ЗАМЕЩЕНИЕ БОЛЬШОГО ДЕФЕКТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ СВЕЖЕМ ОТКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ

Аннотация

Лечение дефектов на протяжении длинных трубчатых костей является одной из актуальных задач в хирургии опорно-двигательного аппарата. Как известно, заме­щение таких дефектов большеберцовой кости часто осуществляется аутотрансплан­татом спустя длительное время после купирования инфекции и закрытия свищей.

Полный текст

Идея пересадки кости на питающей ножке принадлежит Н. И. Пирогову, кото­рый в 1852 г. впервые произвел костно-пластическую ампутацию голени. В после­дующем, основываясь на этой идее, Гритти, Бир, В. Д. Владимиров, И. Ф. Сабанеев. А. А. Абражанов, С. Н. Делицин и др. предложили ряд оригинальных операций, при которых аутотрансплантат сохранял жизнеспособность благодаря питающей ножке. В 1884 г. Ган при дефекте большеберцовой кости произвел остеотомию малоберцовой кости и дистальный ее конец без нарушения связи с мышцами переместил кнутри для замещения дефекта внедрением в костномозговой канал центрального отломка боль­шеберцовой кости. После образования костной мозоли нагрузка целиком переносится на малоберцовую кость. Несмотря на положительный эффект от такой транспланта­ции, в дальнейшем нередко возникают растяжение связок тибиофибулярного соеди­нения, опускание наружной лодыжки и варусное положение стопы. Поэтому Гентинг­тон, Кодивилла и др. предложили замещать дефект в два этапа. В этих случаях, после образования костной мозоли в результате первой операции, вторым этапом производилась остеотомия малоберцовой кости на уровне нижнего края дефекта, и ее центральный сегмент вводился в периферический отломок большеберцовой кости. При больших дефектах 'большеберцовой кости В. В. Амосова, Ф. Р. Богданов, В. Д. Чаклин и др., после двойной остеотомии малоберцовой кости на уровне де­фекта, одномоментно перемещали образованный на питающей ножке трансплантат кнутри и внедряли его концы в оба фрагмента большеберцовой кости.

Под нашим наблюдением находился Д., которому замещение дефекта больше­берцовой кости произведено в порядке хирургической обработки раны при свежем открытом множественном переломе. При этом замещение дефекта осуществлено с использованием трансплантата малоберцовой кости на питающей ножке. Подобного вмешательства при открытых переломах в доступной литературе мы не нашли.

Д., 18 лет, поступил тотчас после травмы, нанесенной упавшей стрелой подъем­ного крана. Доставлен в тяжелом шоковом состоянии с установленным на травма­тологическом пункте диагнозом: открытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени, закрытый перелом правого бедра в нижней трети со смещением от­ломков, подозрение на разрыв желудка.

На рентгенограмме от 9/ІХ 1958 г. определяется крупнооскольчатый, сегментар­ного типа перелом верхней и средней трети большеберцовой кости. На этом же уровне соответственно краям нижнего и верхнего отломков большеберцовой кости определяется двойной перелом малоберцовой кости. При этом длина среднего, про­межуточного отломка несколько больше заполненного костными отломками дефекта большеберцовой кости (рис. 1 — а).

На передней поверхности правой голени, начиная от бугристости большеберцо­вой кости и вниз до границы средней и нижней трети скальпированного характера рана с кожным лоскутом, длиной около 23—25 см. В ране видны центральный и периферический отломки большеберцовой кости, а в промежутке между ними на протяжении 11-12 см - бессистемно расположенные костные от­ломки. Рана загрязнена, отломки местами покрыты мазутом.

Рис.1 Рентгенограммы голени. Объяснения в тексте.

После выведения больного из шока, через 7 часов после травмы, под ингаля­ционным наркозом произведены пробная лапаротомия и хирургическая обработка раны правой голени с перемещением малоберцовой кости. Края раны частично иссе­чены. Удалены размозженные мышечные ткани длинного разгибателя пальцев и пе­редней большеберцовой мышцы. При обследовании костных отломков оказалось, что последние сильно загрязнены и не связаны с надкостницей. При удалении их обра­зовался дефект большеберцовой кости длиной до И—12 см. Учитывая, что в даль­нейшем возникнет необходимость замещения этого дефекта, во время операции при­нято решение использовать видимую в ране малоберцовую кость. Это было тем более целесообразно, что уровень переломов малоберцовой кости соответствовал уровню дефекта большеберцовой. Окруженный сохранившимися мышцами промежу­точный отломок малоберцовой кости вместе с ними был перемещен медиально и после освежения концов плотно внедрен в костномозговые каналы центрального и периферического отломков большеберцовой кости (рис. 1 — б). Рана зашита редкими кетгутовыми швами с введением для дренажа двух резиновых полосок. На некото­рых участках кожи для оттока раневого секрета и уменьшения натяжения в шах­матном порядке сделаны насечки. Конечность фиксирована циркулярной гипсовой повязкой с окном на месте раны.

При одновременной лапаротомии на переднюю стенку желудка- наложены швы в связи с обнаруженным разрывом. Ухудшение общего состояния больного не позво­лило соответствующим образом произвести обработку перелома правого бедра.

В последующем рана на голени заживала вторичным натяжением в течение 50 дней. Увеличение отека заставило разрезать гипсовую повязку по длине, что вызва­ло некоторое угловое смещение трансплантата.

Через 70 дней после перелома больному произведен интрамедуллярный металли­ческий остеосинтез по поводу неправильно сросшегося перелома правого бедра. Спустя 10 дней после операции начал ходить на костылях и выписался для амбу­латорного лечения. Через 7 мес.'после перелома в гипсовой повязке нагружает конечность. Фиксация голени гипсовой повязкой осуществлялась в течение 11 мес., после чего больной 6 месяцев носил съемный тутор.

Для осмотра прибыл через 2,5 года после травмы. Ось правой нижней конечно­сти правильная; деформация незначительная; укорочение голени — 2,5 см. Ходит без тутора, полностью нагружая ногу и пользуясь палочкой. На рентгенограмме от 3/11 1961 г. определяется гипертрофия прочно сросшегося трансплантата малоберцо­вой кости с центральным и периферическим отломками большеберцовой кости, с неко­торым угловым расположением в области бывшего дефекта. Между периферическим концом трансплантата и дистальным фрагментом малоберцовой кости образовался мощный костный мостик (рис. 1 —в).

Приведенная история болезни показывает, что даже в условиях открытого пере­лома и инфицированной раны малоберцовая кость сохраняет жизнеспособность благодаря питающей Ножке. Описанная методика может быть применена у некоторых больных при первичной хирургической обработке.