APPLICATION OF DICUMARIN IN THROMBOFLEBITIS AND PHLEBOTROMBOSIS
- Authors: Novikov I.A.1
-
Affiliations:
- Clinical Hospital No. 6 of the Moscow City Health Department (head physician - I. N. Kurgannikov)
- Issue: Vol 40, No 4 (1959)
- Pages: 20-26
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/54692
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj54692
- ID: 54692
Cite item
Full Text
Abstract
In recent years, doctors of various specialties are increasingly faced with various manifestations of the thrombotic process - thrombophlebitis, phlebothrombosis, coronary thrombosis, obliterating thromboangiitis, thrombosis of cerebral vessels, etc.
Keywords
Full Text
Врачи различных специальностей за последние годы все чаще сталкиваются с разнообразными проявлениями тромботического процесса — тромбофлебитами, флеботромбозами, коронаротромбозами, облитерирующими тромбоангиитами, тромбозами мозговых сосудов и т. д.
После открытия и внедрения в широкую врачебную практику разнообразных антикоагулянтов были заложены основы патогенетической терапии этих заболеваний, а с появлением антибиотиков лечение некоторых из них приобрело и этиотропное направление.
Этио- и патогенетическое лечение сосудистых тромбозов позволило в большинстве случаев отказаться от хирургических методов лечения тромбофлебитов и флеботромбозов и вести больных с этими заболеваниями в условиях терапевтической клиники.
При различных формах тромбофлебита и флеботромбозах, то есть при таких заболеваниях, при которых особенно ярко проявляются патологические нарушения стабильности крови, ведущие к внутрисосудистым венозным тромбозам, нами применялся дикумарин (в отдельных случаях — пелентан).
При этом мы стремились выявить наиболее рациональную степень гипопротромбинемии, вызываемой у больных применением дикумарина, при которой предупреждается дальнейшее распространение сосудистого тромбоза.
Ряд вопросов, возникающих во время проведения клинических наблюдений, ответы на которые мы не могли найти в доступной нам литературе или толкования которых являются предметом споров, мы пытались разрешить проведением экспериментальных исследований на кроликах.
Под нашим наблюдением находилось 40 больных с флеботромбозами и различными формами тромбофлебита, из них 38 больных наблюдались в 1951 —1953 гг. во II хирургической и II терапевтической клиниках и в клинике нервных болезней Центрального института усовершенствования врачей (на базе Московской городской больницы им. С. П. Боткина) и 2 больных — в амбулаторных условиях.
Среди больных было 14 мужчин, 26 женщин, в основном в возрасте от 30 до 60 лет (30 человек).
Из 40 больных 3 страдали флеботромбозами и 37 — различными клиническими формами тромбофлебита (14 — острым, 6 — подострым, 15 — хроническим.и 2 — мигрирующим тромбофлебитом).
У 14 больных воспалительным процессом или тромбозом были поражены подкожные вены конечностей; у 18 — глубокие вены; у 8 — подкожные и глубокие вены конечностей.
Длительность заболевания была: у 17 — до месяца; у 6 — от 2 до 10 месяцев; у 8 — от года до 10 лет; у 9 — от 11 до 35 и более лет.
Дикумарин применялся всем 40 больным: 19 больным—только дикумарин, у 21 — в сочетании с другими лечебными средствами (повязками с мазью А. В. Вишневского, согревающими компрессами, озокерито-терапией, ультрафиолетовым облучением, пенициллинотерапией и приемами внутрь 4% раствора лимоннокислого натрия). В 7 случаях назначению дикумарина предшествовало применение пиявок. Такое комплексное лечение отдельных больных было вызвано или тяжестью заболевания, или осложнениями тромбофлебита (трофические язвы, экзематозные раздражения кожи и т. п.), или тем, что больные нередко поступали под наше наблюдение спустя некоторое время после стационирования.
Во время применения дикумарина при стихании воспалительных явлений в пораженных венах мы назначали больным раннее вставание с постели и лечебную физкультуру, что способствовало улучшению кровообращения в ногах, устраняя опасность образования марантических тромбов в венах.
Дикумарин давался внутрь в дозах по 0,1 1—2—3 раза в день под строгим контролем протромбинового времени и анализов мочи. Содержание протромбина крови определялось методом Квика в модификации Д. П. Боровской и С. Д. Ровинской как до начала, так и во время применения дикумарина через каждые 48—72 часа (в отдельных случаях через большие сроки — 4—6 суток).
Обыкновенно применение дикумарина начиналось с больших суточных дозировок (0,3—0,2) с последующим уменьшением суточной дозы препарата (до 0,2—0,1), по мере снижения содержания протромбина крови. В дальнейшем для каждого больного устанавливалась индивидуальная суточая или курсовая доза дикумарина.
Таким образом, создавалась возможность необходимый период поддерживать постоянное содержание протромбина крови на сниженном уровне, в пределах 60—20% и не допускать значительных колебаний уровня протромбина в крови в период лечения.
При резком падении уровня протромбина крови (ниже 25—20%) дикумарин на несколько дней отменялся или применялся в малых суточных дозах (0,05). За этот период происходил некоторый подъем уровня протромбина в крови, после чего суточная доза препарата увеличивалась.
Суммарная доза препарата за период его применения (от 2 до 115 дней) колебалась от 0,4 до 10,3, что зависело от обширности распространения и тяжести воспалительного процесса в венах, времени применения препарата (в начале процесса или при остаточных явлениях)', сочетания дикумарина с применением пиявок, лечения заболевания и степени эффективности дикумарина.
Большая часть больных (30 чел.) находилась на сниженном уровне протромбина крови, в пределах 60—20%. Остальным больным (10 чел.) небольшими дозами дикумарина уровень протромбина крови снижался в пределах 70—60%. Последнюю группу, в основном, составляли больные с остаточными явлениями поражения вен или больные в преклонном возрасте, которым снижение протромбина крови производилось более осторожно.
Наряду с определением содержания протромбина крови, в отдельных случаях мы определяли свертываемость крови по методу Фонио — Сали и время кровотечения по методу Дуке. Методом Детермана мы пользовались при определении вязкости крови.
У 28 больных, на основании катамнестических сведений или непосредственных наблюдений, нам удалось проследить отдаленные результаты (3—4 года) применения дикумарина.
При проведении клинических наблюдений было отмечено, что латентный период между началом применения больным дикумарина и действием препарата на свертываемость крови (удлинение протромбинового времени) различен у разных больных и растянут от 24 до 192 часов, что, по всей вероятности, зависело от индивидуальной чувствительности к дикумарину и от кумулятивных свойств данного антикоагулянта. Наиболее часто приходилось наблюдать латентный период, длившийся 48 часов (10 больных) или 72 часа (9 больных). Аналогичные латентные периоды при применении дикумарина (дикумароля) наблюдали и другие авторы.
Это явление давало нам основание в некоторых случаях (всего 7 больных) начинать лечение тромбофлебита или флеботромбоза с применения пиявок, гирудин которых оказывал более быстрое действие на свертываемость крови.
При применении дикумарина (или пелентана) при различных формах тромбофлебита или флеботромбозах наблюдались уменьшение и исчезновение (у 21 из 40) болевых ощущений и отечности мягких тканей пораженных конечностей, пальпаторной болезненности по ходу пораженных вен и воспалительной гиперемии кожи.
Наши наблюдения о положительном влиянии дикумарина на течение этих заболеваний идентичны с наблюдениями многих авторов.
Большинство объясняет терапевтический эффект при тромбофлебитах спазмолитическим и сосудорасширяющим действием дикумарина и пелентана, которые, кроме того, способствуют улучшению коллатерального кровообращения.
Б. П. Кушелевский (1953) считает, что, помимо прямого воздействия на сосудистую нервную систему, дикумарин вызывает сдвиги в медиаторных системах.
Уменьшение клинических проявлений поражения вен у больных наступало обычно при снижении содержания протромбина крови до 70— 50%. Исчезновение острых симптомов заболевания наблюдалось при снижении уровня протромбина крови до 50—20%, причем в одних случаях раньше наступали уменьшения или исчезновения отечности мягких тканей ног, в других — боли в ногах и болевые ощущения при пальпации пораженных вен.
Эти факты дали основание предположить, что дикумарин, влияя на содержание протромбина крови, а возможно и на другие факторы, предупреждает распространение или увеличение тромбоза и тем самым снимаются спазм сосудов и боли, наблюдаемые при тромбофлебитах и флеботромбозах.
Этим, отчасти, можно объяснить более положительные и стойкие результаты лечения, полученные у 8 из 14 наших больных при острой форме тромбофлебита, у которых имелся «свежий» воспалительный процесс в пораженных венах, по сравнению с другими формами этого заболевания (таблица 1).
Результаты наших наблюдений на 40 больных с различными формами тромбофлебита и флеботромбозами, которым применялся один дикумарин (19 больных) и дикумарин в сочетании с другими лечебными средствами (21 больной), представлены в следующей сводной таблице:
Таблица 1
Результаты лечения по клиническим формам заболевания
Клинические формы | Результаты лечения | Смертельные исходы | Всего больных | |||
Стойкие улучшения | Удовлетворительный результат | Без результата | ||||
тромбофлебиты | острый | 8 | 3 | 1 | 2 | 14 |
подострый | 1 | 3 | 2 | - | 6 | |
хронический | 3 | 7 | 4 | 1 | 15 | |
мигрирующий | 1 | - | 1 | - | 2 | |
флеботромбозы | 1 | 1 | - | 1 | 3 | |
Всего больных | 14 | 14 | 8 | 4 | 40 |
Группу со «стойкими улучшениями» составили 14 больных, у них после лечения полностью исчезли субъективные жалобы, а клинических явлений тромбофлебита или флеботромбоза и рецидивов в течение последующих 3—4 лет не было.
Группу с «удовлетворительными результатами» составили 14 больных, выписанных из больницы без общих и местных клинических проявлении текущего процесса в пораженных венах, но с последующими обострениями в течение 3—4 лет (от 1 до 3 рецидивов), и больные с остаточными явлениями отечности в пораженных конечностях.
В группу «без результата» вошли 8 больных, у которых после лечения оставались клинические симптомы заболевания, и больные с прогрессирующим течением тромбофлебита.
4 больных скончалось. У них поражения вен воспалительным процессом или тромбозом сочетались с общими тяжелыми заболеваниями (атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, диабет, хронический лимфаденоз).
Следует отметить, что у 6 больных с тромбофлебитами и флеботромбозами во время применения дикумарина наблюдались исчезновения уплотнений по ходу пораженных вен, возникших незадолго до применения антикоагулирующего препарата.
Экспериментальная часть настоящей работы была проведена на 221 кролике и осуществлялась на кафедре оперативной хирургии Центрального института усовершенствования врачей (зав.— член-корр. АМН СССР проф. Б. В. Огнев).
Так как в доступной нам литературе мы не встретили данных по ряду показателей крови у кроликов, нам пришлось предварительно на 140 кроликах провести исследования, которые позволили определить нормальные показатели времени кровотечения (методом Дуке), времени свертываемости крови (упрощенным методом Базарона), прочности кровяного сгустка на разрыв (прибором А. М. Гуревича в модификации проф. Б. Е. Вотчала). Была воссоздана кривая изменений протромбинового времени при различных концентрациях протромбина и кроличьей плазме (использовался метод определения протромбина крови Квика, в модификации проф. Б. А. Кудряшова), необходимая для правильного применения кроликам дикумарина.
Для достоверности данных цифровой материал был обработан методом вариационной статистики.
Экспериментальные тромбы у кроликов создавались в подкожных венах ушных раковин по методике проф. Б. В. Огнева.
Предварительно была определена необходимая концентрация (25%) раствора салициловокислого натрия, вызывающая образование внутрисосудистых искусственных тромбов; изучены влияние сосудистой лигатуры на образование тромба в лигированном сосуде и изменения в искусственных тромбах на различных сроках с момента их образования (от 1 до 4 недель).
Необходимо отметить, что искусственно созданные тромбы состояли, в основном, из эритроцитов и что в этих тромбах происходили на различных сроках с момента их образования такие же изменения, какие наблюдаются в естественном тромбе. Поэтому мы считали, что такой искусственный тромб может служить моделью для экспериментальных наблюдений по применению дикумарина подопытным животным.
Экспериментальные наблюдения проводились на 81 кролике. Для этой цели отбирались, независимо от породы и пола, здоровые кролики весом от 1500 до 2500 а. В период экспериментальных наблюдений содержание и питание животных не отличались от обычных условий.
Понижение содержания протромбина крови до определенного уровня и поддержание его в необходимых пределах на протяжении всего опыта осуществлялось внутримышечными введениями различных доз дикумарина (от 65 до 10 гамм на 100 г веса животного).
Все 81 кролик были разделены на две основные группы. В 1 группе, состоявшей из 63 кроликов, проводились наблюдения над образованием внутрисосудистого экспериментального тромба при различных степенях (70—60%; 50—40%; 30—20%) снижения протромбина крови под влиянием дикумарина, и устанавливалась зависимость процесса тромбообразования от длительности периода гипопротромбинемии (от 7 до 14 дней). Одновременно у кроликов этой группы наблюдалось действие дикумарина на вязкость, время свертываемости крови, время кровотечения, количество тромбоцитов и прочность кровяного сгустка на разрыв.
Во II группе, состоявшей из 18 кроликов, исследовались тромболитические свойства дикумарина.
Контролем всех опытов в I и II группах кроликов служили гистологические исследования участков венозных сосудов, в которых создавались искусственные тромбы (гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином).
В результате экспериментальных наблюдений выявилось, что возможность образования тромба в эксперименте уменьшалась, по мере понижения под действием дикумарина уровня протромбина крови и длительности периода гипопротромбинемии, предшествующего созданию внутрисосудистого тромба. Данное наблюдение иллюстрируется следующей таблицей:
About the authors
I. A. Novikov
Clinical Hospital No. 6 of the Moscow City Health Department (head physician - I. N. Kurgannikov)
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Candidate of Medical Sciences
Russian Federation