CASE OF LIVER TUBERCULOSIS

Abstract

The clinic of the tuberculous process of the liver is little known to a wide circle of practitioners, since it is quite often asymptomatic or manifests itself as hepatolienal syndrome, resembling Bunty's syndrome, leishmaniasis, and malaria.

Full Text

Клиника туберкулезного процесса печени мало известна широкому кругу прак­тических врачей, так как он довольно часто протекает бессимптомно или проявляет­ся гепато-лиенальным синдромом, напоминая синдром Банти, лейшманиоз, малярию.

Патологоанатомически туберкулез печени протекает в следующих трех формах: милиарно-диссеминированной, крупноузелковой, часто с последовательным пора­жением желчных протоков и образованием каверн, опухолеподобных солитарных узлов или крупных конгломерат — туберкул (А. Й. Абрикосов, 1957).

По данным И. В. Варшавской (1950), из всех туберкулезных изменений печени каверны встречаются реже всего.

Сообщалось о внелегочном туберкулезе с гепато-лиенальным синдромом (Н. .А. Шмелев, 1952; Н. Б. Щупак, 1961). В этих случаях процесс имеет многолет­нюю историю, сопровождается продолжительными вспышками, сменяющимися свет­лыми промежутками.

Период вспышки сопровождается неправильной температурной кривой, иногда в течение нескольких месяцев.

Со стороны крови у больных наблюдаются тромбопения, лейкопения, анёмия или полицитемия. Нередко гепато-лиенальному заболеванию сопутствует лимфаденит или серозит.

Из-за редкости поражения туберкулезным процессом печени и селезенки, а так­же трудности диагностики приводим наше наблюдение.

Д., 32 лет, поступил в терапевтическое отделение 28/ІХ 1960 г. с жалобами на значительную общую слабость, разбитость, постоянно высокую температуру с озно­бами и профузными потами в различное время суток, тупые боли в области левого подреберья, некоторое исхудание.

С 14/11 1960 г. стали беспокоить неприятные ощущения в эпигастральной об­ласти, повышение температуры с ознобами. В период с 2/ІХ по 23/ІХ 1960 г. нахо­дился в инфекционном отделении, где диагностировали сепсис и в последующем перевели в терапевтическое отделение.

Из перенесенных заболеваний отмечает корь, малярию, в 1948 г.— полисерозит; в 1952 г. резекция желудка <в связи с язвенной болезнью; в 1958 г. ампутация левой голени после травмы.

Телосложение правильное, кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, перкуторно — легочный звук. Границы сердца в норме. Тоны ослабленные, пульс — 90, ритмичный, удовлет­ворительного напряжения и наполнения. АД — 90/60. На коже живота по средней линии выше пупка и параллельно краю реберной дуги — старые послеоперационные рубцы. Печень перкуторно вверх до 4 ребра не пальпируется. Селезенка плотная, мало болезненная: длинник—18 см, поперечник—12 см. Почки не пальпируются.

29/ІХ 1960 г. НЬ —66 ед,—11 г%, Э. — 3 020 000, Л. — 3 000, э. — 1%, п. — 8%, с,—55%, л.— 15%, м.—20%, РОЭ — 55 мг/час. Плазмодии малярии не обнаружены. Формоловая проба положительная. Реакция связывания комплемента на лихорадку Ку — отрицательная. PW, Кана, цитохолевая — отрицательны. Реакции Райта, Хеддльсона — отрицательны. Протромбиновый индекс — 80%. Сахар крови по Хагедорну — 106 мг %. Количество билирубина по Бокальчуку—1,28 мг%. Реакция по Ванде и Бергу — непрямая. Посев крови на питательные среды дал рост спороносной па­лочки.

Моча прозрачная, темно-желтая, уд. вес—1015, белок — 0,033%₀. Лейкоциты — 3—4, пузырный эпителий— 1—2 в поле зрения.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легочные поля чистые. Синусы свобод­ные. Границы сердца не увеличены, пульсация учащена.

На ЭКГ — диффузные изменения миокарда.

Пунктат селезенки: нейтрофилы — 6%, голоядерные клетки 20—30%, лимфоциты— 15%, остальные на всем поле зрения — ретикулоциты.

Дважды сделана пункция костного мозга. Отмечено угнетение эритропоэза. Лейшмании не обнаружены.

Больной находился в клинике 83 дня. За этот период наблюдалась гектическая температура с ознобами и профузными потами. Аппетит резко ухудшился, вплоть до анорексии. Нарастала кахексия.  Анемия (НЬ — 26%). Л.— 1750. РОЭ    83

мг/час.

При рентгенологическом исследовании за 5 дней до летального исхода обнару­жена мелкоочаговая инфильтрация почти на всем протяжении правого легкого. Справа пристеночно от ключицы к основанию легкого узкая теневая полоса.

Больной получал антибиотики, общеукрепляющие средства, многократно — пере­ливания крови.

При нарастающих явлениях адинамии, кахексии больной скончался 20/ХН 1960 г.

Диагноз клиники: рак печени с метастазами во внутренние органы (раковая кахексия).

На секции (прозектор — Н. В. Маев):

Обширные фиброзные спайки в плевральных полостях, облитерирующие полость плевры в верхних отделах справа, отек в нижних отделах легких, мелкие очаги гипостатической пневмонии. В области верхушки правого легкого — рубцовые втя­жения. На разрезе обнаруживаются белесоватые соединительнотканные тяжи, про­низывающие паренхиму органа, два небольших, величиной с горошину очага серо­вато-белого цвета с крошковидной массой внутри.

Мышца сердца дряблая, на разрезе тусклая, цвета вареного мяса. Клапанный аппарат гладкий, блестящий, тонкий.

В брюшной полости обширные фиброзные спайки, больше в верхних отделах. Желудок резецирован на ¹/з с наложением брауновского анастомоза. Печень— 1720,0, дряблая, глинистого цвета. В правой доле узел беловато-желтого цвета, плотный, с распадом в центре в виде крошковидной массы и местами с гнойными расплавле­ниями. В периферических частях узла встречаются участки округлой формы с фестон­чатыми краями. Величина узла — 8—10 см. Капсула печени в некоторых местах про­свечивает. Селезенка весом 1200,0, дряблая, на разрезе темно-вишневого цвета, дает большой соскоб пульпы.

При микроскопическом исследовании печени (доц. Е. Б. Оречкина) обнаружены обширные очаги творожистого некроза, окаймленные грануляционной тканью, преи­мущественно из эпителиоидных клеток. Встречаются также отдельные гранулемы с характерным для туберкулезного бугорка строением: в центре — казеоз, по перифе­рии — эпителиоидные и гигантские клетки. На фоне крупных очагов казеоза — участки расплавления и очажки петрификации.

Патологоанатомический диагноз: фиброзно-очаговый туберкулез правого легкого, двухсторонняя гипостатическая пневмония; туберкулез печени кавернозной формы, полисерозит; дистрофические изменения в паренхиматозных органах: мутное набу­хание миокарда, жировая дистрофия печени, застойные почки. Острая гиперплазия селезенки. Кахексия,