Neurohumoral mediators for rheumatic and septic heart diseases

Abstract

Neurohumoral mediators for rheumatic and septic heart diseases

Full Text

Кафедра факультетской терапии (зав. — проф. 3. И. Малкин) Казанского медицинского института

Как известно, при лечении многих инфекционно-аллергических заболеваний необходимо учитывать качественные изменения реактивности организма. Это особенно важно при ревматических и септических заболеваниях, когда больной страдает не только от токсинов возбудителя, но и от аутоантигенов, возникающих в результате денатурации токсинами собственных белков. Характер неспецифических реакций, их направленность и интенсивность, отражающие активность многих патологических механизмов, важны для общей оценки патологического процесса, терапевтической тактики и прогноза.

При изучении неслецифической реактивности при ревматизме много ценных данных получено коллективами сотрудников под руководством А. Л. Мясникова, А. И. Нестерова, М. С. Вовси, В. И. Иоффе и др. Использование новых физиологических методов открывает широкие перспективы для дальнейшей разработки этой проблемы.

Большое значение для определения неспецифической реактивности организма имеют наблюдения за холинергическими процессами [1]. Мы заинтересовались динамикой ацетилхолина и холинэстеразы при ревматических и септических эндокардитах и пороках сердца.

Среди отечественных работ следует отметить исследования Д. Е. Альперна (1963), Сперанской (1947) и др. о нейрогуморальных нарушениях при различных патологических процессах и, в частности, аллергических состояниях организма.

За рубежом холинергические процессы при ревматизме и ревматоидных артритах изучали Батт с сотр. (1942), Ривано и Монетти (1949), Хаммарстен с сотр. (1958), Червини и Чекки (1956), Ока (1956), Сантенауз с сотр. (1954).

Во всех упомянутых работах основное внимание уделяется определению активности холинэстеразы. Однако, как показали наши наблюдения, изучение лишь холинэстеразы не дает полного представления о нарушениях холинергических процессов. Мы определяли у наших больных активность холинэстеразы сыворотки крови по методу Т. В. Правдич-Неминской и параллельно — содержание ацетилхолина по Корстену в модификации X. С. Хамитова. Последняя методика, отличающаяся высокой чувствительностью, применена нами в клинике впервые. Принимая во внимание многочисленные литературные данные о нестойкости ацетилхолина, мы пользовались методикой взятия крови, предложенной 3. В. Беляевой (1953). Наши исследования показали, что если ацетилхолин определять по вышеуказанной методике, концентрации его можно уловить до 2-10—¹⁸. У здоровых концентрация ацетилхолина определяется от 2-10—¹² до 2-10—¹⁸ или не определяется совсем. Определяя активность холинэстеразы в сыворотке крови по методу Правдич-Неминской, мы наблюдали те же закономерности, что и при определении по методу Хестрина. Среднее содержание холинэстеразы у здоровых людей равняется 5,37 + 0,05.

Под нашим наблюдением было 47 больных ревматическим и септическим эндокардитом: 33 с комбинированным пороком митрального клапана, 7 — с комбинированным митральным пороком и недостаточностью аортальных клапанов; все 40 стра-

Таблица 1. Состояние ацетилхолина (АХ) и холинэстеразы (ХЭС) у больных с компенсированным пороком сердца без симптомов активного эндокардита

Больные	Диагноз	РОЭ	Лечение	АХ	ХЭС
Го-ва	Комбинированный митральный порок (Но)	10	Комплексное лечение антибиотиками и салицилатами	2-10-13	4,91
Кир-в	»	6	»	2-10 12	3,64
Стар-ва	»	3	»	2.10-15	4,18
Кал-н	»	6	»	не определяется	5,82
Саб-в	»	3	»	не определяется	4,55

дали недостаточностью кровообращения II ст., 7 — септическим и ревмосептическим эндокардитом. Больные (30 мужчин и 17 женщин) были в возрасте от 20 лет до 50 и старше.

Определение ацетилхолина и холинэстеразы проводилось у каждого больного при поступлении, в процессе лечения и перед выпиской.

У больных с компенсированным пороком сердца, с неактивным ревматическим процессом ацетилхолин не определялся или был выявлен в очень низких концентрациях, а активность холинэстеразы оставалась в пределах нормы (табл. 1). Данные статистической обработки указывают на достоверность: р < 0,001.

У больных с декомпенсацией сердца наблюдалось снижение активности холинэстеразы.

У больных с активным ревматическим эндокардитом при благоприятном течении болезни определялось значительное увеличение содержания ацетилхолина, в то же время активность холинэстеразы была умеренно понижена (табл. 2). Статистическая обработка подтверждает полученные данные:

Таблица 2. Ацетилхолин и холинэстераза у больных ревматическим пороком сердца с доброкачественным течением в процессе лечения антибиотиками и салицилатами

Больные	Диагноз	РОЭ	Лечение	АХ		ХЭС
				до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Ибр-а	Ревм. эндокардит. Комбинированный митральный порок (Но)	23	Антибиотики, гормоны	2-10-8	не опред.	3,64	3,64
Ан-в	»	23	»	2-10-6	не опред.	4,73	5,46
Пат-ва	»	30	»	2-10-8	2-10 12	4,91	5,27
Гал-ва	»	55	»	2-10-7	не опред.	5,09	5,46
Газ-в	»	29	»	2-10-7	2-10-13	4,00	5,82
Чич-ва	»	36	»	2-10-7	2-10-13	3,64	5,46
Мир-ва	»	52	»	2 -10~6	2-10-11	3,82	4,55
Ах-ров	»	33	»	2-10-7	не опред.	5,09	5,09

Параллельное повышение ацетилхолина в сочетании с достаточной активностью холинэстеразы при ревматическом эндокардите можно рассматривать как выражение компенсированной аллергии.

Д. Е. Альперн применял выражение холинергической компенсации для таких физиологических и патологических состояний, когда холинэстераза достаточно активна для разрушения образовавшегося ацетилхолина. Однако высокое содержание ацетилхолина, сохраняющееся несмотря на достаточный уровень холинэстеразы, свидетельствует о наличии выраженной аллергической реактивности. О компенсации в таком случае мы говорим на основании клинического течения болезненного процесса, который, будучи активным, тем не менее сочетается с относительным клиническим благополучием, что подтверждается нашими наблюдениями.

У больных активным ревматическим эндокардитом с повышенным содержанием ацетилхолина и без заметного понижения активности холинэстеразы течение заболевания было благоприятным. Все 20 больных, лечившиеся антибиотиками и гормонами в течение 2 месяцев, выписались в хорошем состоянии с нормальной температурой, РОЭ и нормальными показателями содержания ацетилхолина и активности холинэстеразы.

Наши наблюдения позволили выявить положительную роль ацетилхолина в процессах адаптации больного ревматизмом. Сдвиги под влиянием комплексной терапии (антибиотики, стероидные гормоны) сопровождаются нормализацией содержания ацетилхолина и активности холинэстеразы.

У больных ревматическим эндокардитом с тяжелым течением (выраженные гемодинамические расстройства в сочетании с острым ревматическим процессом) обнаружены повышенное содержание ацетилхолина и низкая активность холинэстеразы (см. табл. 3). Разница содержания ацетилхолина и холинэстеразы у больных с неактивным эндокардитом и у больных с тяжело протекающим эндокардитом статистически достоверна.

Таблица 3. Содержание ацетилхолина и активность холинэстеразы у больных с тяжелым течением ревматического эндокардита

Больные	Диагноз	Характеристика тяжести и активности процесса	АХ		хэс
			до лечения	после лечения	ДО лечения	после лечения
Ва-в	Рецидивир. рев- матич. эндокардит, комбинирован, ми- тральн. порок (Н2)	Общее сост. тяжел. Одышка, тахикардия. Темп. 38°. РОЭ—45 мм. Налич. С-реактивн. белка. Стойкая недостат. кровообращения	2-10-6	2-10-10	2,73	3,64
Гриб-на	Рецидив, ревм. эндокар., комбин. митральный порок, недостаточн. аортальных клапанов (Н2)		2-10-7	2-10~13	2,36	3,64
Ск-ов	»		2-10-6	не опред.	3,45	3,45
Ж-ов	»		2-10 6	не опред.	2,54	2,91

Как выяснилось, при тяжелом течении ревматического эндокардита нарушается соотношение ацетилхолина и холинэстеразы, что является выражением декомпенсированной аллергии и свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе с глубокими расстройствами компенсаторных механизмов. В этой группе из 9 больных умерло 4.

У больных затяжным септическим эндокардитом наблюдались резкое снижение активности холинэстеразы и отсутствие ацетилхолина (см. табл. 4).

Таблица 4. Изменения уровня ацетилхолина и активности холинэстеразы при септическом эндокардите

Больные	Диагноз	Характер тяжести и активности процесса	АХ		хэс
			до лечения	после лечения	до печения .	после печения
Гор-ва	Септич. эндокардит, недостаточн. аоргальн. клапана	Течение быстрое. Ознобы. Множ, крово- излиян. Темп. 39°. РОЭ 41.	Не опред.	Не опред.	3,64	3,27
Ах-ва	Септич. эндокардит, комбинирован. митр, порок	Медленное, затяжное течение, частые ознобы, анемия, темпер. 38°, РОЭ —55	Не опред.	Не опред.	3,94	4,00
Р-нов	Ревматич. эндокардит, комб. митр, порок, недостаточн. аор- тальн. клапана	Течение быстрое и бурн., темп. 39°, РОЭ—47	Не опред.	Не опред.	3,45	3,27
Т-ков	Септический эндокардит, митрально-аортальный порок	Медленное, затяжное течение, темп. 38°, РОЭ—44. Кровотечение из носа	Не опред.	Не опред.	2,54	2,36
Мед-ев	Ревмо-септи- ческий эндокардит, митральноаортальный порок	Медленное, затяжное течение, темп. 38°, РОЭ-55	Не опред.	Не опред.	2,22	3,64

Отсутствие ацетилхолина в крови в сочетании с низкой активностью холинэстеразы является выражением глубокого угнетения иммунобиологических процессов.

При эффективности лечения уровень ацетилхолина снижается, а активность холинэстеразы остается высокой. Эти сдвиги наступают в результате упорного и длительного лечения и гармонируют с общим клиническим улучшением и с критериями активности ревматического процесса.

На табл. 5 представлена динамика показателей ацетилхолина и холинэстеразы под влиянием лечения у больной Аф-вой. Аф-ва, 17 лет, поступила с диагнозом: рецидивирующий ревматический эндокардит, комбинированный митральный порок. Общее состояние тяжелое, что объясняется остротой ревматического процесса и нарушением кровообращения. До начала лечения 16/ХІ содержание ацетилхолина—2-10—⁸, активность холинэстеразы — 3,82. В течение 10 суток получала пенициллин каждые 4 часа по 100 000 ед. и сердечно-сосудистые средства. Состояние улучшилось. Уменьшились одышка и цианоз. Снизилась температура до 37,5°, содержание ацетилхолина в крови понизилось до 2 • 10⁹, а активность холинэстеразы повысилась до 4,55. В дальнейшем больной был назначен аспирин и кортизон по 100 мг в сутки. Спустя 2 дня состояние больной значительно улучшилось. Исчезли одышка и цианоз. Уменьшилась тахикардия. Температура стала нормальной. Через 10 дней наметилась положительная динамика содержания ацетилхолина и активности холинэстеразы. Ацетилхолин снизился до 2-10—^І8, активность холинэстеразы повысилась до 5,64. Через 2 месяца после назначения указанного лечения содержание ацетилхолина и активность холинэстеразы нормализовались.

Таблица 5

Динамика ацетилхолина и холинэстеразы в процессе лечения больной Аф-вой
Дата исследования	Проведенное лечение	Ацетилхолин	Холинэстераза
16/ХІ-57 г.	до лечения	2-10-8	3,82
21/ХІ	лечение пенициллином	2-10-9	4,55
28/XI		2-10-6	3,64
30/XI	лечение аспирином и кортизоном	2-10—14	5,64
9/I-58 г.		2-10-18	5,64
13/II		2-10-18	5,64
28/III		не опред.	5,64
8/ІѴ		2-10-14	5,82

Больная Аф-ва в хорошем состоянии, находится под нашим наблюдением уже 6 лет.

Проведенные нами исследования показывают, что у больных с доброкачественным течением ревматического эндокардита отмечается наряду с высоким содержанием ацетилхолина достаточно высокий или незначительно сниженный уровень активности холинэстеразы. У больных же с тяжелым течением эндокардита при высоком содержании ацетилхолина наблюдается резкое угнетение активности холинэстеразы.

У больных септическим и ревмосептическим эндокардитом ацетилхолин исчезает и резко снижена активность холинэстеразы.

Таким образом, наблюдения за холинергическими процессами у описанных больных могут быть с успехом использованы для-суждения об эффективности терапии.

[1] См. X. С. Хамитов и С. И. Щербатенко- Роль системы ацетилхолин — холинэстераза в патологии. Казан, мед. ж. 1963, 5. (Ред.)