On the question of peptic ulcers of the anastomosis and jejunum

Abstract

The reasons for the occurrence of peptic ulcers after one or another surgical intervention for gastric or duodenal ulcers remain poorly understood. Indications of “ulcerative constitutions”, methods of surgical intervention, deficiencies in instrumentation, etc., as the causes of peptic ulcers, remain purely theoretical. The study of this question, obviously, should proceed along the path of collecting a lot of material and comparing individual cases. To this end, we present in this report

Full Text

Причины возникновения пептических язв вслед за тем или иным оперативным вмешательством по поводу язвы желудка или 12-перстной кишки остаются еще мало выясненными. Указания на „язвенные конституции“, методы оперативного вмешательства, на недостатки инструментария и т. д., как на причины возникновения пептических язв, остаются пока еще чисто теоретическими. Изучение этого вопроса, очевидно, должно итти по пути собирания большого материала и сопоставления отдельных случаев. С этой целью мы приводим в данном сообщении <два наблюдения послеоперационных пептических язв, которые, с нашей точки зрения, представляют интерес как в смысле клинического течения, так и оперативного лечения.

Случай I. Б-ой 0., 32-х лет. Диагноз: ulcus duodeni. Общая кисл.* жел. сока—127. Операция (Ф. Ю. Розе) 15/ІѴ 1916 г. Обнаружено: язва в начале 12-перстной кишки; кишка спаяна с поджелудочной железой; вся область duodeni в больших плотных сращениях; трудно ориентироваться. Привратник не пропускает мизинца. В виду колоссальных спаек и тяжелого состояния больного резекцию произвести не представляется возможным. Наложен передний вертикальный гас- тро-энтеро-анастомоз (г.-э.) по Р у.

Через 2 недели после операции быстро нарастающие явления перитонита. 29/1V срочная операция (Ф. Ю. Роз е). Между г.—э. и э. э. язва в 15-ти коп. «сер. монету в предперфоративном состоянии. В брюшной полости серозный выпот. Excisio язвы с последующим швом. Назначена щелочная терапия. Б-ой заметно поправился. Через 1/2 года явления рецидива пептической язвы. 18/Х 3-я операция (Ф. Ю. Роз е). На месте первой пептической язвы развилась новая язва в 20-копеечную серебряную монету ближе к г. э. Уплотнение, бывшее в области привратника, рассосалось, остались более или менее рыхлые сращения. Привратник свободно пропускает палец. Э. Э. приблизился к г.-э. Excisio язвы (рис. 1). После третьей операции б-ой ежегодно ездил в Кисловодск.

Через 6 лет рецидив пептической язвы. 22/1Х 1922 г. 4-ая операция (Ф. Ю. Розе). Колоссальные сращения в области г.-э. и э. э. Отводящая петля тонкой кишки резко расширена (рис. 2). Произведена обширная резекция в одном куске привратника и значительного отдела желудка вместе с пептической язвой анастомоза. Таким образом образовалось четыре отверстия. Отверстие желудка вшито в 12-перстную кишку по Билльроту 1. Отрезки тощей кишки, участвовавшие в гастро-энтеро-анастомозе, сшиты бок о бок. Следовательно, этим оперативным вмешательством мы восстановили нормальные соотношения желудка и тощей кишки, не считая резекции отдела желудка (рис. 3).

Первые дни после операции полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке; с 5-го дня кислотность стала восстанавливаться; через неделю стойко установилась на 90. Недавно б-ой являлся: самочувствие значительно улучшилось, остались небольшие изжоги. Кислотность все же 90.

Быстрое возникновение (через 2 недели после операции) пептической язвы можно объяснить наложением анастомоза по Ру. В настоящее время установлен взгляд, что когда имеется чрезмерная повышенная кислотность желудочного сока (в нашем случае 127)—анастомоз по Р у противопоказан (первая операция произведена нашему больному в 1916 г.).

Появление последующих пептических язв, как видно, нужно рассматривать как признак конституционального предрасположения данного б-го к язвенной болезни. Может быть, этот б-ой относится к той категории лиц, которым операция г.-э. вообще противопоказана.

Чрезвычайно важное обстоятельство мы констатируем во время 4-ой операции—расширение отводящего отрезка тонкой кишки. Это указывает, что, несмотря на большой воспалительный процесс в области -соустья и наличие пептической язвы тонкой кишки, анастомоз все же работоспособен и не суживается.

Несомненно, гастро-энтеро-анастомоз оказал терапевтическое действие на первичную круглую язву 12-перстной кишки в смысле Крон- ля й н а. Следует отметить, что наступило не только заживление первичной язвы, но и исчезли те колоссальные сращения, которые помешали во время первой операции сделать первичную резекцию. Привратник стал хорошо проходим. Резекция же желудка во время 4-ой операции—операция вынужденная, в виду глубокого изменения тканей и колоссальнейших сращений в области пептической язвы. Может быть, эта резекция .желудка дала б-ому значительное улучшение благодаря удалению большей части привратника, если рассматривать это с точки зрения Финстерера.

Случай 2. Б-ой Б., 32 лет. Оперировался в 1925 г. по поводу язвы желудка (в другом учреждении). Через полгода после операции появились жестокие боли ф подложечной области и запоры. В 1928 г. он начал прибегать к морфию. Дважды провел „Ulcuskur“. Общая кислотность желудочного сока—22. Б-ой истощен, в тяжелом состоянии. 7/Х 1928 г. операция (Ф. ІО. Роз ё). Обнаружен передний г.-э. высоко в области дна желудка. На анастомозе большая пептическая язва с твердым воспалительным инфильтратом вокруг; отводящее колено расширено. Привратник рубцово сужен на месте первой язвы; едва пропускает мизинец. В виду неблагоприятного расположения анастомоза (рис. 3) невозможно произвести резекцию желудка вместе с анастомозом, так как резекции подлежало бы 2/3 желудка.

Перерезаны приводящий и отводящий отделы тонкой кишки (участвовавшие із гастро-энтеро-анастомозе) и, после, круговым разрезом иссечена стенка желудка ^вокруг гастро-энтеро-анастомозного отверстия. Таким образом произведена эксцизия целиком пептической язвы со стенкой желудка и петлями прилегающей кишки. •Отверстие желудка на месте бывшего соустья зашито. Стенозированный привратник вместе с antrum pylorica резецированы. Культя duodeni зашита наглухо. Наложен анастомоз между отводящим расширенным отрезком тонкой кишки и желудком по способу конец в конец; приводящий отрезок кишки вшит в отводящий по •способу конец в бок на расстоянии 2—3 сайт, от нового г.-э.

Через 11/2 года б-ой чувствует себя вполне удовлетворительно (демонстрир. на заседании Хир. секции X. М. О-ва).

В данном случае трудно уяснить себе причину появления пептической язвы. Пониженная кислотность (22), казалось бы, должна говорить против возможности образования пептической язвы. Может быть, здесь сыграла определенную роль топография первого анастомоза. Положение его в дне желудка могло создать между ним и привратником мешок, где происходило накопление желудочного сока (lehre Secretion). Последний являлся постоянным раздражителем слизистой желудка и анастомоза. Это,, в конечном итоге, могло повести к образованию пептической язвы.

Наше атипическое вмешательство было обусловлено чрезвычайно? сложной ситуацией, создавшейся в процессе операции.

После резекции анастомоза и привратника получилось 5 отверстий (рис. 4). Место анастомоза на желудке зашито; культя 12-перстной кишки закрыта. Следующим этапом операции могло быть соединение- отрезков тонкой кишки п наложение соустья между тонкой кишкой и просветом желудка (G. Е. oralis totalis). Для этого надо было закрыть обе культи тонкой кишки, наложить между ними соустье и сделать г.-э. между просветом желудка и восстановленной тонкой кишкой. Но в виду тяжелого состояния б-го у нас не было уверенности, что он перенесет такого рода вмешательство. Боязнь потерять б-го диктовала нам болев' сокращенный план операции. Воспользовавшись тем, что просвет отводящего отрезка тонкой кишки соответствовал просвету желудка—мы: анастомозировали их (рис. 5).

Конечно, здесь мы имеем операцию, несколько напоминающую Ру; но наличие небольшой общей кислотности желудочного сока и предварительная резекция пилорической части желудка позволили нам произвести описанную, несколько упрощенную операцию.

Приводя эти два наблюдения, мы лишний раз хотим подчеркнуть, что при выборе оперативного вмешательства при язвах желудка и 12-перстной кишки, вопрос должен решаться в пользу резекции. Этот метод не новым статистикам дает меньший % последующих пептических язв, чемс при наложении гастро-энтеро-анастомоза той или иной модификаци.

Мы хотели бы обратить еще внимание на то обстоятельство, что, несмотря на наличие обширных пептических язв, в наших обоих случаях наблюдается очень заметное расширение отводящего отрезка тонкой кишки. На это мы имеем указания и в некоторых случаях, приводимых в работе Соколова.

Следует, наконец, отметить те чрезвычайные трудности, с которыми сталкивается хирург при операции по поводу пептической язвы. Повидимому, общего правила оперативного лечения пептической язвы установить нельзя, а в каждом отдельном случае хирург обязан поступать вполне индивидуально.

Рис.1-3

Рис.3-5