Origins, current state and prospects for the development of local anesthesia

Full Text

Давно уже мысль о создании обезболивания только в месте оперативного вмешательства владела умами хирургов. В XVI, XVII и XVIII веках для этой цели употреблялось наложение жгута на конечность и применение холода путем обкладывания льдом или снегом места операции. В 70-х годах прошлого столетия вместо льда для понижения температуры ограниченных областей тела стали применять распыление эфира, бромэтила и хлорэтила. В 1896 г. на эту тему была защищена докторская диссертация И. Ефремовским. На основе анализа 1000 случаев обезболивания холодом автор приходит к заключению, что эта анестезия может быть достаточной только для операций на коже и слизистых оболочках.

В 1859 г. Ниманом был открыт алкалоид кокаин. Он же обратил внимание на его местноанестезирующую способность. Впервые свойство кокаина вызывать анестезию слизистых при смачивании им и при впрыскивании под кожу было изучено русским ученым В. К Анрепом в 1880 г.

Впервые кокаин для обезболивания глаз был применен И. Н. Кацауровым, работавшим в Ярославле. Под этим обезболиванием он удалил металлическое инородное тело из роговицы, сделал операцию по поводу катаракты и удалил глазное яблоко при глаукоме (1884 г.).

А.И. Лукашевич в 1885 г. разработал проводниковую анестезию кокаином. Одновременно с ним проводниковую анестезию предложили Гольстед и Оберет (1885). С проводниковой анестезией оперировали П. А. Герцен, Войно-Ясенецкий и др.

В 1908 г. Биром была предложена внутривенная анестезия кокаином. В России этот метод разрабатывался проф. Н. К. Спижарным, H. Н. Петровым, а В. А. Оппель применил кокаин для артериальной анестезии.

Однако вскоре было установлено, что употребление кокаина в концентрированных растворах вызывало смертельные интоксикации.

А. В. Орлов (1887) предложил употреблять для местной анестезии раствор кокаина 1:60, Реклю (1889) 0,5% раствор, Шлейх (1891) 0,1—0,01% раствор кокаина в 0,2% растворе поваренной соли. Так создавался метод инфильтрационной анестезии. Уменьшение концентрации раствора кокаина вело к значительному уменьшению осложнений, но полностью их не предотвращало. Маннгейм (1891) описал 2G0 случаев тяжелых осложнений при местной анестезии кокаином, 16 из которых закончились смертью.

Большую роль в развитии местного обезболивания сыграл новокаин, синтезированный в 1905 г. Эйнгорном. Начали широко применять как инфильтрационную анестезию новокаином, так и проводниковую. Широкое применение проводниковая анестезия нашла лишь в стоматологической практике (анестезия верхних альвеолярных нервов, обезболивание II ветви тройничного нерва в крылонебной ямке, анестезия Ш ветви тройничного нерва и др.).

Большую популярность приобрела спинномозговая анестезия, предложенная Биром (1898). Наиболее плодотворно этот метод был разработан С. С. Юдиным и его школой. По его методике безболезненно проводились операции на желудочно-кишечном тракте, нижних конечностях и др. органах. За время с 1925 по 1955 г. в институте Склифосовского С. С. Юдин и его сотрудники произвели 31 000 операций. К сожалению, и этот метод может дать тяжелые осложнения (сильные головные боли, резкое падение АД, остановка дыхания, остановка сердца и др.).

Наибольших успехов в разработке безопасного и надежного метода местной анестезии достиг А. В. Вишневский, создавший новый, оригинальный способ местного обезболивания, пригодный для операций в различных областях. А. В. Вишневский прибегал к местному обезболиванию еще в начале своей врачебной практики (1901). В докторской диссертации об иннервации прямой кишки (1903) он выдвинул положение о необходимости развития местной анестезии. В ряде работ и особенно в вышедшей в 1932 г. монографии «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата» А. В. Вишневский сформулировал особенности своей методики местной анестезии. На основе бессмертного труда Н. И. Пирогова о строении фасций, апоневрозов и межапоневротических пространств человеческого тела А. В. Вишневский открыл простой, легко выполнимый метод подведения 0,25% раствора новокаина на рингеровском растворе к регионарным нервным структурам по типу «тугого инфильтрата», используя для этой цели межфасциальные, межапоневротические пространства, листки брыжейки и брюшинные связки. Например, для анестезии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчеотводящих путей он предложил введение 0,25% новокаинового раствора между листками брыжейки поперечной кишки (colon transversum) в количестве от 60 до 100 мл по способу тугого инфильтрирования рыхлой клетчатки между листками брыжейки и забрюшинного пространства. Этим достигается подвеление новоканнового раствора чревному нерву и полулкквому сплетению.Полная анестезия желудка двенадцатиперстной кишки желчеотводящих путей создается после добавочного введения 0.25% раствора новокаина под серозу желчного пузыря печеночно-двенадцатиперстной связки печеночно-желудочной желудочно-толстокишечной связок. Обезболивающие почки достигается введением тугого инфильтра 0.25% раствора новокаина между задним и передним листком почечной фасции. Для анастезии прямой и сигмовидной кишок вводят тугой инфильтр в пресакральное пространство и между листками брыжейки сигмовидной кишки. Обязательным условием для получения длительной анастезии на брюшных органах кладется тугая инфильтрация предбрюшинной клетчатки чем достигается анестезия рецепторного аппарата паристальной брюшины. Принцип А.В.Вишневского создания межфасциальных или межапонеротических инфальтратов 0.25% раствором новакаина выгодно отличается от чисто инфальтрационного метода Шлейха при котором захватываются только покровные ткани тела (кожа подкожная клетчатка и мышечные слои). Сильно отличается анестезия А.В.Вишневского от проводниковой анестезии тем что не нужно иглой отыскивать регионарный кера рискуя повредить крупный сосуд или нерв. Новокаиновый раствор в виде межфасциального тугого инфильтрата подходит к разветлениям нервов и их окончаний (рецепторов) и обезболивает их. Благодаря этому основному принципу местной анастезии по А.В.Вишневскому безболезненно производились тысячи резекций желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки раковых опухолей желудка и т.д операции на желчных путях кишечнике почках тазовых органах и т.п.

По данным проф.В.И.Стручкова из 304992 операций сделанных в СССР за 1951 год 72.52% были произведены под местной анестезией по методу А.В.Вишневского.

Повсеместное распространение в СССР местной анестезии по А. В. Вишневскому является лучшим доказательством ее доступности для широкого круга хирургов, эффективности и безопасности для больных. В этой же работе проф. Стпѵчкова имеется указание на то, что 85,5% всех больных с кишечной непроходимостью были оперированы поп. местной анестезией А. В. Вишневского, что способствовало значительному снижению смертности от этого тяжелого заболевания.

Диапазон хирургических вмешательств под местной анестезией по методу А. В. Вишневского поистине громаден потому, что по своей простоте этот вид анестезии может быть применен в условиях любой больницы. А. В. Вишневский это обстоятельство сформулировал в следующих словах: «Моя методика местной анестезии разработана в таком виде, что она может быть перенесена в каждый данный момент в любой глухой угол нашей обширной страны. С ней можно спасти жизнь больного и в блестящей операционной культурного центра, и на простом деревянном столе, освещенном керосиновой лампой».

К сожалению, этот метод вначале встретил ожесточенные нападки со стороны ряда выдающихся хирургов нашей страны.

Были опасения получения интоксикации новокаином ввиду введения в организм человека довольно больших количеств 0,25% раствора этого препарата, хотя в то время уже были известны опыты Веганда, вводившего безнаказанно животным под кожу большие дозы слабых растворов кокаина. К этому еще нужно добавить, что введенные в форме тугого инфильтрата тканей большие дозы слабого раствора новокаина при разрезе тканей в значительном количестве удаляются из раны уже в самом начале операции. Применяя в клинике им. А. В. Вишневского Казанского медицинского института большие дозы 0,25% новокаина на рингеровском растворе (до 2 и более литров), мы никогда не наблюдали интоксикаций.

Второе возражение заключалось в трудности производства оперативного вмешательства в обильно пропитанных раствором новокаина тканях. Некоторые хирурги говорили, что не хотят оперировать в условиях «наводнения». Мы постоянно убеждаемся в том, что тугая инфильтрация межфасциальных и межапоневротических пространств облегчает ориентировку в тканях, помогает выделению патологически измененных органов. А. В. Вишневский назвал этот метод «гидравлической препаровкой».

Дальнейшая разработка метода анестезии А. В. Вишневского, проводимая в последние годы в нашей клинике при операциях на мочеполовых органах, создает условия для безболезненного оперирования на тазовых отделах мочеточников, мочевом пузыре, предстательной железе, мочеиспускательном канале, уретре, половом члене и т. п. (И. Ф. Харитонов— 1946, Э. Н. Ситдиков— 1963). Особенно большое значение этот вид анестезии приобретает при производстве аденомэктомии.

За последнее время местная анестезия по А. В. Вишневскому по предложению ряда хирургов (А. Н. Беркутов, Г. В. Зайцев, Т. П. Макаренко, В. И. Попов, А. Ф. Попов и др.) применяется в комплексе с нейроплегическими препаратами (аминазин, дипразин, димедрол, лидол, промедол, атропин и т. д.) под термином «потенцированная местная анестезия». Особенно широкое распространение «потенцированная местная анестезия» получила при операциях по поводу тиреотоксического зоба вследствие благотворного действия снижения обменных процессов на перевозбужденную центральную нервную систему оперируемых. С течением’ времени выявились противопоказания к применению нейроплегических средств. Не следует применять их у больных с тяжелой формой сердечной недостаточности, коллапсе при массивной кровопотере, при шоке, хронической почечной недостаточности с резкой азотемией, циррозе печени, выраженном артериосклерозе и т. д. В нашей клинике «потенцированная» местная анестезия из-за указанных выше противопоказаний применяется редко. Мы ограничиваемся только тем, что за полчаса до операции подкожно вводим 1 мл 0,1% атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

Большую роль сыграла местная анестезия по методу А. В. Вишневского в военно-полевой хирургии. Впервые благодатная роль местной анестезии выявилась во время военных действий под Халхин-Голом (А. А. Вишневский). Особенно, большое применение местная анестезия нашла во время Великой Отечественной войны. Спасение большого числа раненных в грудные органы при сопутствующем плевропульмональном шоке было обусловлено широким применением ваго-симпатической новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому. Успех операций по поводу ранений в брюшную полость, мочеполовые органы, конечности можно отнести за счет повсеместного применения местной анестезии (А. А. Вишневский, С. Т. Захарян, С. И. Смеловский, Б. К- Осипов, И. Ф. Крупачев и др.).

Каковы дальнейшие перспективы местной анестезии? Несмотря на большие достижения в разработке интубационного наркоза, местная анестезия благодаря простоте своей методики, безопасности и эффективности будет занимать видное место в хирургии желудочно-кишечного тракта, в урологии, экстренной и военно-полевой хирургии. Не нужно забывать, что местная анестезия в военных условиях сыграла и будет еще играть большую роль. Громадное значение местная анестезия имеет в развитии хирургии в районных и участковых больницах. Прав был А. В. Вишневский, когда писал, что местная анестезия помогла внедрению большой хирургии в условиях районных и участковых больниц.

Никто не будет отрицать, что интубационный наркоз имеет много положительных сторон, но в то же время он требует специального и довольно сложного дооперационного обследования больных, специальной аппаратуры, опытных анестезиологов и иногда дает крайне тяжелые осложнения (ателектаз легкого, сердечно-сосудистые расстройства, внезапная смерть при тимико-лимфатическом статусе и др.).

Ясно, что для развития современной хирургии требуется наряду с усовершенствованием и внедрением интубационного наркоза дальнейшее изучение и совершенствование местной анестезии.

Для большей эффективности местного обезболивания требуется дальнейшее усовершенствование аппаратуры для инъекций анестетиков и изыскание новых, более совершенных препаратов

About the authors

I. F. Kharitonov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

professor, head Department of Faculty Surgery

References

Supplementary files