SUBSTITUTION OF A LARGE TIBLE DEFECT BONES WITH A FRESH OPEN FRACTURE

Abstract

Treatment of defects along the long bones is one of the urgent tasks in surgery of the musculoskeletal system. As you know, the replacement of such defects of the tibia is often carried out with an autograft long time after stopping the infection and closing the fistula.

Full Text

Лечение дефектов на протяжении длинных трубчатых костей является одной из актуальных задач в хирургии опорно-двигательного аппарата. Как известно, заме­щение таких дефектов большеберцовой кости часто осуществляется аутотрансплан­татом спустя длительное время после купирования инфекции и закрытия свищей.

Идея пересадки кости на питающей ножке принадлежит Н. И. Пирогову, кото­рый в 1852 г. впервые произвел костно-пластическую ампутацию голени. В после­дующем, основываясь на этой идее, Гритти, Бир, В. Д. Владимиров, И. Ф. Сабанеев. А. А. Абражанов, С. Н. Делицин и др. предложили ряд оригинальных операций, при которых аутотрансплантат сохранял жизнеспособность благодаря питающей ножке. В 1884 г. Ган при дефекте большеберцовой кости произвел остеотомию малоберцовой кости и дистальный ее конец без нарушения связи с мышцами переместил кнутри для замещения дефекта внедрением в костномозговой канал центрального отломка боль­шеберцовой кости. После образования костной мозоли нагрузка целиком переносится на малоберцовую кость. Несмотря на положительный эффект от такой транспланта­ции, в дальнейшем нередко возникают растяжение связок тибиофибулярного соеди­нения, опускание наружной лодыжки и варусное положение стопы. Поэтому Гентинг­тон, Кодивилла и др. предложили замещать дефект в два этапа. В этих случаях, после образования костной мозоли в результате первой операции, вторым этапом производилась остеотомия малоберцовой кости на уровне нижнего края дефекта, и ее центральный сегмент вводился в периферический отломок большеберцовой кости. При больших дефектах 'большеберцовой кости В. В. Амосова, Ф. Р. Богданов, В. Д. Чаклин и др., после двойной остеотомии малоберцовой кости на уровне де­фекта, одномоментно перемещали образованный на питающей ножке трансплантат кнутри и внедряли его концы в оба фрагмента большеберцовой кости.

Под нашим наблюдением находился Д., которому замещение дефекта больше­берцовой кости произведено в порядке хирургической обработки раны при свежем открытом множественном переломе. При этом замещение дефекта осуществлено с использованием трансплантата малоберцовой кости на питающей ножке. Подобного вмешательства при открытых переломах в доступной литературе мы не нашли.

Д., 18 лет, поступил тотчас после травмы, нанесенной упавшей стрелой подъем­ного крана. Доставлен в тяжелом шоковом состоянии с установленным на травма­тологическом пункте диагнозом: открытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени, закрытый перелом правого бедра в нижней трети со смещением от­ломков, подозрение на разрыв желудка.

На рентгенограмме от 9/ІХ 1958 г. определяется крупнооскольчатый, сегментар­ного типа перелом верхней и средней трети большеберцовой кости. На этом же уровне соответственно краям нижнего и верхнего отломков большеберцовой кости определяется двойной перелом малоберцовой кости. При этом длина среднего, про­межуточного отломка несколько больше заполненного костными отломками дефекта большеберцовой кости (рис. 1 — а).

На передней поверхности правой голени, начиная от бугристости большеберцо­вой кости и вниз до границы средней и нижней трети скальпированного характера рана с кожным лоскутом, длиной около 23—25 см. В ране видны центральный и периферический отломки большеберцовой кости, а в промежутке между ними на протяжении 11-12 см - бессистемно расположенные костные от­ломки. Рана загрязнена, отломки местами покрыты мазутом.

Рис.1 Рентгенограммы голени. Объяснения в тексте.

После выведения больного из шока, через 7 часов после травмы, под ингаля­ционным наркозом произведены пробная лапаротомия и хирургическая обработка раны правой голени с перемещением малоберцовой кости. Края раны частично иссе­чены. Удалены размозженные мышечные ткани длинного разгибателя пальцев и пе­редней большеберцовой мышцы. При обследовании костных отломков оказалось, что последние сильно загрязнены и не связаны с надкостницей. При удалении их обра­зовался дефект большеберцовой кости длиной до И—12 см. Учитывая, что в даль­нейшем возникнет необходимость замещения этого дефекта, во время операции при­нято решение использовать видимую в ране малоберцовую кость. Это было тем более целесообразно, что уровень переломов малоберцовой кости соответствовал уровню дефекта большеберцовой. Окруженный сохранившимися мышцами промежу­точный отломок малоберцовой кости вместе с ними был перемещен медиально и после освежения концов плотно внедрен в костномозговые каналы центрального и периферического отломков большеберцовой кости (рис. 1 — б). Рана зашита редкими кетгутовыми швами с введением для дренажа двух резиновых полосок. На некото­рых участках кожи для оттока раневого секрета и уменьшения натяжения в шах­матном порядке сделаны насечки. Конечность фиксирована циркулярной гипсовой повязкой с окном на месте раны.

При одновременной лапаротомии на переднюю стенку желудка- наложены швы в связи с обнаруженным разрывом. Ухудшение общего состояния больного не позво­лило соответствующим образом произвести обработку перелома правого бедра.

В последующем рана на голени заживала вторичным натяжением в течение 50 дней. Увеличение отека заставило разрезать гипсовую повязку по длине, что вызва­ло некоторое угловое смещение трансплантата.

Через 70 дней после перелома больному произведен интрамедуллярный металли­ческий остеосинтез по поводу неправильно сросшегося перелома правого бедра. Спустя 10 дней после операции начал ходить на костылях и выписался для амбу­латорного лечения. Через 7 мес.'после перелома в гипсовой повязке нагружает конечность. Фиксация голени гипсовой повязкой осуществлялась в течение 11 мес., после чего больной 6 месяцев носил съемный тутор.

Для осмотра прибыл через 2,5 года после травмы. Ось правой нижней конечно­сти правильная; деформация незначительная; укорочение голени — 2,5 см. Ходит без тутора, полностью нагружая ногу и пользуясь палочкой. На рентгенограмме от 3/11 1961 г. определяется гипертрофия прочно сросшегося трансплантата малоберцо­вой кости с центральным и периферическим отломками большеберцовой кости, с неко­торым угловым расположением в области бывшего дефекта. Между периферическим концом трансплантата и дистальным фрагментом малоберцовой кости образовался мощный костный мостик (рис. 1 —в).

Приведенная история болезни показывает, что даже в условиях открытого пере­лома и инфицированной раны малоберцовая кость сохраняет жизнеспособность благодаря питающей Ножке. Описанная методика может быть применена у некоторых больных при первичной хирургической обработке.