СЛУЧАЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕЧЕНИ

Аннотация

Клиника туберкулезного процесса печени мало известна широкому кругу прак­тических врачей, так как он довольно часто протекает бессимптомно или проявляет­ся гепато-лиенальным синдромом, напоминая синдром Банти, лейшманиоз, малярию.

Полный текст

Патологоанатомически туберкулез печени протекает в следующих трех формах: милиарно-диссеминированной, крупноузелковой, часто с последовательным пора­жением желчных протоков и образованием каверн, опухолеподобных солитарных узлов или крупных конгломерат — туберкул (А. Й. Абрикосов, 1957).

По данным И. В. Варшавской (1950), из всех туберкулезных изменений печени каверны встречаются реже всего.

Сообщалось о внелегочном туберкулезе с гепато-лиенальным синдромом (Н. .А. Шмелев, 1952; Н. Б. Щупак, 1961). В этих случаях процесс имеет многолет­нюю историю, сопровождается продолжительными вспышками, сменяющимися свет­лыми промежутками.

Период вспышки сопровождается неправильной температурной кривой, иногда в течение нескольких месяцев.

Со стороны крови у больных наблюдаются тромбопения, лейкопения, анёмия или полицитемия. Нередко гепато-лиенальному заболеванию сопутствует лимфаденит или серозит.

Из-за редкости поражения туберкулезным процессом печени и селезенки, а так­же трудности диагностики приводим наше наблюдение.

Д., 32 лет, поступил в терапевтическое отделение 28/ІХ 1960 г. с жалобами на значительную общую слабость, разбитость, постоянно высокую температуру с озно­бами и профузными потами в различное время суток, тупые боли в области левого подреберья, некоторое исхудание.

С 14/11 1960 г. стали беспокоить неприятные ощущения в эпигастральной об­ласти, повышение температуры с ознобами. В период с 2/ІХ по 23/ІХ 1960 г. нахо­дился в инфекционном отделении, где диагностировали сепсис и в последующем перевели в терапевтическое отделение.

Из перенесенных заболеваний отмечает корь, малярию, в 1948 г.— полисерозит; в 1952 г. резекция желудка <в связи с язвенной болезнью; в 1958 г. ампутация левой голени после травмы.

Телосложение правильное, кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, перкуторно — легочный звук. Границы сердца в норме. Тоны ослабленные, пульс — 90, ритмичный, удовлет­ворительного напряжения и наполнения. АД — 90/60. На коже живота по средней линии выше пупка и параллельно краю реберной дуги — старые послеоперационные рубцы. Печень перкуторно вверх до 4 ребра не пальпируется. Селезенка плотная, мало болезненная: длинник—18 см, поперечник—12 см. Почки не пальпируются.

29/ІХ 1960 г. НЬ —66 ед,—11 г%, Э. — 3 020 000, Л. — 3 000, э. — 1%, п. — 8%, с,—55%, л.— 15%, м.—20%, РОЭ — 55 мг/час. Плазмодии малярии не обнаружены. Формоловая проба положительная. Реакция связывания комплемента на лихорадку Ку — отрицательная. PW, Кана, цитохолевая — отрицательны. Реакции Райта, Хеддльсона — отрицательны. Протромбиновый индекс — 80%. Сахар крови по Хагедорну — 106 мг %. Количество билирубина по Бокальчуку—1,28 мг%. Реакция по Ванде и Бергу — непрямая. Посев крови на питательные среды дал рост спороносной па­лочки.

Моча прозрачная, темно-желтая, уд. вес—1015, белок — 0,033%₀. Лейкоциты — 3—4, пузырный эпителий— 1—2 в поле зрения.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легочные поля чистые. Синусы свобод­ные. Границы сердца не увеличены, пульсация учащена.

На ЭКГ — диффузные изменения миокарда.

Пунктат селезенки: нейтрофилы — 6%, голоядерные клетки 20—30%, лимфоциты— 15%, остальные на всем поле зрения — ретикулоциты.

Дважды сделана пункция костного мозга. Отмечено угнетение эритропоэза. Лейшмании не обнаружены.

Больной находился в клинике 83 дня. За этот период наблюдалась гектическая температура с ознобами и профузными потами. Аппетит резко ухудшился, вплоть до анорексии. Нарастала кахексия.  Анемия (НЬ — 26%). Л.— 1750. РОЭ    83

мг/час.

При рентгенологическом исследовании за 5 дней до летального исхода обнару­жена мелкоочаговая инфильтрация почти на всем протяжении правого легкого. Справа пристеночно от ключицы к основанию легкого узкая теневая полоса.

Больной получал антибиотики, общеукрепляющие средства, многократно — пере­ливания крови.

При нарастающих явлениях адинамии, кахексии больной скончался 20/ХН 1960 г.

Диагноз клиники: рак печени с метастазами во внутренние органы (раковая кахексия).

На секции (прозектор — Н. В. Маев):

Обширные фиброзные спайки в плевральных полостях, облитерирующие полость плевры в верхних отделах справа, отек в нижних отделах легких, мелкие очаги гипостатической пневмонии. В области верхушки правого легкого — рубцовые втя­жения. На разрезе обнаруживаются белесоватые соединительнотканные тяжи, про­низывающие паренхиму органа, два небольших, величиной с горошину очага серо­вато-белого цвета с крошковидной массой внутри.

Мышца сердца дряблая, на разрезе тусклая, цвета вареного мяса. Клапанный аппарат гладкий, блестящий, тонкий.

В брюшной полости обширные фиброзные спайки, больше в верхних отделах. Желудок резецирован на ¹/з с наложением брауновского анастомоза. Печень— 1720,0, дряблая, глинистого цвета. В правой доле узел беловато-желтого цвета, плотный, с распадом в центре в виде крошковидной массы и местами с гнойными расплавле­ниями. В периферических частях узла встречаются участки округлой формы с фестон­чатыми краями. Величина узла — 8—10 см. Капсула печени в некоторых местах про­свечивает. Селезенка весом 1200,0, дряблая, на разрезе темно-вишневого цвета, дает большой соскоб пульпы.

При микроскопическом исследовании печени (доц. Е. Б. Оречкина) обнаружены обширные очаги творожистого некроза, окаймленные грануляционной тканью, преи­мущественно из эпителиоидных клеток. Встречаются также отдельные гранулемы с характерным для туберкулезного бугорка строением: в центре — казеоз, по перифе­рии — эпителиоидные и гигантские клетки. На фоне крупных очагов казеоза — участки расплавления и очажки петрификации.

Патологоанатомический диагноз: фиброзно-очаговый туберкулез правого легкого, двухсторонняя гипостатическая пневмония; туберкулез печени кавернозной формы, полисерозит; дистрофические изменения в паренхиматозных органах: мутное набу­хание миокарда, жировая дистрофия печени, застойные почки. Острая гиперплазия селезенки. Кахексия,