Перимускулярная алкоголизация при спастических гипертониях мышц конечностей

Аннотация

Мышечная гипертония, являющаяся результатом повышенной рефлекторной возбудимости и наблюдающаяся часто в области одной группы мышц, вызывает благодаря ослабленному тонусу антагонистов ряд деформаций конечностей, в большинстве слу­чаев в виде приводящих и сгибательных контрактур бедер, коленных и голеностопных суставов.

Полный текст

Подобные контрактуры зачастую бывают настолько резко выражены, что не только активные, но и пассивные движения в том или ином суставе становятся невозможными.

Нередко лишь на операционном столе, когда в глубоком нар­козе расслабляется мускулатура, устраняется порочное положе­ние конечностей. Но даже при наличии расслабленной муску­латуры не всегда возможно было получить в наркозе устранение деформаций, вследствие наличия вторичных изменений мышц, а также вследствие препятствий со стороны других мягких тканей (капсул, связок, кожи).

Наличие повышенной рефлекторной возбудимости мышц с явлениями гипертонии и спастических контрактур создает зна­чительную функциональную непригодность пораженного органа.

В силу того, что основной процесс при спастических парали­чах локализуется в области центрального неврона, и в боль­шинстве случаев носит уже законченный характер, наши лечебные мероприятия в основном являются паллиативными и направлены главным образом к уменьшению спастичности путем разруше­ния двигательного или чувствительного отдела рефлекторной дуги с целью хотя бы частичного восстановления функций конечностей.

Все предложенные для лечения спастических параличей ме­тоды можно разделить на операции в области центральной нервной системы и операции на периферии.

К первой группе нужно отнести операцию Ферстера, предло­женную им в 1908 году. Техника' этой операции сводится к ляминэктомии в области участка спинного мозга, сегменты ко­торого иннервируют пораженный отдел. Вследствие сравнительно Милой эффективности, сопряженной с довольно сложным оперативным вмешательством, данный метод применяется редко. Считаясь с травматичностью метода Ферстера, Штоффель перенес оперативное вмешательство на периферию рефлекторной дуги. Предложенные им методы достигают уменьшения спастич­ности путем нарушения целости двигательной части рефлек­торной дуги: в одних случаях иссечением части нервного ствола в общем нервном кабеле, в других же—двигательные нервные ветки выпрепаровываются и перерезаются тотчас у входа их в гипертонированную мышцу. Отрицательной стороной операции Штоффеля является то, что, расслабляя этим способом спасти­ческую мышцу, мы можем одновременно понизить тонус здоро­вых групп, получающих вместе с пораженной общую иннервацию, Методом Штоффеля игнорируется вегетативная нервная система, в то время, как работами целого ряда авторов доказано, что- тонус скелетной мускулатуры поддерживается не только сома­тической нервной системой, но также и рядом симпатических нервных веточек, вступающих в мышцу по ее периферии.

Желая осуществить более обширную денервацию гипертони­рованной мышцы, проф. М. О. Фридланд в 1925 году модифи­цировал второй вариант операции Штоффеля. Он отсепаровывал. брюшко пораженной мышцы, обойдя ее со всех сторон, и тем самым нарушая иннервацию ее, в результате чего получал хоро­ший и стойкий эффект устранения гипертонии.

Назвав подобную модификацию операции Штоффеля nevrectomia perimuscularis, автор признает следующие ее недостатки: 1) высепаровывание мышечного брюшка представляет собой операцию не менее обширную, чем операция Штоффеля, 2) не на всякой мышце без риска серьезного нарушения ее питания, (вследствие необходимого по ходу операции рассечения круп­ных мышечных сосудов) nevrectomia perimuscularis может быть выполнена, и наконец, 3) в случаях рецидива гипертонии—перс­пектива повторения сложного хирургического вмешательства“.

Стремясь сохранить все положительные стороны nevrectomia perimuscularis, а также изыскать метод лечения спастических параличей, доступный широкой врачебной среде, Фридланд предложил заменить кровавое вмешательство методом бескров­ной химической перерезки перимускулярных как спинно-мозго­вых, также и симпатических нервов.

В качестве „химического ножа“ «автор предлагает следующий раствор: 1,0 новокаина растворяется в 20 см³ дестиллированной воды, и туда прибавляется 80 см³ продажного 95° ректифици­рованного спирта. Метод применения данного раствора чрезвы­чайно прост. Склянка слегка подогревается в горячей воде, и раствор насасывается в 10 граммовый Рекордовский стериль­ный шприц. Операционное поле протирается спиртовым марле­вым шариком, и игла вводится под мышечную фасцию, парал­лельно волокнам гипертонированной мышцы.

Таких инъекций производится несколько. Каждой инъекцией вводится 2—3 см³ раствора, после чего игла шприца, смотря по надобности, может быть из данного же укола направлена в другую сторону, куда также закладывается инфильтрат нужной плотности. Производство инъекций в толщу мышечного брюшка автором не рекомендуется, т. к. при этом наблюдается появле­ние отечности. Под влиянием согревающих компрессов и мас­сажа эта отечность исчезает, но в первый момент затушевы­вает картину расслабления тонуса мышц, наступившую тотчас после инъекций. Подобных сеансов в зависимости от получае­мого эффекта производится несколько.

Между инъекциями делаются 3—5-дневные промежутки. Что касается дозировки раствора алкоголя на один сеанс, то авто­ром рекомендуется для детей до 10-летнего возраста не свыше 10—15 к. см, взрослые же переносят свободно 30 к. см на одну и 50 на обе нижние конечности.

Для выяснения влияния указанных инъекций на мышечные элементы нами, по предложению проф. М. О. Фридланда (в то время директора Ин-та), были произведены опыты на животных. Для проведения опыта мы взяли три серии кроликов; первая серия состояла из десяти животных, и две последующих—из пяти в каждой. Стремясь получить более отчетливую картину влияния раствора алкоголя на мышечные элементы у животных, мы умышленно брали дозу, в два и более раз превышающую- нормальную.

Всем кроликам первой серии в один день была произведена перимускулярная алкоголизация икроножных мышц обеих голе­ней. Инъекции производились шприцем через предварительно выбритую кожу, в количестве 2^½ см³ раствора алкоголя. Тот­час после инъекций, а также и в дальнейшем, каких-бы то ни было паралитических явлений мы не наблюдали. На следующий, день одному из кроликов была произведена биопсия мышцы, вокруг которой накануне была произведена алкоголизация.

Мышечная ткань представляется нормальной, в тканях, окру­жающих место инъекции, также никаких патологических изме­нений нет. Из биопсированной мышцы, после обработки в цел­лоидине, были сделаны срезы, которые окрашивались гематоксилин-эозином, а также по методу Ван Тизона.

Биопсия производилась ежедневно одному из подопытных кроликов на одной ножке, по истечении же десяти дней первый кролик подвергался биопсии второй ножки, где алкоголизация производилась одновременно с первой. Таким образом мы имели возможность проследить на микроскопических срезах поведе­ние перимускулярно алкоголизированных мышц на протяжении двадцати дней.

Результат патолого-гистологических исследований показал^ что мышечная ткань под микроскопом выглядит вполне нор­мально: ядра мышечных волокон и поперечная исчерченность хорошо выражены; мышечные волокна представляются блестя­щими в проходящем свете; кровеносные сосуды наполнены кровью. Пристеночного стояния лейкоцитов и эммиграции их не отмечается. И лишь у кролика № 3, на третий день после алкоголизации, при микроскопии, были обнаружены резкие изменения в мышечной ткани, что мы могли объяснить неосто­рожной инъекцией, при которой игла шприца глубоко внедри­лась в мышцы; раневой ход попал в плоскость среза микротома. На этом препарате хорошо виден раневой ход, с обрывками мышечных волокон, распавшихся на глыбки и местами имевших гомогенно-однообразную структуру, окрашенную в однородно­грязный цвет. Видна также намечающаяся демаркационная линия.

В данном случае, типичная картина реактивного воспалитель­ного процесса объясняется безусловно непосредственной трав­мой мышц иглой, а не влиянием инъицированного алкоголя.

Для проверки результатов, полученных в первой серии опы­тов, нами дополнительно были взяты еще десять кроликов, которые были разделены на две группы по 5 в каждой. Этим кроликам, так же, как и в первой серии, были произведены перимускулярные алкоголизации в обе задние ножки. В резуль­тате обработки двух последних групп кроликов мы получили две серии срезов, по десять в каждой. В этой группе опытов мы проследили состояние подвергнутых обработке мышц на протяжении десяти дней. При последующей микроскопии в сре­зах обеих серий мы никаких патолого-гистологических измене­ний не обнаружили.

Из приведенных опытов выяснилось, что в условиях экспери­мента, не взирая на более высокую дозу инъицируемого рас­твора алкоголя, в тех участках мышечной ткани, которая под­вергалась перимускулярной алкоголизации, макро- также и микроскопических изменений мы не получили.

Таким образом наши опыты подтвердили априорное предпо­ложение М. О. Фридланда о безвредности предложенного им раствора для мышечных элементов.

Вышеописанный метод перимускулярной алкоголизации нами был применен в тринадцати случаях мышечной гипертонии. Приведенная таблица представляет анализ нашего клинического материала.

По эффективности применения перимускулярной алкоголи­зации мы делили результаты на местные и общие. Местным мы считали тот эффект, когда ослаблялась гипертония одной или группы мышц, но мы не достигали улучшения общего состоя­ния, в смысле статики и походки больного. Если же уменьше­ние спастичности отдельных мышечных групп привело к улучшению функции пораженной конечности, то данный эффект мы считали общим. Из семи больных, получивших местное умень­шение спастичности, но сохранивших порочное положение конечностей, шести дополнительно было оказано оперативное пособие типа тено-миопластики. Седьмой больной (водянка мозга, б-я С-ва, ист. болезни № 137) был выписан из клиники лишь с положительным результатом местного порядка.

№№ по нор.	№№ историй болезенй	Фамилия больных	Возраст	Давность заболевания.	Лохализация параличей					Лечение		Эффект
					Monoplegia Superlor	Monoplegia inferior	Paraplegia inferlor	Hemlplegia sinistr	Quadriplegia	Алкоголизация	Алког.+опер.пос	Местный	Общий
1	153	Фок-в	20	13	-	-	-	+	-	-	+	+	-
2	296	Ерм-ов	25	8	-	-	-	+	-	+	-	-	+
3	555	Кр-ов	34	31	-	-	+	-	-	+	-	-	+
4	559	Вар-ова	21	19	+	-	-	-	-	-	+	+	-
5	217	С-ев	10	7	-	-	+	-	-	-	+	+	-
6	487	Л-ев	28	10	-	+	-	-	-	-	+	+	-
7	77	Г-ин	21	21	-	-	+	-	-	+	-	-	+
8	534	К-ов	12	12	-	-	+	-	-	+	-	-	+
9	317	С-ва	10	7	-	-	+	-	-	+	-	+	-
10	109	И-ва	23	23	-	-	-	-	+	+	-	-	+
11	629	И-ва	8	8	-	-	-	+	-	-	+	+	-
12	45	Р-ев	10	10	-	-	-	-	+	-	+	+	-
13	80	Б-ов	30	18	-	-	+	-	-	+	-	-	+
14					1	1	6	3	2	7	6	7	6

Для иллюстрации эффективности применения перимускулярной алкоголизации мы приводим кратко несколько историй болезни.

1) Случай отличного эффекта.

Больной К., 34 лет (ист. бол. № 555). По словам родителей начало заболева­ния отмечается с 3-летнего возраста после перенесенного острого заболевания, длившегося 2 месяца и сопровождавшегося высокой температурой с потерей сознания. До 17-летнего возраста не мог ходить даже с посторонней помощью. В дальнейшем наступило улучшение в функции конечности и возможность передвигаться, пользуясь вначале костылями, а в дальнейшем палкой. Сгиба­тельные контрактуры коленных суставов и резкое приведение бедер заставило больного обратиться в клинику.

Объективно: резкая гипертония приводящих мышц обоих бедер, сгибателей голеней и стоп. Наличие патологических рефлексов (клонус обеих стоп, Бабинский). Приведение правого бедра 10°, левого—I2° от средней линии. Активное разведение возможно в пределах 3—5°. Коленные суставы в поло­жении сгибательных контрактур; активное разгибание коленных суставов отсутствует. Походка больного неуверенная, при помощи палки. При ходьбе пятки не касаются пола.

Первым сеансом была произведена перимускулярная алкоголизация приво­дящих мышц обоих бедер в количестве 25 к. см раствора на каждую конеч­ность. Тотчас после инъекции, на операционном столе, появилась возможность активного разведения бедер в пределах 18°—19° от средней линии. Инъекции сопровождались значительной болезненностью. Появившаяся на следующий день отечность обоих бедер не дала возможности продолжать лечение в тече­ние 15 дней. После второго сеанса перимускулярной алкоголизации,направ­ленной на группу сгибателей голени и икроножных мышц, мы при наличии в течение первых 3—4 минут значительной болезненности получили возмож­ность пассивного разгибания коленных суставов до 180°; нормальная активная подвижность в коленных суставах появилась на следующий день. Клонус обеих стоп и симптом Бабинского отсутствуют. Вторым сеансом перимускулярной алкоголизации было ииъицировано 30 см³ в обе конечности.

На второй день после последней инъекции больной стал свободно ходить без помощи палки и имел возможность поочередно стоять на одной ноге, опираясь о пол полной стопой.

2) Случай с удовлетворительным результатом.

Больной Б., 30 лет (ист. бол. № 80). 18 лет тому назад, после падения с лошади, получил травму позвоночника; ходить мог, лишь опираясь руками на согнутые бедра. Десять месяцев спустя появился паралич нижних конечностей и недержание мочи и кала. Через два года началось восстановление чувстви­тельности и подвижности, а спустя еще три года больной начал ходить, опи­раясь на палку.

Объективно: в области верхнего отдела грудной части позвоночника—незна­чительное кифотическое искривление. Приводящая мускулатура обеих бедер и икроножные мышцы в состоянии резкой гипертонии. Коленные суставы в положении контрактур под углом 170°. Расстройство всех видов чувствитель­ности на животе и нижних конечностях. Резкий клонус обеих стоп. Симптом. Бабинского. Больной ходит, опираясь на палку. Коленные суставы соприка­саются между собой; при ходьбе пятки не касаются пола.

Перимускулярная алкоголизация приводящих мышц бедра и сгибателей голени на бедре (25 см³ раствора на каждую конечность) полностью устранила гипертонию указанных мышечных групп. Больной получил возможность при ходьбе широко расставлять ноги в стороны. Через 5 дней произведена пов­торная алкоголизация икроножных мышц обеих голеней (15 см³ раствора на каждую голень).

Бывший до лечения клонус обеих стоп значительно менее выражен, но не устранен полностью; спустя три дня больной получил третью серию инъекции в область икроножных мышц обеих голеней по 10 см³ раствора на каждую, после чего клонус исчез. При выписке из клиники больной опирался о пол полной стопой и ходил без помощи палки. Несмотря на отсутствие спастиче­ских явлений увеличить угол разгибания коленных суставов не удалось, вслед­ствие имевшегося, повидимому, в данном случае артрогенного препятствия со­стороны суставов, приспособившихся за несколько лет к порочному поло­жению.

3) Случай без улучшения функций.

Б. С., 10 лет (ист. бол. № 317), больна водянкой мозга с 3-летнего возраста. Не ходит с начала заболевания. Объективно: функциональное укорочение левой ноги вследствие врожденного вывиха бедра. Легкая атактичность дви­жений верхних конечностей. Гипертония приводящих мышц правого бедра, сгибателей и икроножных мышц обеих голеней. Сухожильные рефлексы повы­шены, с начинающимся клонусом правой стопы. Психика ребенка понижена.

Больная подвергалась три раза перимускулярпой алкоголизации, но ника­кого функционального эффекта мы не наблюдали, и больная была выписана из клиники без существенных перемен в состоянии здоровья.

Выводы.

1. Из всех методов, „выключающих“ рефлекторную дугу при спастических поражениях мышц, метод перимускулярной алкоголизации проф. Фридланда является наиболее простым и может быть применим в любых амбулаторных условиях.
2. Метод перимускулярной алкоголизации дает во всех слу­чаях резкое понижение спастичности отдельных мышечных групп мышц; при множественном поражении не всегда удается получить улучшение функции органа в целом.
3. Перимускулярная алкоголизация может служить предше­ствующим лечебным средством к миопластическому оператив­ному вмешательству при деформациях спастического порядка.
4. Макро- и микроскопических изменений мышц при алкого­лизации не наблюдается.