К вопросу об аппендиците слева при situs viscerum inversus

Аннотация

К левостороннему аппендициту могут быть отнесены только те случаи, когда слепая кишка вместе с червеобразным отростком или сам отросток, вследствие чрезмерной его длины, располагаются в животе слева.

Полный текст

К левостороннему аппендициту могут быть отнесены только те случаи, когда слепая кишка вместе с червеобразным отростком или сам отросток, вследствие чрезмерной его длины, располагаются в животе слева. Все случаи тазового аппендицита с образованием гнойников слева при нормально расположенном отростке, описанные многими авторами, как аппендицит слева, не могут быть причислены к группе левосторонних аппендицитов.

Расположение слепой кишки и червеобразного отростка слева может быть обусловлено как врожденной причиной (situs viscerum inversus (s. v. i.), mesenterium commune (m. с.) (чрезмерно длинный отросток), так и приобретенной (смещение слепой кишки и отростка вследствие воспалительного процесса). Из 73 случаев аппендицита слева, собранных Полем в 1935 г. по данным мировой литературы, 46 обусловливаются s. v. i, 25—левосторонним положением отростка при нормально расположенной слепой кишке и 2—т. с.

Диагностика левостороннего аппендицита чрезвычайно трудна. Из 73 случаев аппендицита слева (по данным Поля) диагноз до операции был поставлен только в 7 случаях ("Каренский — 3 случая, Поль—1 случай, Миттельбух—1 случай, Фрелих — 1 случ., Белей—1 случ).

Главными причинами нераспознаваниялевостороннего аппендицита служат: во-первых, редкость самой аномалии—расположение слепой кишки или отростка слева, во-вторых, атипичная локализация болей при левостороннем аппендиците. Локализация боли справа отмечена более чем в половине описанных случаев левостороннего аппендицита.

Причину иррадиации болей в противоположную сторону при аппендиците некоторые авторы объясняют распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим сосудам в железы подвздошной области противоположной стороны или раздражением токсинами п. sympatici. Локальная боль на стороне, противоположной расположению слепой кишки, может быть вызвана червеобразным отростком, направленным своим воспаленным концом и заходящим за позвоночник в противоположную сторону.

Ниже я привожу описание случая левостороннего аппендицита из 'нашей практики, где, вследствие чрезмерной подвижности слепой кишки и направленного вправо конца воспаленного отростка, боли .локализовались в правой подвздошной области.

P-о М. Ф., 22 лет, поступила в хирургическое отделение б-цы им. Ленина 11/1 36 г. .для оперативного лечения по поводу хронического аппендицита.

Больная происходит из здоровой семьи, родилась в срок и росла здоровым ребенком. Менструирует с 14-летнего возраста. Ненормальностей в появлении месячных не наблюдалось. Замуж вышла 18 лет, имеет двух здоровых детей; последнему ребенку 1¹/₂ года. До настоящего заболевания ничем не страдала.

Летом 1938 года больная впервые заболела приступом сильных болей в правой подвздошной области. Боли продолжались около недели. Рвоты не было. Температура, по словам больной, доходила до 38,5°. Три дня тому назад вновь появилась боль справа в животе с иррадиацией в подложечную область, но меньшей интенсивности, чем при первом приступе и без температуры. Больная обратилась к гинекологу, который, не обнаружив никаких отклонений от нормы со стороны половых органов, направил ее в б-цу с диагнозом хронического аппендицита.

Больная среднего роста, правильного телосложения и умеренного питания. Температура — норма. Пульс—70 в 1 минуту. Тоны сердца приглушенные. Дыхание чистое. Живот мягкий, стенка живота дряблая. Правая подвздошная область вся чувствительна. При надавливании наибольшая болезненность определяется в точке Ланца. Слева живот слегка чувствителен только при глубокой пальпации. Состав мочи нормальный. Кровь: РОЭ 1— 9, Гем.—70%, Эрит.—4600000. Лейкоц.—9400, б,- 1, э.—4, п,—2, с.—68, л.—23, м,—2%.

Предположительный диагноз: аппендицит в стадии интервала.

13/1 операция под местной анестезией. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Coecum справа найти не удается. При поворачивании 5-ной на левый бок на месте обычного расположения слепой кишки прощупывается фиксированная кишка, имеющая направление в малый таз, что навело на мысль о s.v.i. Под общим эфирным наркозом удлинен разрез брюшной стенки и произведена ревизия брюшной полости. Придатки матки не изменены. Селезенка находится под правым куполом диафрагмы. Печень—слева (зеркальное положение органов). Сигма расположена справа, совершенно^ неподвижна, не имеет брыжейки и фиксирована на всем своем протяжении к задне-<эоковой стенке живота. Слепая кишка лежит слева на месте. S.-Romanum слегка гиперемирована, подвешена на брыжейке, достигающей местами ширины 10—12 см, что обеспечивает кишке хорошую подвижность; без всякого труда слепая кишка выводится наружу через правосторонний Мак-Бурнеевский разрез. Отходящий от слепой кишки червеобразный отросток длиною в 10 см. утолщен, сильно гиперемирован и колбовидно вздут в своем конце, направленном вправо. У своего основания отросток рыхло спаян со слепой кишкой. После произведенной аппендэктомии с инвагинацией культи отростка посредством кисетного шва брюшная полость закрыта наглухо. В отростке обнаружены каловые камни. Гладкий послеоперационный период. Рана зажила первичным натяжением. Рентгеноскопия подтвердила s, V. i. totalis. 22/1 больная выписана из больницы. В течение года больная находилась под нашим наблюдением. Приступы болей в животе больше не повторялись.

В приведенном нами случае, как и в случаях у других авторов,, не возникала мысль о левостороннем аппендиците отчасти из-за выраженных симптомов воспаления червеобразного отростка справа (болн), но, главным образом, из-за нераспознавания situs viscerum inversus.