On the surgeon's tactics during surgery for appendicitis

Abstract

The issue of appendicitis is not off the pages of the medical press. This is justified, firstly, by the significant proportion of appendectomies in relation to all operations performed in surgical departments, and, secondly, if I may say so, by the "popularity" of this operation among the population, who, incidentally, consider it "easy", not life-threatening.

Full Text

Вопрос об аппендиците не сходит со страниц медицинской печати. Это оправдывается, во-первых, значительным удельным весом аппендектомий по отношению ко всем операциям, производимым в хирургических отделениях, и, во-вторых, если можно так выразиться, „популярностью“ этой операции среди населения, кстати сказать, считающего ее „легкой“, неопасной для жизни. Установки, изложенные в статье проф. Н. В. Соколова (Выбор метода операции по поводу аппендицита, Казанский мед. журнал № 2, 1940), основанные на материале госпитальной хирургической клиники (Казань), в основном совпадают с опытом хирургического отделения Крайнего Севера (Якутск).

Наш опыт также убеждает нас в том, что разрез Мак-Бурнея-Шпренгеля является наилучшим и должен считаться методом выбора как при острых, так и при хронических аппендицитах.

За последние 2 года 10 месяцев в хирургическом отделении Якутской республиканской больницы произведено 798 аппендектомий по поводу острого и хронического аппендицита. Следует отметить, что в 1936 — 37 гг. аппендектомий составляли 45% всех операций, а в 1939 г. только 26%. Также изменилось соотношение между операциями по поводу острых и хронических аппендицитов, а именно в 1937 году аппендектомии по поводу острого аппендицита составили 16%, а в 1939 году уже 39%. Во всех случаях операций по поводу острого аппендицита был применен косой разрез Мак-Бурнея-Шпренгеля. Из 190 больных с острым аппендицитом под местной анестезией по Вишневскому оперировано 167 человек, под эфирным наркозом 9 человек и в 16 случаях к местной анестезии добавлен общий наркоз.

У огромного большинства оперированных отросток у основания перевязывался кетгутом, а культя инвагинировалась кисетным шолковым швом. Брыжейка отростка перевязывалась шолком и в большинстве случаев культя брыжейки также перитонизировалась путем связывания лигатуры культи брыжейки с лигатурой кисетного шва, или же перитонизация производилась отдельными добавочными швами. В четырех случаях кисетный шов не был наложен вследствии массивной инфильтрации слепой кишки и культя отростка без перитонизации была опущена в брюшную полость. Как правило, брюшная полость и оперированная рана зашивались наглухо, даже при деструктивных формах, при наличии гноя в брюшной полости, если процесс был ограниченным.

Тампон в брюшную полость введен в 18 случаях, наиболее тяжелых гангренозных и прободных аппендицитов, с резко выраженными явлениями перитонита, когда операция производилась после 48 часов и нередко на 5—7 день со дня приступа. Этот образ действия вполне себя оправдал, так как на 190 аппендектомий по поводу острого аппендицита было лишь 28 нагноений. Если сюда прибавить нагноения, имевшие место при ведении послеоперационной раны под тампоном, все же 75% оперированных выписаны с послеоперационным рубцом, зажившим первичным натяжением.

Послеоперационные инфильтраты и ограниченные перитониты, закончившиеся благополучно, без повторного оперативного вмешательства, наблюдались в 4 случаях. Каловых свищей образовалось 3, два из них после тяжелых гангренозных аппендицитов, оперированных при явлении перитонита на 6-е сутки. В этих случаях культя отростка была лишь перевязана, но не перитонизирована кисетом. В первом случае (больной К.,—якут) свищ через месяц закрылся самостоятельно; во втором (больной И., якут) свищ через 1% месяца закрыт по Сапожкову. Наконец, в третьем случае (больной Б., якут) свищ появился на 6-м месяце после операции и по существу не связан с техникой операции (демукозация), а обусловлен туберкулезным процессом. Больной погиб через 1% года; аутопсия показала распространенный туберкулез кишечника.

Во всех случаях при операции по поводу острого аппендицита отросток был удален. Даже в случаях перитонита и массивных инфильтратов мы стремились убрать отросток, эту „заряженную бомбу“, преодолевая технические трудности. Нам кажется, что 6,6% смертности в клинике проф. Н. В. Соколова стоят в явной зависимости от 7 больных, погибших в стадии ограниченного перитонита, у коих отросток не был удален.

Из 190 больных, оперированных в остром периоде, умер один. Этот больной срочно оперирован в первые сутки с момента заболевания 27/VII 1939 г. В начале гладкое послеоперационное течение на 8-й день осложнилось развитием межкишечного абсцесса. Больной повторно оперирован: введены тампоны, дан сток гною. Через 2 недели после второй операции появилась высокая температура, общая слабость, и к концу месяца был диагносцирован поддиафрагмальный абсцесс. Несмотря на произведенную, третью по счету, операцию — exitus.

Как правило, больные с острым аппендицитом оперированы в первые 48 часов, но в ряде случаев (26 чел.) и в более поздние сроки при нарастании явлений перитонита, а также в случаях часто повторяющихся приступов и обострений, делающих больных нетрудоспособными, Метод перитонизации культи отростка оправдал себя благоприятными исходами аппендектомии и небольшим количеством осложнений. Перитонизация, как основа абдоминальной хирургии, сохраняет все свое значение и при операциях по поводу аппендицита.

На 608 случаев хронического аппендицита, аппендектомия по Мак-Бурнею-Шпренгелю произведена 603 раза; разрез Леннандера применен дважды, в трех случаях — срединная лапаротомия. Под местной анестезией по Вишневскому оперировано 582 чел, под общим эфирным наркозом 10 чел. и к местной анестезии добавлен эфирный наркоз в 16 случаях. Перевязка культи отростка кетгутом и погружение ее шолковым кисетным швом произведены нами во всех случаях. В 18 случаях произведена ретроградная аппендектомия. Мы считаем, что этот метод достаточно эффективен и безусловно более легок в ряде случаев ретроцекально расположенного отростка В 3 случаях произведена демукозация по Понсе-Сапожкову с последующим тампоном. На 608 операций в холодной стадии мы потеряли 3-х больных. Летальный исход в этих случаях не может быть поставлен в связь с техникой производства операции.

Наш опыт 798 аппендектомий дает некоторое обоснование утверждать:

1. Разрез Мак-Бурнея-Шпренгеля должен считаться методом выбора при аппендектомии.
2. Перитонизация культи червеобразного отростка совершенно обязательна для огромного большинства случаев операции по поводу аппендицита.
3. Не следует пренебрегать ретроградной аппендектомией и демукозацией отростка в соответствующих случаях.
4. Оперирующий должен стремиться убрать „очаг опасности“, воспаленный червеобразный отросток.
5. От операции в стадии инфильтрата при затихании процесса необходимо безусловно воздерживаться.