On the question of appendicitis on the left with situs viscerum inversus

Abstract

To left-sided appendicitis can be attributed only to those cases when the cecum together with the appendix or the appendix itself, due to its excessive length, is located in the abdomen on the left.

Full Text

К левостороннему аппендициту могут быть отнесены только те случаи, когда слепая кишка вместе с червеобразным отростком или сам отросток, вследствие чрезмерной его длины, располагаются в животе слева. Все случаи тазового аппендицита с образованием гнойников слева при нормально расположенном отростке, описанные многими авторами, как аппендицит слева, не могут быть причислены к группе левосторонних аппендицитов.

Расположение слепой кишки и червеобразного отростка слева может быть обусловлено как врожденной причиной (situs viscerum inversus (s. v. i.), mesenterium commune (m. с.) (чрезмерно длинный отросток), так и приобретенной (смещение слепой кишки и отростка вследствие воспалительного процесса). Из 73 случаев аппендицита слева, собранных Полем в 1935 г. по данным мировой литературы, 46 обусловливаются s. v. i, 25—левосторонним положением отростка при нормально расположенной слепой кишке и 2—т. с.

Диагностика левостороннего аппендицита чрезвычайно трудна. Из 73 случаев аппендицита слева (по данным Поля) диагноз до операции был поставлен только в 7 случаях ("Каренский — 3 случая, Поль—1 случай, Миттельбух—1 случай, Фрелих — 1 случ., Белей—1 случ).

Главными причинами нераспознаваниялевостороннего аппендицита служат: во-первых, редкость самой аномалии—расположение слепой кишки или отростка слева, во-вторых, атипичная локализация болей при левостороннем аппендиците. Локализация боли справа отмечена более чем в половине описанных случаев левостороннего аппендицита.

Причину иррадиации болей в противоположную сторону при аппендиците некоторые авторы объясняют распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим сосудам в железы подвздошной области противоположной стороны или раздражением токсинами п. sympatici. Локальная боль на стороне, противоположной расположению слепой кишки, может быть вызвана червеобразным отростком, направленным своим воспаленным концом и заходящим за позвоночник в противоположную сторону.

Ниже я привожу описание случая левостороннего аппендицита из 'нашей практики, где, вследствие чрезмерной подвижности слепой кишки и направленного вправо конца воспаленного отростка, боли .локализовались в правой подвздошной области.

P-о М. Ф., 22 лет, поступила в хирургическое отделение б-цы им. Ленина 11/1 36 г. .для оперативного лечения по поводу хронического аппендицита.

Больная происходит из здоровой семьи, родилась в срок и росла здоровым ребенком. Менструирует с 14-летнего возраста. Ненормальностей в появлении месячных не наблюдалось. Замуж вышла 18 лет, имеет двух здоровых детей; последнему ребенку 1¹/₂ года. До настоящего заболевания ничем не страдала.

Летом 1938 года больная впервые заболела приступом сильных болей в правой подвздошной области. Боли продолжались около недели. Рвоты не было. Температура, по словам больной, доходила до 38,5°. Три дня тому назад вновь появилась боль справа в животе с иррадиацией в подложечную область, но меньшей интенсивности, чем при первом приступе и без температуры. Больная обратилась к гинекологу, который, не обнаружив никаких отклонений от нормы со стороны половых органов, направил ее в б-цу с диагнозом хронического аппендицита.

Больная среднего роста, правильного телосложения и умеренного питания. Температура — норма. Пульс—70 в 1 минуту. Тоны сердца приглушенные. Дыхание чистое. Живот мягкий, стенка живота дряблая. Правая подвздошная область вся чувствительна. При надавливании наибольшая болезненность определяется в точке Ланца. Слева живот слегка чувствителен только при глубокой пальпации. Состав мочи нормальный. Кровь: РОЭ 1— 9, Гем.—70%, Эрит.—4600000. Лейкоц.—9400, б,- 1, э.—4, п,—2, с.—68, л.—23, м,—2%.

Предположительный диагноз: аппендицит в стадии интервала.

13/1 операция под местной анестезией. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Coecum справа найти не удается. При поворачивании 5-ной на левый бок на месте обычного расположения слепой кишки прощупывается фиксированная кишка, имеющая направление в малый таз, что навело на мысль о s.v.i. Под общим эфирным наркозом удлинен разрез брюшной стенки и произведена ревизия брюшной полости. Придатки матки не изменены. Селезенка находится под правым куполом диафрагмы. Печень—слева (зеркальное положение органов). Сигма расположена справа, совершенно^ неподвижна, не имеет брыжейки и фиксирована на всем своем протяжении к задне-<эоковой стенке живота. Слепая кишка лежит слева на месте. S.-Romanum слегка гиперемирована, подвешена на брыжейке, достигающей местами ширины 10—12 см, что обеспечивает кишке хорошую подвижность; без всякого труда слепая кишка выводится наружу через правосторонний Мак-Бурнеевский разрез. Отходящий от слепой кишки червеобразный отросток длиною в 10 см. утолщен, сильно гиперемирован и колбовидно вздут в своем конце, направленном вправо. У своего основания отросток рыхло спаян со слепой кишкой. После произведенной аппендэктомии с инвагинацией культи отростка посредством кисетного шва брюшная полость закрыта наглухо. В отростке обнаружены каловые камни. Гладкий послеоперационный период. Рана зажила первичным натяжением. Рентгеноскопия подтвердила s, V. i. totalis. 22/1 больная выписана из больницы. В течение года больная находилась под нашим наблюдением. Приступы болей в животе больше не повторялись.

В приведенном нами случае, как и в случаях у других авторов,, не возникала мысль о левостороннем аппендиците отчасти из-за выраженных симптомов воспаления червеобразного отростка справа (болн), но, главным образом, из-за нераспознавания situs viscerum inversus.