последующим появлением здесь же на коже синяков. Кроме того, кровоподтеки больших раз­меров появились и в других местах. 7/VI с утра больной стал жаловаться на от­сутствие аппетита и тошноту. В 9 час. вечера у больного появилась рвота без крови; в 11 час. рвота повторилась с выделением крови: в 12 час. кровь „хлы­нула изо рта фонтаном“ (всего, по указанию родных больной потерял до 6 ста­канов крови); было кровотечение и из носа. Срочно была вызвана карета ско­рой помощи, врач которой затампонировал больному нос и в тяжелом состоянии доставил Т. в больницу.

При объективном исследовании отмечалась резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. На кожных покровах всего тела—петехиальная высыпь, особенно обильная на предплечьях, на голенях у ладыжек и на тыльной повер­хности стоп. Кроме того, на тыльной поверхности левой кисти, на разгибательной поверхности левого плеча, на тыльной поверхности левой стопы отмечались бо­лезненные на ощупь уплотнения. 

Живот нормальный конфигурации, при ощупывании не болезнен, мягок. Селе­зенка на 1 поперечный палец выступает из-под левой реберной дуги. Отклоне­ний от нормы при исследовании мочи не обнаружено.

Исследование крови за время пребывания больного в клинике.

Дата	Число эри­троцитов	Количество НЬ	Число лей­коцитов	Число тромбоц.	Время кровоте­чения-	Свертывае­мость
						Нач.	Конец
8/V	3 700 000	68%	9 600	358 0С0	6'	10	12
9/VІ	3 500 000	65%	5 600	350 000
16/VI	3 790 000	62%	8 300	154 390	3'	3'	5
23/VI	3 740 000	56%	6 500	129 900	3'	1	5

Симптом Румпеля-Лееде выпал резко положительным 9/VI и 10/VI и положи­тельным 13/VІ и 19/VІ.

Кровавая рвота прекратилась у больного к вечеру 8/IV. Осмотр ринолога, уда­лившего тампон 9/VІ, обнаружил „небольшую гиперемию и расширение сосудов на передней части носовой перегородки в loc. Kisselbachii и на переднем конце нижней раковины слева, небольшую гиперемию задней стенки зева“.

Терапия проводилась та же, что и в первое пребывание больного в клинике.

Как видно из таблицы, состав крови особых изменений не претерпел, но состо­яние больного улучшилось, и он выписался в хорошем состоянии. Петехиальная высыпь и уплотнения ко дню выписки почти совершенно исчезли—бледная высыпь оставалась только в области расположения обоих голеностопных суставов, селе­зенка не прощупывалась.

8/VІ Т. уехал в деревню, где пробыл 6 недель. В весе он прибавил 8 кг. При осмотре его 19/IХ отклонений от нормы со стороны внутренних органов мы не обнаружили. По словам матери, лишь в октябре у больного появились на коже единичные кровоподтеки, быстро (2—3 дня) исчезнувшие. В дальнейшем болез­ненных явлений у Т. не отмечалось.

Клиническая картина приведенного заболевания носит ясные черты резкого и бурно развивавшегося геморагического диатеза. Во время первого приступа кро­воточивости, наряду с кровоподтеками на коже, наблюдались интенсивные крово­излияния из слизистых десен, носа, и из мочевых путей. Во время второго приступа отмечались болезненные инфильтраты с последующим появлением синяков в их области, связанные, очевидно, с более глубокими кровоизлияниями.

Одновременно появилось и значительное кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Возникают два основных вопроса: 1) с какой именно формой геморагического диатеза мы имеем в данном случае дело; 2) какова здесь связь вакцинации с геморагическим диатезом.

По своей симптоматологии указанный случай геморагического диатеза ближе всего подходит к той клинической картине, которую мы встречаем при Верльгофовой болезни в ее острой форме. У больного появился сразу резкий приступ кровоточивости, проявившийся одновременно как многочисленными кожными и подкожными кровоизлияниями, так и обильными кровотечениями из ряда слизи­стых (нос, десна, мочевой тракт, желудок). При этом во время приступов у него отмечалось временное увеличение селезенки и повышение температуры. Различ­ные авторы и в настоящее время отмечают, что при приступах Верльгофовой болезни температура не превышает нормы (Декастелло). Однако, еще у Филатова имеются указания, что при некоторых формах пурпуры наблюдается значитель­ное повышение температуры.

В наблюдавшемся нами случае нет основного гематологического признака пят­нистой болезни Верльгофа—отсутствует тромбопения, которая по Франку является типичной только в том случае, когда она достигает так называемой „крити­ческой цифры“ в ¹/₁₀ нормального количества тромбоцитов—около 30 000. Между тем в нашем случае, как видно из анализов, количество тромбоцитов ниже 129 000 не спускалось.

Разбирая другие формы геморагического диатеза, мы сможем смело исключить гемофилию, в виду отсутствия в данном случае наследственной отягощенности, наличия позднего проявления болезни, нормальной свертываемости крови, отсут­ствия суставных явлений, наличия резко выраженного симптома Румпель-Лееде и проч. (Кост). Приведенный выше сложный синдром геморагического диатеза в данном случае во многом выходит за предел клинической картины различных пурпур (характер кожных высыпаний с большими пятнами, обильные кровотече­ния из различных слизистых, несколько удлиненное время кровотечения и проч. (Кост). Против скорбута говорит то обстоятельство, что у больного кровоизлия­ния в коже не располагались вокруг волосяных мешочков; отсутствовали и меж­мышечные кровоизлияния, характерных явлений со стороны десен, несмотря на кровотёчения из них, мы констатировать не могли. Питание больного было все предыдущее время достаточно полноценным. К тому же через 1½ месяца после первого приступа кровоточивости наступил второй не менее грозный, несмотря на то, что в этот период между первыми вторым приступом кровоточивости больной получал пищу, богатую витаминами.

Таким образом, мы видим, что наш случай по клинической картине не предвставляет собой какого-либо вида геморагического диатеза в чистой, совершенно типичном форме, а дает скорее смешанную картину, что в клинике геморагических диатезов встречается не так редко.

Что же касается связи в данном случае между вакцинацией и проявившимся геморагическим диатезом, то скорее всего нужно предположитъ, что прививка явилась здесь лишь моментом, провоцировавшим бывшую в скрытом состоянии предрасположенность к кровотечениям, К тому же интересно отметить, что под правой лопаткой, в самом месте укола, произведенного больному для предохра­нения от брюшного тифа, можно было с самого начала отметить ясные геморагические явления, которые, очевидно, говорят об известной предрасположенности больного к кровотечениям, бывшей уже в момент самой прививки.

Подобные случаи представляют определенный практический интерес, но, как показывает повседневный опыт массовых прививок, они чрезвычайно редки и не могут, конечно, ни в какой мере приниматься во внимание при широком раз­витии прививочных мероприятий.