To the pathogenesis of anemia in children

Full Text

Заболевания, вызывающие анемию, очень разнообразны, а потому провести классификацию анемий соответственно их этилогии очень трудно, причем в силу различных конституциональных и других особенностей организма одна и та же причина может вызвать различные явления. Легче подойти к вопросу о причине возникновения анемий путем определения, страдает ли при этом заболевании эритропоэз или имеется ли повышенный распад эритроцитов. В организме состояние крови слагается из двух процессов: с одной стороны—эритропоэза, с другой стороны—распада эритроцитов. Демонстративна формула Еррingеr’а Е—Р—Д (Blutmauserung), где Е—число эритроцитов, Р—продукция их и Д~деструкция. До тех пор, пока Р уравновешивает Д, разность Е. остается неизмененной. Если Д, т. е. гемолиз, увеличивается сильнее, чем Р, то мы получаем гемолитический тип анемии. Если же Д—гемолиз остается без изменений, но Р уменьшается—мы получаем апластический тип анемий.
Таким образом, чтобы определить характер анемии нужно определить, с одной стороны, эритропоэз, с другой стороны—распад эритроцитов.
О состоянии эритропоэтической деятельности мы можем судить, определяя количество молодых эритроцитов. Morawitz предлагает судить о возрасте эритроцитов путем определения дыхательной способности эритроцитов, но этот метод сложен и трудно применим в клинике. Нахождение в мазках крови нормобластов, конечно, будет говорить о сильной регенерации крови, но они обычно появляются только в тяжелых случаях, и их скорее можно учитывать как патологическую форму регенерации; у маленьких грудных детей мы иногда находим их и без явлений анемии. Schilling предлагает судить о количестве молодых форм по количеству полихроматофилов в толстой капле, но этот метод очень не точен, так как здесь мы не можем судить о соотношении их к зрелым эритроцитам, и число их будет зависеть от толщины взятой капли. Наиболее надежным показателем эритропоэтической деятельности нужно считать исследование крови на присутствие в эритроцитах прижизнено окрашивающейся сетчатой субстанции—так называемых ретикулоцитов. Витальная окраска костного мозга как нормального, так и при сильной регенерации крови показала присутствие этой сетчатости во всех эритроцитах и эритробластах (Истоманова). Путем других наблюдений и опытов (Demel, Naegri, Pappenheim, Ferrata, Фофанов и др.), на которых мы не имеем возможности подробно здесь останавливаться, установлено, что присутствие ретикулоцитов явно указывает на их молодость, причем на основании опытов Roberts оп’а нужно считать, что количество ретикулоцитов в крови точно соответствует степени регенерации крови.
У взрослых считается нормальным присутствие одного ретикулоцита на 1000 эритроцитов. У детей (Молдавский и др.) указывают более- высокие цифры от 1 до 5 на 1000. У новорожденных насчитывается до 30% ретикулоцитов (Demel, Ferrata).
Другим критерием, на основании которого, как будто бы, можно судить о молодости эритроцитов—это определение резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам нейтральных солей. На основании работ Morawitz’a Meilengracht’a, Pratt’a Шлезингера, Шустрова и некоторых других, нужно считать, что молодые эритроциты осмотически малоустойчивы по отношению к этим растворам. Обособленно стоит школа Hamburger’a который считает, что молодые эритроциты более устойчивы, чем старые, такого же мнения придерживается Simmе1. При некоторых тяжелых заболеваниях крови, носящих v характер гемолитических анемий, в крови увеличивается количество сильно резистентных эритроцитов, что по одним авторам (Черняк и Шевлагин) объясняется выпуском в кровь эритроцитов с нетолько незрелой протоплазмой (чго дает пониженную резистентность), но и с незрелой ядерной субстанцией. По другим авторам (Шустров и Владос), это объясняется тем, что зрелые эритроциты поглащают продукты распавшихся эритроцитов (липоидные вещества) и вследствие этого становятся сильно устойчивыми. В общем приходится сказать, что причины колебания разистентности точно еще не установлены. Относительно разистент- ности у детей существуют также некоторые разногласия. По мнению’ одних авторов (Hofmayer, Unger, Simmel и др.), у детей находят несколько повышенную резистентность по сравнению с нормой взрослых, тогда как другие—более низкую резистентность (Greco у грудных и Ма1iwа - у новорожденных). Вайль, работая по методу Яновского, нашел, что вообще у детей осмотическая стойкость эритроцитов повышена и тем больше, чем моложе ребенок, но он отмечает, что резистентность внутри одной и той же возрастной группы у разных лиц различна, но при нормальном состоянии организма у одного и того же лица строго постоянна.
Как можно учесть расцад эритроцитов?
Частичное разрушение эритроцитов происходит и в норальном организме, так как жизнь каждого отдельного эритроцита далеко не продолжительна, по одним авторам она равняется 30 дням (Шустров и Владос), по другим около 150 дн. (Adler, Opitz). Я не буду останавливаться на том сложном пути, который проходит гемоглобин разрушенных эритроцитов в организме человека, тем более, что пути эти не совсем еще выяснены, скажу только, что большинство авторов (Еррingеr, Adler, Opitz) считают наилучшим способом, с помощью которого можно- учесть количественный распад эритроцитов—это учет суточного количества уробилина в моче и кале исследуемых больных. Но нужно иметь в виду, что при этом часть гемоглобина распавшихся эритроцитов всетаки может ускользнуть из под наблюдения, так как некоторое количество1 уробилиногена всасывается через стенку кишечника и опять поступает в печень для новой переработки. С другой стороны, гемоглобин разрушенных эритроцитов может опять утилизироваться в организме для построения новых эритроцитов. В силу этого по количеству уробилина мы можем получить только представление о силе распада. При определении уробилина исследования нужно производить подряд несколько дней, таю как количество уробилина исследуемого дня не есть показатель распада. эритроцитов этого дня, потому что пигмент, претерпевая различные переходы, задерживается в организме больше суток.
Итак, кроме обычного исследования крови у наших больных, мы определяли количество ретикулоцитов и резистентность эритроцитов, с одной стороны—и количество выделяемого уробилина, с другой.
Для определения ретикулоцитов мы пользовались методом, описанным Фрейфельдом ¹⁾. Подсчет ритикулоцитов мы производили через окуляр, в который вкладывали кусочек бумаги с вырезанным в нем небольшим отверстием для сужения поля зрения. Подсчет эритроцитов мы производили до 300 тысяч.
Резистентность эритроцитов. Наилучшим способом для определения осмотической резистентности эритроцитов в настоящее время считается микроскопический метод, предложенный впервые Яновским. Мы пользовались раствором нейтральных солей, предложенных Sim- me Гем, состав следующий: NaCl 8,2; КС1—0,2; MgCl2—0,2; СаС13— 0,2; NaHoPOj—0,1; NaHC03—0,05; Aq. destill. 1000. Этот основной раствор является изотоничным кровяной плазме. Из этого основного раствора мы приготовляли растворы ниспадающей концентрации, относящиеся к изотоническому, принятому за 1, как 0,7; 0,6; 0,5; 0,4; 0,3. Ход исследования таков: кровь набирается в смеситель для красных кровяных шариков и разводится в них вышеназванными гипотоническими растворами в разведении 1:200. Затем, нераньше чем через 20 минут, подсчитывается количество эритроцитов в счетной камере. Разница в количестве эритроцитов между предыдущим и данным раствором и будет число растворенных эритроцитов в данном растворе. В норме у взрослых 80% всех эритроцитов растворяется между растворами 0,5 и 0,4, тогда как на растворы 0,6 и 0,3 приходится по Ю°/о. В растворе 0,7 эритроциты обычно сохраняются все целиком.
Определение уробилина. Для определения количества уробилина в моче и кале мы пользовались методом Adler’a. Кал и мочу мы собирали втечение 3-х—5-ти дней подряд, причем приходилось брать только те случаи, где стул ребенка был нормален, так как запоры и поносы изменяют количество уробилина в кале: при кислом брожении, пигмент разрушается, а при запоре усиливается резорбция уробилиногена кишечником. Мы не будем подробно останавливаться на методике этого исследования—в русской литературе, ее можно найти в работе Черняка (Русская клиника 1926 г., № 21). Сущность метода Ad1еr’а заключается в том, чго с различными разведениями спиртового экстракта из мочи и кала производится р. Schlesinger’a. Количество уробилина определяется количеством разводных единиц, нужных для того, чтобы достигнуть такого разведения, после которого уробилин в растворе уже не определяется. Так как количество крови, а следовательно и выделяемого уробилина, прямо пропорционально весу тела ребенка, то мы считаем очень удобным для суждений о гемолитическом процессе пользоваться ^формулой, предложенной Черняком и Шевлягиным, выражающей индекс распада. Формула его заключается в следующем: количество разводных единиц в тысячах делится на вес ребенка, выраженный в килограммах, умноженный на количество гемоглобина:
Urobilin
__________
Kg веса х Hb
Нормального взрослого индекс распада равен 0,05 - 0,07.
Мы произвели наши исследования у 23 больных детей и 2-х здоровых, контрольно. Больные были взяты, со следующими заболеваниями: малярия—4 случая; рахит—3 случая; рахит-гипотрофия—6 случаев; ленточные глисты—3 случая; атрофия—2 случая; молочное расстройство питания—1 случай, lucongenita 1 сл., diabet, insipidus—1 случ.; tbc. pulmon.—1 случ.; гематурия—1 случай. Остановимся на наших исследованиях крови при малярии, при которой, как известно, происходит сильное разрушение эритроцитов.
Мы остановились на малярии, т. к. интересно сравнить результаты наших исследований при этом заболевании с результатами при других заболеваниях. Нами было произведено исследование в 3-х типично-выраженных случаях малярииг в крови которых были найдены плазмодии малярии. У 2-го и 3-го больного (Таб. заболевание началось сравнительно недавно—около 2-х недель. В 1-м случае заболевание длится 1 год. У всех 3-х больных прощупывалась большая плотная селезенка и несколько увеличенная печень. Со стороны других органов никаких, заболеваний не обнаруживалось, только в 3-м случае у ребенка К. Р. реакция Рirquеt была положительна. В 4-м случае у ребенка М. А. плязмодий не найдено. У ребенка имеется гипотрофия на почве недостаточного питания, но других патологических изменений в органах не наблюдалось. Реакция на туберкулин и R. Was sermann’a—отрицательны. В клинике впервые дни у ребенка повышалась- температура до 38°, и несмотря на рациональное питание ребенок быстро падал в весе, ухудшилась за это время и картина крови. Только после лечения хинином: ребенок стал быстро поправляться. Хотя здесь плязмодии малярии и не были найдены, но на основании большого выделения уробилина и удачной хинной терапии мы думаем, что у ребенка была малярия.
шой анизоцитоз и гипохромию. В 4-м случае имеем гипохромию и резко выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз и небольшое количество нормобластов. Таким образом при малярии мы видим большое количество выделяемого уробилина—как результат большого распада эритроцитов. Во 2-м и 4-м случаях уробилин выделяется в 10 раз больше, чем нормально1, а при малярии tropica почти в 30 раз больше. Регенерация крови удовлетворительна, за что говорит большое количество ретикулоцитов, но все же усиленный распад эритроцитов не покрывается усиленным выпуском молодых форм, в результате чего мы видим анемию гемолитического типа. Особенно резко выражена анемия в 4-м случае, где, невидимому, сыграло роль недостаточное питание ребенка, а отсюда слабая функция костного мозга.
Через две недели и после начала энергичного лечения, после того как нормальная температура была около 10 дней, мы опять произвели наши исследования у этих детей. Оказалось, что количество ретикулоцитов во всех 3-х случаях резко увеличилось, в некоторых случаях в 3 раза, по количество уробилина, хотя и уменьшилось, но не пришло в норму.
Чем можно объяснить эти явления? Нельзя ли думать, что во 1-х: плазмодии малярии не только разрушают эритроциты, но токсичность их до некоторой степени угнетает эритропоэз; во 2-х, не есть ли большое количество уробилина, выделяемого и после лечения—показатель того, что в скрытой форме малярия еще держится в организме. В подтверждение последнего предположения нам удалось в 2-х наших случаях проследить рецидив малярии. Или же повышенное количество уробилина в клиничес- жи-излеченных случаях мы получаем в результате повышенной деятельности раздраженной селезенки (как это бывает при спленомегалии)?
Основная группа, на которой мы остановились более подробно— это дети, страдающие рахитом.
С рахитом, не осложненным другими заболеваниями, мы обследовали 3-х детей. В первых 2-х случаях имелся свежий цветущий рахит с обширным cranio- tabes’oм, мягкими краями родничка, податливостью грудной клетки, выраженной потливостью и т. д. В 3-м случае имелся также craniotabes, кроме того четки, браслеты на руках, кифо-сколиоз, искривление конечностей. Во всех 3-х случаях прощупывалась большая селезенка, в 3-м случае она выступала из под реберной дуги на 8 сантиметров (Таб. 2).
Таблица 2-я.
Картина крови: в первых 2-х случаях нормальна, во 2-м случае имеется гипохромия, в 3-м случае гипохромия, анизоцитоз, полихромозия и в небольшом количестве нормобласты.
Здесь мы видим во всех 3-х случаях сильно выраженный гемолиз (сильно повышен индекс распада), по силе приближающийся к таковому при малярии, •особенно в 3-м случае, где заболевание в смысле тяжести и продолжительности выражено сильнее. Нужно отметить, что сила гемолиза идет параллельно тяжести •случаев. Эритропоэз здесь не подавлен—мы видим соответственно силе гемолиза повышенное количество ретикулоцитов, и в первых 2-х случаях, где равновесие еще не успело сильно нарушиться, мы здесь не обнаруживаем выраженной анемии. Только при продолжительном заболевании анемия выступает резче.
У других 5-ти детей кроме резко выраженного рахита имелась гипотрофия. У первых 2-х больных имеется craniotabes, большой родничек 3X3, кифоз, четки и утолщение эпифизов длинных костей. У других 3-х детей родничек не меньше чем 1,5X1,5, резкое утолщение эпифизов длинных костей, четки, искривление грудной клетки, кифоз, в некоторых случаях искривление нижних конечностей. Во всех случаях мы находим увеличенную печень и селезенку, р. на туберкулин у всех отрицательна. У двух произведена R. Wasserman п’а с отрицательным результатом, в других случаях в анамнезе родителей сифилис отрицается. Со стороны других органов никаких патологических изменений мы не нашли.
Здесь, как и при чистом рахите сильно повышено выделение уробилина, как результат большого гемолиза, и довольно хорошая реакция костного мозга на это раздражение. Количество гемоглобина и ц. п. здесь ниже, чем при чистом рахите. В мазках крови мы здесь видим гипохромию, анизоцитоз и иногда пойки- лоцитоз.
На основании всех наших наблюдений над рахитом мы считаем возможным высказать предположение, что при этом заболевании в детском организм® существует сильный гемолитический процесс, причем процесс этот настолько велик, что ясно выявляет гемолитичеекий характер анемий при рахите. И никак нельзя согласиться с Бауманом, который утверждает, что анемия при рахите возникает от недостатка железа в пище, а не есть прямое проявление рахита. Результат нащих иследований вполне согласуется со взглядами Pfaundler’a, Heubnеr’а и с исследованиями Marfan’a, Baudouien’a, которые на основании патолого-гистологических препаратов рахитиков находили красный костный мозг в стадии сильного раздражения. Известно, что при рахите почти всегда находят увеличенную селезенку, нельзя ли это увеличение поставить в связи с сильным разрушением эритроцитов, существующим при этом заболевании.?
При ленточных глистах мы видим несколько повышенный гемолиз эритроцитов. Реакцию костного мозга на это раздражение нужно считать нормальной. (Таб. 1).
Со стороны морфологии красной крови в 1-м случае нужно отметить небольшой анизоцитоз и гипохромию, в остальных случаях картина крови нормальна.
Если мы теперь посмотрим функцию кроветворных органов при атрофии на почве недостаточного питания, то мы увидим несильно выраженную анемию, нормальное или даже несколько уменьшенное количество выделяемого уробилина и нормальное количество ретикулоцитов. Таким образом гемолиза мы здесь не находим, и если посмотреть картину крови, то здесь мы не найдем ни гипохромии, ни анизоцитоза—мы видим мазок нормальной крови ребенка, несмотря на то, что атрофия в обоих случаях довольно сильно выражена. У Opitz’a мы также находим указания на пониженное выделение уробилина у атрофиков.
Таблица 3-я.
С молочным расстройством питания нам удалось исследовать только одного больного, у которого мы получили повышенное выделение уробилина. Но на основании одного случая нельзя делать никаких выводов.
Кроме атрофии несколько пониженное выделение уробилина мы нашли при обследовании 2-х случаев врожденного сифилиса. В обоих случаях RW++++ у 1-го ребенка имелась мокнущая папула на scrotum, у 2-го—кровянистое выделение из носа. У обоих больных прощупывалась большая плотная печень.
Здесь мы видим повышенное количество ретикулоцитов (таб. 3)?. что должно говорить за то, что имеется потребность компенсировать повышенную убыль эритроцитов—что не совсем вяжется с найденным нами небольшим выделением уробилина. Может быть здесь, вследствие поражения печени, нельзя вести расчет распада эритроцитов по количеству выделяемого уробилина.
Из других заболеваний нами исследованы tbcpulmonum, diab. insip. и гематурия (таб. 3).
Нам не удалось произвести исследований при этих заболеваниях у других детей, а потому каких-либо заключений относительно характера, анемий у них мы не можем высказать.
Как контроль над нашими исследованиями, мы произвели исследование крови у 2-х здоровых детей (таб. 3-я).
В этих исследованиях, как видно из таблицы № 3, мы не видим повышенного распада и имеем хорошую регенерацию крови.
Просматривая исследования отдельных групп заболеваний, мы не останавливались на оценке наших результатов о резистентности эритроцитов в силу того, что получаются разноречивые результаты в одной и той же группе. На основании работ Яновского и Вайля это явление нужно объяснить тем, что у каждого организма резистентность эритроцитов индивидуально различна и по однократному исследованию судить об омоложении крови нельзя в силу того, что мы не знаем ту норму резистентности, которая присуща данному организму при его равновесии. Но вообще нужно отметить, что в большинстве случаев чем больше мы находим ретикулоцитов, тем ниже стоит резистентность. То есть, на основании нашей работы можно только сказать, что, повидимому, молодые эритроциты мало устойчивы по отношению к гипотоническим растворам.
Выводы. 1. Определяя количество ретикулоцитов в крови и уроби- - лина в кале и моче больного, можно составить понятие, что дает в данном случае анемию, повышенный ли распад эритроцитов или недостаточная продукция их.
2. Среди исследуемых нами заболеваний наиболее сильно выраженное разрушение эритроцитов мы нашли при малярии, на следующую ступень по силе разрушения эритроцитов нужно поставить рахит, при котором количество выделяемого уробилина немногим меньше, чем при малярии. .
3. При атрофии и врожденном сифилисе, по нашим исследованиям, выделение уробилина не повышено.

¹⁾ Фрейфельд—Курс гематологии 1927 г.

About the authors

E. P. Krever

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files