Perimuscular alcoholization with spastic hypertension of the muscles of the extremities

Abstract

Muscular hypertension, which is the result of increased reflex excitability and is often observed in the area of one muscle group, causes, due to the weakened tone of the antagonists, a number of limb deformities, in most cases in the form of adductor and flexion contractures of the hips, knee and ankle joints.

Full Text

Мышечная гипертония, являющаяся результатом повышенной рефлекторной возбудимости и наблюдающаяся часто в области одной группы мышц, вызывает благодаря ослабленному тонусу антагонистов ряд деформаций конечностей, в большинстве слу­чаев в виде приводящих и сгибательных контрактур бедер, коленных и голеностопных суставов.

Подобные контрактуры зачастую бывают настолько резко выражены, что не только активные, но и пассивные движения в том или ином суставе становятся невозможными.

Нередко лишь на операционном столе, когда в глубоком нар­козе расслабляется мускулатура, устраняется порочное положе­ние конечностей. Но даже при наличии расслабленной муску­латуры не всегда возможно было получить в наркозе устранение деформаций, вследствие наличия вторичных изменений мышц, а также вследствие препятствий со стороны других мягких тканей (капсул, связок, кожи).

Наличие повышенной рефлекторной возбудимости мышц с явлениями гипертонии и спастических контрактур создает зна­чительную функциональную непригодность пораженного органа.

В силу того, что основной процесс при спастических парали­чах локализуется в области центрального неврона, и в боль­шинстве случаев носит уже законченный характер, наши лечебные мероприятия в основном являются паллиативными и направлены главным образом к уменьшению спастичности путем разруше­ния двигательного или чувствительного отдела рефлекторной дуги с целью хотя бы частичного восстановления функций конечностей.

Все предложенные для лечения спастических параличей ме­тоды можно разделить на операции в области центральной нервной системы и операции на периферии.

К первой группе нужно отнести операцию Ферстера, предло­женную им в 1908 году. Техника' этой операции сводится к ляминэктомии в области участка спинного мозга, сегменты ко­торого иннервируют пораженный отдел. Вследствие сравнительно Милой эффективности, сопряженной с довольно сложным оперативным вмешательством, данный метод применяется редко. Считаясь с травматичностью метода Ферстера, Штоффель перенес оперативное вмешательство на периферию рефлекторной дуги. Предложенные им методы достигают уменьшения спастич­ности путем нарушения целости двигательной части рефлек­торной дуги: в одних случаях иссечением части нервного ствола в общем нервном кабеле, в других же—двигательные нервные ветки выпрепаровываются и перерезаются тотчас у входа их в гипертонированную мышцу. Отрицательной стороной операции Штоффеля является то, что, расслабляя этим способом спасти­ческую мышцу, мы можем одновременно понизить тонус здоро­вых групп, получающих вместе с пораженной общую иннервацию, Методом Штоффеля игнорируется вегетативная нервная система, в то время, как работами целого ряда авторов доказано, что- тонус скелетной мускулатуры поддерживается не только сома­тической нервной системой, но также и рядом симпатических нервных веточек, вступающих в мышцу по ее периферии.

Желая осуществить более обширную денервацию гипертони­рованной мышцы, проф. М. О. Фридланд в 1925 году модифи­цировал второй вариант операции Штоффеля. Он отсепаровывал. брюшко пораженной мышцы, обойдя ее со всех сторон, и тем самым нарушая иннервацию ее, в результате чего получал хоро­ший и стойкий эффект устранения гипертонии.

Назвав подобную модификацию операции Штоффеля nevrectomia perimuscularis, автор признает следующие ее недостатки: 1) высепаровывание мышечного брюшка представляет собой операцию не менее обширную, чем операция Штоффеля, 2) не на всякой мышце без риска серьезного нарушения ее питания, (вследствие необходимого по ходу операции рассечения круп­ных мышечных сосудов) nevrectomia perimuscularis может быть выполнена, и наконец, 3) в случаях рецидива гипертонии—перс­пектива повторения сложного хирургического вмешательства“.

Стремясь сохранить все положительные стороны nevrectomia perimuscularis, а также изыскать метод лечения спастических параличей, доступный широкой врачебной среде, Фридланд предложил заменить кровавое вмешательство методом бескров­ной химической перерезки перимускулярных как спинно-мозго­вых, также и симпатических нервов.

В качестве „химического ножа“ «автор предлагает следующий раствор: 1,0 новокаина растворяется в 20 см³ дестиллированной воды, и туда прибавляется 80 см³ продажного 95° ректифици­рованного спирта. Метод применения данного раствора чрезвы­чайно прост. Склянка слегка подогревается в горячей воде, и раствор насасывается в 10 граммовый Рекордовский стериль­ный шприц. Операционное поле протирается спиртовым марле­вым шариком, и игла вводится под мышечную фасцию, парал­лельно волокнам гипертонированной мышцы.

Таких инъекций производится несколько. Каждой инъекцией вводится 2—3 см³ раствора, после чего игла шприца, смотря по надобности, может быть из данного же укола направлена в другую сторону, куда также закладывается инфильтрат нужной плотности. Производство инъекций в толщу мышечного брюшка автором не рекомендуется, т. к. при этом наблюдается появле­ние отечности. Под влиянием согревающих компрессов и мас­сажа эта отечность исчезает, но в первый момент затушевы­вает картину расслабления тонуса мышц, наступившую тотчас после инъекций. Подобных сеансов в зависимости от получае­мого эффекта производится несколько.

Между инъекциями делаются 3—5-дневные промежутки. Что касается дозировки раствора алкоголя на один сеанс, то авто­ром рекомендуется для детей до 10-летнего возраста не свыше 10—15 к. см, взрослые же переносят свободно 30 к. см на одну и 50 на обе нижние конечности.

Для выяснения влияния указанных инъекций на мышечные элементы нами, по предложению проф. М. О. Фридланда (в то время директора Ин-та), были произведены опыты на животных. Для проведения опыта мы взяли три серии кроликов; первая серия состояла из десяти животных, и две последующих—из пяти в каждой. Стремясь получить более отчетливую картину влияния раствора алкоголя на мышечные элементы у животных, мы умышленно брали дозу, в два и более раз превышающую- нормальную.

Всем кроликам первой серии в один день была произведена перимускулярная алкоголизация икроножных мышц обеих голе­ней. Инъекции производились шприцем через предварительно выбритую кожу, в количестве 2^½ см³ раствора алкоголя. Тот­час после инъекций, а также и в дальнейшем, каких-бы то ни было паралитических явлений мы не наблюдали. На следующий, день одному из кроликов была произведена биопсия мышцы, вокруг которой накануне была произведена алкоголизация.

Мышечная ткань представляется нормальной, в тканях, окру­жающих место инъекции, также никаких патологических изме­нений нет. Из биопсированной мышцы, после обработки в цел­лоидине, были сделаны срезы, которые окрашивались гематоксилин-эозином, а также по методу Ван Тизона.

Биопсия производилась ежедневно одному из подопытных кроликов на одной ножке, по истечении же десяти дней первый кролик подвергался биопсии второй ножки, где алкоголизация производилась одновременно с первой. Таким образом мы имели возможность проследить на микроскопических срезах поведе­ние перимускулярно алкоголизированных мышц на протяжении двадцати дней.

Результат патолого-гистологических исследований показал^ что мышечная ткань под микроскопом выглядит вполне нор­мально: ядра мышечных волокон и поперечная исчерченность хорошо выражены; мышечные волокна представляются блестя­щими в проходящем свете; кровеносные сосуды наполнены кровью. Пристеночного стояния лейкоцитов и эммиграции их не отмечается. И лишь у кролика № 3, на третий день после алкоголизации, при микроскопии, были обнаружены резкие изменения в мышечной ткани, что мы могли объяснить неосто­рожной инъекцией, при которой игла шприца глубоко внедри­лась в мышцы; раневой ход попал в плоскость среза микротома. На этом препарате хорошо виден раневой ход, с обрывками мышечных волокон, распавшихся на глыбки и местами имевших гомогенно-однообразную структуру, окрашенную в однородно­грязный цвет. Видна также намечающаяся демаркационная линия.

В данном случае, типичная картина реактивного воспалитель­ного процесса объясняется безусловно непосредственной трав­мой мышц иглой, а не влиянием инъицированного алкоголя.

Для проверки результатов, полученных в первой серии опы­тов, нами дополнительно были взяты еще десять кроликов, которые были разделены на две группы по 5 в каждой. Этим кроликам, так же, как и в первой серии, были произведены перимускулярные алкоголизации в обе задние ножки. В резуль­тате обработки двух последних групп кроликов мы получили две серии срезов, по десять в каждой. В этой группе опытов мы проследили состояние подвергнутых обработке мышц на протяжении десяти дней. При последующей микроскопии в сре­зах обеих серий мы никаких патолого-гистологических измене­ний не обнаружили.

Из приведенных опытов выяснилось, что в условиях экспери­мента, не взирая на более высокую дозу инъицируемого рас­твора алкоголя, в тех участках мышечной ткани, которая под­вергалась перимускулярной алкоголизации, макро- также и микроскопических изменений мы не получили.

Таким образом наши опыты подтвердили априорное предпо­ложение М. О. Фридланда о безвредности предложенного им раствора для мышечных элементов.

Вышеописанный метод перимускулярной алкоголизации нами был применен в тринадцати случаях мышечной гипертонии. Приведенная таблица представляет анализ нашего клинического материала.

По эффективности применения перимускулярной алкоголи­зации мы делили результаты на местные и общие. Местным мы считали тот эффект, когда ослаблялась гипертония одной или группы мышц, но мы не достигали улучшения общего состоя­ния, в смысле статики и походки больного. Если же уменьше­ние спастичности отдельных мышечных групп привело к улучшению функции пораженной конечности, то данный эффект мы считали общим. Из семи больных, получивших местное умень­шение спастичности, но сохранивших порочное положение конечностей, шести дополнительно было оказано оперативное пособие типа тено-миопластики. Седьмой больной (водянка мозга, б-я С-ва, ист. болезни № 137) был выписан из клиники лишь с положительным результатом местного порядка.

№№ по нор.	№№ историй болезенй	Фамилия больных	Возраст	Давность заболевания.	Лохализация параличей					Лечение		Эффект
					Monoplegia Superlor	Monoplegia inferior	Paraplegia inferlor	Hemlplegia sinistr	Quadriplegia	Алкоголизация	Алког.+опер.пос	Местный	Общий
1	153	Фок-в	20	13	-	-	-	+	-	-	+	+	-
2	296	Ерм-ов	25	8	-	-	-	+	-	+	-	-	+
3	555	Кр-ов	34	31	-	-	+	-	-	+	-	-	+
4	559	Вар-ова	21	19	+	-	-	-	-	-	+	+	-
5	217	С-ев	10	7	-	-	+	-	-	-	+	+	-
6	487	Л-ев	28	10	-	+	-	-	-	-	+	+	-
7	77	Г-ин	21	21	-	-	+	-	-	+	-	-	+
8	534	К-ов	12	12	-	-	+	-	-	+	-	-	+
9	317	С-ва	10	7	-	-	+	-	-	+	-	+	-
10	109	И-ва	23	23	-	-	-	-	+	+	-	-	+
11	629	И-ва	8	8	-	-	-	+	-	-	+	+	-
12	45	Р-ев	10	10	-	-	-	-	+	-	+	+	-
13	80	Б-ов	30	18	-	-	+	-	-	+	-	-	+
14					1	1	6	3	2	7	6	7	6

Для иллюстрации эффективности применения перимускулярной алкоголизации мы приводим кратко несколько историй болезни.

1) Случай отличного эффекта.

Больной К., 34 лет (ист. бол. № 555). По словам родителей начало заболева­ния отмечается с 3-летнего возраста после перенесенного острого заболевания, длившегося 2 месяца и сопровождавшегося высокой температурой с потерей сознания. До 17-летнего возраста не мог ходить даже с посторонней помощью. В дальнейшем наступило улучшение в функции конечности и возможность передвигаться, пользуясь вначале костылями, а в дальнейшем палкой. Сгиба­тельные контрактуры коленных суставов и резкое приведение бедер заставило больного обратиться в клинику.

Объективно: резкая гипертония приводящих мышц обоих бедер, сгибателей голеней и стоп. Наличие патологических рефлексов (клонус обеих стоп, Бабинский). Приведение правого бедра 10°, левого—I2° от средней линии. Активное разведение возможно в пределах 3—5°. Коленные суставы в поло­жении сгибательных контрактур; активное разгибание коленных суставов отсутствует. Походка больного неуверенная, при помощи палки. При ходьбе пятки не касаются пола.

Первым сеансом была произведена перимускулярная алкоголизация приво­дящих мышц обоих бедер в количестве 25 к. см раствора на каждую конеч­ность. Тотчас после инъекции, на операционном столе, появилась возможность активного разведения бедер в пределах 18°—19° от средней линии. Инъекции сопровождались значительной болезненностью. Появившаяся на следующий день отечность обоих бедер не дала возможности продолжать лечение в тече­ние 15 дней. После второго сеанса перимускулярной алкоголизации,направ­ленной на группу сгибателей голени и икроножных мышц, мы при наличии в течение первых 3—4 минут значительной болезненности получили возмож­ность пассивного разгибания коленных суставов до 180°; нормальная активная подвижность в коленных суставах появилась на следующий день. Клонус обеих стоп и симптом Бабинского отсутствуют. Вторым сеансом перимускулярной алкоголизации было ииъицировано 30 см³ в обе конечности.

На второй день после последней инъекции больной стал свободно ходить без помощи палки и имел возможность поочередно стоять на одной ноге, опираясь о пол полной стопой.

2) Случай с удовлетворительным результатом.

Больной Б., 30 лет (ист. бол. № 80). 18 лет тому назад, после падения с лошади, получил травму позвоночника; ходить мог, лишь опираясь руками на согнутые бедра. Десять месяцев спустя появился паралич нижних конечностей и недержание мочи и кала. Через два года началось восстановление чувстви­тельности и подвижности, а спустя еще три года больной начал ходить, опи­раясь на палку.

Объективно: в области верхнего отдела грудной части позвоночника—незна­чительное кифотическое искривление. Приводящая мускулатура обеих бедер и икроножные мышцы в состоянии резкой гипертонии. Коленные суставы в положении контрактур под углом 170°. Расстройство всех видов чувствитель­ности на животе и нижних конечностях. Резкий клонус обеих стоп. Симптом. Бабинского. Больной ходит, опираясь на палку. Коленные суставы соприка­саются между собой; при ходьбе пятки не касаются пола.

Перимускулярная алкоголизация приводящих мышц бедра и сгибателей голени на бедре (25 см³ раствора на каждую конечность) полностью устранила гипертонию указанных мышечных групп. Больной получил возможность при ходьбе широко расставлять ноги в стороны. Через 5 дней произведена пов­торная алкоголизация икроножных мышц обеих голеней (15 см³ раствора на каждую голень).

Бывший до лечения клонус обеих стоп значительно менее выражен, но не устранен полностью; спустя три дня больной получил третью серию инъекции в область икроножных мышц обеих голеней по 10 см³ раствора на каждую, после чего клонус исчез. При выписке из клиники больной опирался о пол полной стопой и ходил без помощи палки. Несмотря на отсутствие спастиче­ских явлений увеличить угол разгибания коленных суставов не удалось, вслед­ствие имевшегося, повидимому, в данном случае артрогенного препятствия со­стороны суставов, приспособившихся за несколько лет к порочному поло­жению.

3) Случай без улучшения функций.

Б. С., 10 лет (ист. бол. № 317), больна водянкой мозга с 3-летнего возраста. Не ходит с начала заболевания. Объективно: функциональное укорочение левой ноги вследствие врожденного вывиха бедра. Легкая атактичность дви­жений верхних конечностей. Гипертония приводящих мышц правого бедра, сгибателей и икроножных мышц обеих голеней. Сухожильные рефлексы повы­шены, с начинающимся клонусом правой стопы. Психика ребенка понижена.

Больная подвергалась три раза перимускулярпой алкоголизации, но ника­кого функционального эффекта мы не наблюдали, и больная была выписана из клиники без существенных перемен в состоянии здоровья.

Выводы.

1. Из всех методов, „выключающих“ рефлекторную дугу при спастических поражениях мышц, метод перимускулярной алкоголизации проф. Фридланда является наиболее простым и может быть применим в любых амбулаторных условиях.
2. Метод перимускулярной алкоголизации дает во всех слу­чаях резкое понижение спастичности отдельных мышечных групп мышц; при множественном поражении не всегда удается получить улучшение функции органа в целом.
3. Перимускулярная алкоголизация может служить предше­ствующим лечебным средством к миопластическому оператив­ному вмешательству при деформациях спастического порядка.
4. Макро- и микроскопических изменений мышц при алкого­лизации не наблюдается.