Клинические особенности инфаркта миокарда в молодом возрасте

Аннотация

За последнее время в медицинской литературе все чаще появляются работы, в которых отмечается учащение инфарктов сердца у лиц молодого возраста.

Полный текст

Большинство авторов (А. Н. Беринская, П. Л. Сухинин, В. М. Дворина, Я. П. Грискин и Н. Ф. Петухов) связывают возникновение инфаркта у лиц молодого возраста с ранним атеросклерозом и преимущественным избирательным поражением венечных артерий сердца.

Однако И. В. Давыдовский, А. В. Смолянников, Л. М. Рахлин, О. И. Ясакова и другие основное звено в возникновении инфаркта видят в функциональных расстройствах венечного кровообращения. Следует отметить, что В. Дуфек подчеркивает наличие при инфаркте у молодых функциональных изменений, сочетающихся с коронарным атеросклерозом.

М. А. Гуревич у 21 из 46 молодых больных инфарктом не выявил отчетливых клинических признаков атеросклеротических изменений сосудов, что заставило автора признать важность фактора спазма.

М. Волынский и В. С. Соловьева, признавая основную роль в патогенезе развития инфаркта миокарда у лиц молодого возраста раннего атеросклероза венечных сосудов, считают возможным развитие у них инфаркта в связи с длительными спазмами неизмененных коронарных сосудов, которые они наблюдали у отдельных больных.

Большинство исследователей отмечает, что в возникновении инфаркта в молодом возрасте большое значение имеет влияние наследственности, закрытой травмы черепа, нервно-психического и физического перенапряжения, нарушений гигиены труда, злоупотребления никотином и алкоголем и в особенности сочетание этих факторов.

Под нашим наблюдением находились 72 мужчины и 8 женщин. Перенесли инфаркт миокарда в возрасте от 22 до 30 лет—16, от 31 до 35 лет — 26, от 36 до 40 лет — 38 человек.

Больные поступали в клинику в различные сроки после перенесенного инфаркта. 39 чел. поступили в течение первого года, 23 — в течение первых двух лет и лишь 18 человек — спустя 10 лет после перенесенного инфаркта миокарда.

К моменту поступления в клинику в возрасте до 30 лет было 5, до 35 — 24, до 40 — 39, до 48—12 больных.

У большинства больных задолго до возникновения инфаркта выявлено воздействие вредных и неблагоприятных факторов: контузии (у 26), нервно-психические перенапряжения (у 26), злоупотребления никотином и алкоголем (у 46), нерегулярное, нерациональное питание, злоупотребление жирной, острой, соленой пищей (у 21). Отягощенная наследственность сердечно-сосудистыми и обменными заболеваниями отмечена у 41 больного (51%). У ряда больных (11) сочетались несколько вышеуказанных неблагоприятных факторов (контузии, нервно-психическое перенапряжение, отягощенная наследственность); все эти больные перенесли повторные инфаркты миокарда, из них двое — трижды. У 49 больных (61%) были выявлены факторы, непосредственно предшествующие возникновению ангинозного приступа, в том числе у 44 — физическое и психическое перенапряжение, у пяти — перенесенные грипп, ангина.

Обращает на себя внимание тот факт, что у значительного количества больных (27 чел. — 38%) диагноз был установлен несвоевременно — через несколько дней и даже недель после развития инфаркта миокарда. Это обстоятельство отразилось на дальнейшем течении заболевания. Так, у 17 больных (21%) инфаркт осложнился аневризмой сердца, что, по-видимому, можно отнести за счет поздней госпитализации больных и нарушения ими режима в остром периоде заболевания. Этот процент выше, чем у некоторых авторов: О. И. Глазовой (9,7%), А. Н. Беринской, И. В. Калининой, Т. И. Меерзон (около 10%) и П. Л. Сухинина, В. М. Двориной (около 15%). У 39% больных инфаркт развился внезапно, у остальных ему предшествовали приступы стенокардии.

При тщательном психоневрологическом обследовании д-ром мед. наук 3. В. Косенко у большинства больных (73%) установлены различные поражения со стороны центральной нервной системы, которые выражались в эмоциональной лабильности, раздражительности, плохом сне, наличии головных болей, повышенной реактивности, вегетативно-сосудистой дистонии, у некоторых больных — астено-депрессивном синдроме.

Повышение АД в пределах 160/95— 170/105 наблюдалось лишь у 11 больных.

Рентгенологические признаки атеросклероза аорты (удлинение, усиление тени ее, расширение дуги) отмечены у 20 больных. Снижение осцилляции на нижних конечностях зарегистрировано у 18 больных. Изменения сосудов глазного дна (неравномерность калибра артерий, их сужение) у 35 больных. Гиперхолестеринемия наблюдалась у 31 больного, избыточный вес — у 24.

Основываясь на клинических и лабораторных данных, мы выделили 2 группы среди наших больных. Критериями для этого служили следующие особенности:

А) Из анамнеза:

1. внезапное развитие инфаркта или ему предшествовали приступы стенокардии;
2. наличие закрытой травмы черепа;
3. сосудистая дистония и наклонность к гипертонии;
4. тяжесть ангинозного приступа и последующие осложнения.

Б) Из данных инструментального и лабораторного обследования:

1. особенности липидного обмена;
2. рентгенологическая картина аорты;
3. состояние сосудов глазного дна;
4. данные осциллографии периферических сосудов.

Как оказалось, сочетание этих особенностей позволяет считать, что у первой группы больных (36) преимущественную роль в возникновении „ инфаркта играли функциональные расстройства венечного кровообращения, а у второй (44) такую роль играл, видимо, атеросклероз венечных артерий.

О наличии атеросклероза у больных второй группы свидетельствуют следующие данные: атеросклероз аорты у 18 (41%), артериолосклероз сосудов сетчатки — у 26 (59%), снижение осцилляции на нижних конечностях — у 13 (30%), гиперхолестеринемия— у 23 человек (52%). У 34 больных этой группы заболевание развивалось постепенно: возникновению инфаркта предшествовали приступы стенокардии, в течение нескольких месяцев и даже лет. Отмечалось более тяжелое, чем в первой группе, течение болезни: в четыре раза чаще были повторные инфаркты, вдвое чаще аневризмы сердца и избыточный вес. Хроническая коронарная недостаточность была констатирована лишь у больных этой группы. Чаще всего мы наблюдали сочетание двух или нескольких из описанных особенностей. Это и позволило нам по наличию признаков раннего атеросклероза объединить всех этих больных в одну (вторую) группу.

У больных же первой группы нам не удалось выявить отчетливых клинических признаков атеросклероза. Даже если и встречался какой-либо из вышеописанных признаков, он был единственным. Так, атеросклероз аорты наблюдался лишь у 2 (5%), артериолосклероз сетчатки — у 9 (25%), снижение осцилляции на нижних конечностях — у 5 (14%), гиперхолестеринемия — у 8 человек (22%). У 15 человек (42%) в анамнезе закрытая травма черепа. У 21 больного (59%) признаки инфаркта развились внезапно, после нервного или физического перенапряжения. У этой части больных на первый план выступала выраженная вегетативно-сосудистая лабильность.

Естественно, что отдельные признаки могли встречаться как в первой, так и во второй группе больных; однако сочетание признаков, характеризующих атеросклероз, встречалось только во второй группе, а сочетание признаков, характеризующих наличие функциональных вазомоторных нарушений, — только в первой группе.

Общим для обеих групп больных является наличие в большинстве случаев изменения со стороны центральной нервной системы.

Характерен тот факт, что у больных первой группы преобладающей патологией является травматическая церебропатия с сосудистыми (ангиоспастическими) и вегетативными нарушениями — церебральная вазопатия. У значительного большинства больных второй группы отмечен начальный атеросклероз сосудов головного мозга и астенодепрессивный синдром.

Выделение указанных двух групп больных облегчило разработку дифференцированной комплексной терапии, включающей диетотерапию, медикаментозное, физиотерапевтическое, психотерапевтическое лечение.

Больным первой группы назначалась менее строгая диета; наряду с сердечными средствами они получали преимущественно седативные и спазмолитические средства: пустырник, бромиды, валериану, новокаин, андаксин, беллоид, сернокислую магнезию; применялись водные процедуры и ионогальванизация с новокаином, кальцием, бромом.

Больным второй группы назначались преимущественно сердечные средства, антикоагулянты и специальная лечебная диета, применяемая при атеросклерозе, с включением в случаях избыточного веса «контрастных» дней (мясных, творожных, яблочных), давших особенно хорошие результаты. Больным обеих групп назначались витамины С, Bi, В12, РР.

Психотерапия проводилась дифференцированно, в соответствии с особенностями нервно-психического состояния; при этом учитывалось, что у одних больных имеет место недооценка своего состояния, а у других — чрезмерная фиксация на своем заболевании («уход в болезнь»). Эти особенности необходимо учитывать при трудоустройстве указанных больных,

В результате проведенного лечения у большинства больных заметно улучшалось общее состояние, уменьшались жалобы, нормализовались биохимические показатели, у большинства больных с гиперхолестеринемией снижался уровень холестерина в крови.

Положительная динамика ЭКГ отмечалась в обеих группах (у 38 больных — 47%).

Отдаленные наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда в молодом возрасте, показывают, что они особенно нуждаются в постоянном динамическом наблюдении (диспансеризации) и систематическом лечении после выписки из клиники.