Changes in venous pressure due to the hydrostatic factor of carbon dioxide baths

Abstract

When assessing the mechanism of action of carbon dioxide baths, along with thermal, chemical, etc. factors, importance is also attached to the so-called hydrostatic factor, i.e., the pressure of the liquid column in the bath on the surface of the patient's body.

Full Text

При оценке механизма действия углекислых ванн наряду с факторами—термическим, химическим и др.—придается также значение так назыв. гидростатическому фактору, т. е. давлению столба жидкости в ванне на поверхность тела больного.

Это нашло свое отображение и в технике назначения угле­кислых нарзанных ванн.

Наряду с регуляцией температуры ванны, ее концентрации, продолжительности и т. д. пользуются, правда, значительно реже, и дозировкой уровня наполнения ванны. Однако исследо­ваний, обосновывающих необходимость регуляции гидростати­ческого фактора ванны, немного.

Так, в литературе имеются указания на работу Тигерштетдта, который в эксперименте на кроликах показал, что с повыше­нием давления столба жидкости растет минутный объем и кро­вяное давление за счет повышения притока крови к сердцу. Далее, в книге Грэдэля имеется ссылка на работу Шотта, кото­рый находил повышение давления в v. cubitalis, при уровне воды до Асromion’а, на 4—6 см в индиферентной ванне и на 6—8 см—в углекислой.

В 1934 г. была опубликована работа Голштейна и Файман-Шоц, посвященная вопросу об изменениях артер., венозного давления и частоты пульса под влиянием нарзанных ванн раз­личного уровня наполнения. Авторы пришли к выводу о более слабом действии ванн с низким уровнем.

Гредель на основании своих наблюдений также утверждает, что „назначением полуванн можно избежать повышения кровя­ного давления“.

В ряде других работ, трактующих о применении углекислых ванн (Сигал, Беленький и др.), имеются указания на значение гидростатического фактора углекислых ванн, без приведения, однако, экспериментально-клинических обоснований. Вот почему казалось целесообразным вновь поставить задачей изучение этого фактора. Работа была проведена нами в летний сезон 1937 г. В качестве критерия для оценки действия гидростатиче­ского фактора мы избрали венозное давление.

Венозное давление, как известно, представляет собой величину, характеризующую соотношение между венозным притоком к сердцу и отсасывающей способностью последнего. Велика при этом роль венозного тонуса, так как от взаимодействия его с кровенаполнением вены зависит та или иная высота венозного давления. Повышение давления в центральных венах грудной полости, искусственно создаваемые затруднения к оттоку крови в правое сердце ведут к повышению давления в перифериче­ской вене (v. mediana cubitis).

Так, во время опыта Вальсальва (2-я фаза натуживания), при одновременном измерении венозного давления, явно растет столб жидкости в манометре. Также при проведении пробы Плеша (давление на область печени—выжимание крови из вен брюш­ной полости), с одновременным измерением венозного давления, одним из нас наблюдалось повышение венозного давления, более выраженное при декомпенсации (Вилковыский). Это же подтверждают и другие авторы, работавшие в дальнейшем по этой методике (Коробов, Левин). Влияние высоты столба жидкости в ванне выражается в давлении на мелкие сосуды и капилляры нижних конечностей, на брюшную полость и в меньше степени на грудную клетку и должно способствовать выжиманию крови в венозную систему— повышению притока крови к сердцу. Это подтверждается кон­статацией в углекислой ванне увеличения минутного объема сердца (Срибнер, Крэтц и Вахтер, Полонский и Гетов и др.).

Некоторые авторы изучали изменения венозного давления в связи с приемом углекислых ванн. Так, Герке, Карапетьян и Ретинский находили повышение венозного давления после при­ема углекислых ванн у декомпенсированных больных. Шершевский и Марантиди, при исследовании компенсированных больных с небольшими циркуляторными нарушениями, находили в периоде последействия углекислых ванн снижение венозного давления»

Не вдаваясь в подробный анализ этих работ, все же отметим, что они вызывают некоторые методические возражения. К ним. относится возможность влияния на высоту венозного давления повторных инъекций вены на протяжении короткого времени. Главная же трудность заключается в создании при повторном обследовании точно такого же положения пациента и установки ноля манометра на той же точно высоте, что и в предшество­вавшем исследовании. Понятно, что небольшие, возможные при этом отклонения, могут влиять на величину определяемого ве­нозного давления. Эти работы, посвященные изучению влияния углекислых ванн на венозное давление, не касаются вопроса о значении гидростатического фактора ванн.

Голштейн и Файман-Шоц в 23 случаях измеряли венозное давление у лиц, находящихся в ванне с разным уровнем напол­нения ванн, пользуясь бескровным методом Лейтмана. Они при­шли к выводу, что в ваннах до лобка венозное давление сни­жается, в ваннах же до соска выражена тенденция к его повы­шению. Методика бескровного определения венозного давления встречает ряд возражений. Одним из существенных моментов, с нашей точки зрения, является невозможность изучать динамику изменений среднего венозного давления. Это объясняется самой, методикой определения венозного давления по Лейтману, так как определение здесь каждый раз одномоментно связано с под­скоком воды в индикаторе—манометре.

Изложенные соображения побудили нас отказаться от мето­дики изучения изменений венозного давления до и после ванны, а также от измерения венозного давления в ванне бескровным методом.

Для выяснения влияния различных уровней наполнения ванны на венозное давление мы остановились на следующей методике.

Б-ной садился в ванну, в которую предварительно наливалось 3—4 ведра подогретого до 35°С нарзана (эта температура была во всех наших опытах одинакова). Б-ой принимал наиболее удобное для него непринужденное положение. Правая рука об­следуемого укладывалась на специальной подставке, располо­женной на уровне сосков. Тут же, в ванне у больного опреде­лялось венозное давление в правой v. median cubitis по методу Вальдмана. Манометр, резинка и игла наполнялись 2% стериль­ным раствором Natr. citrici. Флеботонометр укреплялся на шта­тиве, причем ноль манометра фиксировался на уровне иглы и не изменялся все время исследования.

После того, как давление в манометре устанавливалось на наиболее низкой цифре (ликвидировался подъем давления, свя­занный с искусственным застоем, вызываемым перед инъекцией вены), дважды проверялась подвижность столба жидкости в ма­нометре, после чего начинался постепенный подъем уровня воды в ванне, путем добавления подогретого до t° 35° С нарзана. При этом велись наблюдения за игрой водяного столба в мано­метре и подсчитывался пульс. Спустя 1—2 минуты после до­стижения уровня сосков начинался постепенный выпуск воды из ванны, опять таки с наблюдением за столбом жидкости в ма­нометре и счетом пульса. Цифры венозного давления и пульса фиксировались нами при определенных уровнях наполнения ванны: а) исходное положение, b) до уровня лобка, с) до уровня пупка, d) до уровня сосков, е) исходный уровень после выпуска воды из ванны¹). Весь опыт продолжался 8—10 минут. Во время опыта испытуемый находился в покойном, непринужденном по­ложении, соединенный интравенозно с водяным манометром.

Таким образом мы имели возможность наблюдать исходные цифры венозного давления и пульса, изменения их как в связи с увеличением гидростатического давления в ванне, так и с уменьшением такового при постепенном выпускании воды из ванны. Что касается высоты столба жидкости в ванне, то в со­гласии с данными Голштейна, по нашим наблюдениям, она равнялась от дна ванны до уровня 1—22 см, —до уровня II—28 см и до уровня III—35 см.

У наших больных, кроме того, определялось до и после ванны артериальное давление, сосчитывались пульс и дыхание, прово­дилась проба Плеша. У части больных проведены повторные исследования, у некоторых—параллельные наблюдения в нарзан­ных и пресных ваннах. Часть больных была проведена лишь с уменьшением уровня наполнения ванны, без предварительного подъема.

По описанной методике обследовано 74 человека. Из обра­ботки было исключено 16 человек вследствие технических недочетов в проведении опыта (движения больного, недостаточ­ная подвижность столба жидкости в манометре и т. п.).

Таким образом наш материал включает 58 человек, из них 10 здоровых, мужчин 35, женщин 23, над ними проведено 75 наблюдений.

Возраст обследованных: от 20 до 30 лет—5 чел., от 31 до 40 л —17 чел., от 41 до 50 лет —13 чел., от 51 и выше— 23 человека.

Больных с компенсированными серд.-сосудистыми заболева­ниями 31, и с начальными формами нарушения компенсации—17.

Таблица 1 иллюстрирует распределение наших больных по диагностическим группам и функциональному признаку.

Таблица 1.

	Компенсированные	С нарушением компенсации	Всего
Артериосклероз умеренно-выраженный	8	1	9
Артериосклероз с гипертонией	10	6	16
Митральные пороки	6	5	11
Аортальные пороки	2	-	2
Комбинированные митр. и аорт. пороки	2	2	4
Кардиосклероз миокардитический	3	3	6
Здоровье	-	-	-
Всего	-	-	58

Переходя к анализу полученных нами данных, остановимся на группе практически здоровых людей (без клинически обна­руживаемых изменений со стороны внутренних органов). У 10 таких лиц проведено 12 опытов. Семь из них подвергались об­следованию с подъемом и опусканием уровня наполнения ванны и трое только с опусканием уровня. Исходные цифры венозного давления у первых семи здоровых лиц колебались от 45 до 165 мм Н₂О. При повышении содержания воды в ванне до уровня III венозное давление у двоих несколько снизилось, у остальных 5 повысилось. В среднем венозное давление повысилось на 7,8 мм Н₄0. У трех обследованных венозное давление, в связи с понижением уровня воды в ванне, снизилось. Первоначальные цифры на уровне III были 75, 101, 130, на уровне 0—65, 95, 110. В среднем венозное давление при этом снизилось на 12 мм Н₂О. Таким образом, у здоровых повышение уровня наполнения ванны в большинстве случаев связано с повышением венозного- давления и обратно—с уменьшением влияния гидростатического фактора венозное давление снижается. В следующей группе компенсированных сердечных б-ных (31 ч.— 37 опытов) венозное давление определялось у 23 человек с подъемом и последующим спуском воды, у 8 человек лишь с опусканием уровня воды в ванне. У первых 23 человек ис­ходные цифры венозного давления колебались от 30 до 160 мм Н₂О. Повышение содержания воды в ванне от 0 до уровня III сочеталось с изменением венозного давления от—25 до +60 мм Н₂О. В среднем венозное давление при этом повысилось на 6,6 мм Н₂О. У 8 человек венозное давление при понижении уровня воды в ванне от III до 0 изменилось от+10 до—42 мм Н₂О. В среднем венозное давление снизилось на 13,5 мм Н₂О.У 17 больных с нарушениями компенсации было проведено 20 наблюдений. У 13 больных—опыты с подъемом и спуском и у 4 больных (7 опытов) только с снижением уровня воды в ванне. У первых 13 больных исходные цифры венозного давления были от 40 до 135 мм Н₂О.

При повышении уровня воды в ванне от 0 до III венозное давление изменялось от — 5 до+ 40 мм Н₂О, в среднем повы­силось на 17 мм Н₂О.

В 7 опытах с понижением уровня воды в ванне у этой группы больных венозное давление изменялось от+ 5 до — 65 мм Н₂0, в среднем—снизилось на 18,5 мм Н₂0.

Из приведенных данных совершенно ясно вытекает, что с повышением гидростатического давления в углекислой ванне у компенсированных и у больных с нарушениями компенсации венозное давление в большинстве случаев повышается и об­ратно—при снижении уровня воды в ванне венозное давление падает. Однако степень этого повышения и падения венозного давления разная у разных категорий обследованных. У лиц. с нарушениями компенсации повышение венозного давления, а также его снижение происходит в значительно больших, пределах, чем у здоровых и компенсированных. К тому же- следует отметить, что из 30 человек (здоровые, компенсир. боль­ные), подвергшихся наблюдению с повышением уровня воды в ванне от 0 до III, в 5 случаях наблюдалось снижение веноз­ного давления, а из 13, с нарушением компенсации обследо­ванных по той же методике, лишь в одном случае отмечалось снижение венозного давления и то незначительное (5 мм Н₂0).

Интересные данные получаются при сопоставлении цифр веноз­ного давления на уровне 0, до повышения уровня воды в ван­не и после выпуска воды от уровня III до 0. У здоровых венозное давление чаще возвращалось к исход­ной цифре или претерпевало незначительные отклонения от нее. У компенсированных б-ных венозное давление чаще (после спуска воды) снижалось ниже исходного уровня—0, в то время как у больных с нарушениями компенсации венозное давление при этом чаще не достигало исходной цифры, а оставалось не­сколько повышенным сравнительно с первоначальной величиной. Если выразить указанные отношения в средних цифрах венозного давления, то это составит для здоровых +0,6 мм Н₂0, для компенсированных—6 мм Н₂0 и для больных с нарушением компенсации + 5,5 мм. Н₂0.

Все изложенное относится к динамике венозного давления в связи с изменениями уровня наполнения ванны от 0 до III и обратно от III до 0. Однако, нам казалось нужным провести анализ изменений венозного давления при переходе уровня на­полнения от 0 до II, так как это имеет практическое значение при назначении полуванн (с уровнем до пупка). Анализ полу­ченных нами данных показывает, что у здоровых венозное да­вление при этом почти не изменяется (в среднем +0,3 мм Н₂0), у компенсированных отмечается умеренное повышение (в среднем +2,7 мм Н₂0) и у лиц с нарушенной компенсацией это повышение более выражено (в среднем+7,3 мм Н₂0). Если в последней группе больных сравнить средние цифры венозного давления от уровня 0 до II (+7,3 мм Н₂0), с приведенными выше от 0 до III (+17 мм Н₂0), то разница делается явственной.

Что касается изменений венозного давления от 0 до уровня 1, то они незначительны. Тем не менее анализ средних цифр пока­зывает, что у здоровых колебания венозного давления при этом составляют—1,8 мм Н₂0, у компенсированных  +1.1 мм Н₂0 и у больных с нарушением компенсации +4 мм Н₂0. Таблица 2 иллюстрирует приведенные изменения средних цифр венозного давления при различных уровнях наполнения ванны.

Таблица 2. Изменения средних цифр венозного давления при различных уровнях напол­нения ванны в тт Н₂О.

Уровень наполнения		Здоровые	Больные
	ванны		Компенсиро-   ванные	С наруше­нием ком­пенсации
От	0 до I	- 1,8	+ 1,1	+ 4
От	0 до II	+ 0,3	+ 2,7	+ 7,3
От	0 до III	+ 7,8	+ 6,6	+ 17

Из 17 больных с нарушением компенсации у 14 проба Плеша выпала явно положительно и в 3 случаях—сомнительно. Нарушения компенсации у наших больных протекали преимуще­ственно по правожелудочковому типу. Это сопоставление пред­ставляет для нас тем больший интерес, что, как уже выше отмечалось, при измерении венозного давления с одновременным проведением пробы Плеша (давление на область печени) наблю­далось выраженное повышение венозного давления у декомпен­сированных больных. В наших опытах гидростатический фактор как бы заменяет давление рукой на область печени.

Наш материал не позволяет вывести какие-либо закономерности в отношении изменений венозного давления в связи с гидростатическим фактором, применительно к различным формам поражения серд. -сосудистой системы. Как выше неоднократно отмечалось, такая зависимость выясняется при сопоставлении с функциональным состоянием больных. В отношении же изменения пульса мы во многих случаях наблюдали определенную закономерность, с повышением венозного давления (повышение уровня наполнения ванны) учащался пульс. Получалось как бы в эксперименте подтверждение закона Бейнбриджа о влиянии повышенного притока крови к сердцу на учащение его сокращений.

Артериальное давление, число дыханий и пульс до и после ванны давали незначительные отклонения, которые не отлича­лись закономерностью.

Наконец, представляло интерес сопоставление гидростатиче­ского фактора в пресной и углекислой ваннах. Нами проведено 6 контрольных наблюдений с измерением венозного давления у одних и тех же больных в пресных и нарзанных ваннах. В пяти случаях изменения в тех и других были совершенно идентичны, в одном случае в нарзанной ванне венозное давление поднялось (при повышении уровня от 0 до III) на 25 мм выше не­жели в пресной. Мы не считаем эти данные достаточными для окончательного суждения о разнице влияния гидростатического фактора в углекислых и пресных ваннах. По вышеприведенным данным Шотта венозное давление, с повышением уровня напол­нения, в пресных ваннах повышается, а в углекислых этот подъем венозного давления более выражен.

Ряд других авторов считает действие пресных и углекислых ванн в этом отношении одинаковым (Сигал и др.). Полной иден­тичности, думается нам, быть здесь не может, так как в угле­кислой ванне наличие свободной углекислоты и минеральных составных частей в данном объеме воды изменяет силу давле­ния столба жидкости. Возможно, что разница в этом отношении между пресными и углекислыми ваннами такова, что не улавли­вается методом определения венозного давления. Кроме того при сравнении данных венозного давления в тех и в других: ваннах следует помнить о невозможности, наряду с воздействием гидростатического фактора, исключить влияние свободной СО² и минеральных составных частей, через вегетативную систему на периферический сосудистый тонус. Таким образом, примененная нами методика позволила отдиференцировать влияние гидростатического фактора углекислых ванн (при одной и той же температуре). Нам удалось убедиться в том, что, благодаря нарастающему давлению столба жидкости в ванне, происходит выжимание венозной крови из нижних конечностей, поверхностных вен брюш­ной стенки, а возможно и из печени и из глубже расположен­ных вен. В связи с этим повышается венозный приток к сердцу и нарастает венозное давление в периферической вене. В осо­бенности это повышение выявляется при подъеме уровня воды в ванне от II к III, и обратно—при уменьшении уровня наполне­ния ванны венозное давление снижается. Указанные изменения выражены у всех обследованных нами, однако у здоровых и компенсированных в меньшей степени (встречается в некоторых случаях снижение давления), чем у лиц с нарушением компен­сации. Это более значительное повышение венозного давления у декомпенсированных больных можно связать с недостаточ­ностью миокарда (правое сердце), вследствие чего сердце не справляется с повышенным венозным притоком. Отображением этого центрального застоя и является повышение давления в периферической вене. Этим же следует объяснить и отме­ченный выше факт, что после уменьшения содержания воды в ванне от уровня III до 0 венозное давление у больных этой группы оставалось повышенным в сравнении с исходной цифрой.

Все приведенные данные получены нами в порядке острого­ опыта, когда при прочих равных условиях менялся лишь гидро­статический фактор.

Подмеченные нами изменения позволяют заключить о важ­ности учета уровня наполнения ванны, как фактора, предъявляю­щего повышенные требования к сердцу (усиление венозного притока). Практически нам кажется, что углекислые ванны с невысоким уровнем (полуванны, сидячие ванны) должны найти, более широкое применение при лечении больных с начальными формами нарушения компенсации, протекающими преимуще­ственно по правожелудочковому типу. Этот вид щажения при проведении курса лечения углекислыми ваннами получает в на­шей работе известное экспериментальное подтверждение и обос­нование.

В заключение выскажем предположение, что с помощью при­мененной в данной работе методики дается возможность изучения в ванне влияния на венозное давление и других факторов, например, температурного.

Это представляет тем больший интерес, что венозное давление при этом может рассматриваться как показатель венозного при­тока и функции правого сердца.

Выводы. 1. При увеличении уровня наполнения углекислых ванн наблюдается повышение венозного давления у всех обсле­дованных, более выраженное в группе серд. -сосудистых боль­ных с нарушением компенсации.

2.Наибольшее повышение венозного давления наблюдалось при подъеме уровня воды в ванне от 11 до III (от уровня пупка до сосков).

3.При уменьшении влияния гидростатического фактора (умень­шение уровня наполнения) венозное давление снижается.

4.При уменьшении уровня наполнения углекислых ванн от III до 0 (от уровня сосков до исходного) венозное давление у декомпенсированных больных снижается, но остается повы­шенным в сравнении с исходной цифрой.

5.Углекислые ванны с низким уровнем (полуванны, сидячие ванны) должны найти более широкое применение в терапии серд. -сосудистых больных, в аспекте большего щажения боль­ного организма.

¹) Для удобства изложения в дальнейшем уровни нами будут обозначены цифрами:

а) исходное положение—0, b) уровень воды до лобка—I, с) уровень воды до пупка—II. d) уровень воды до сосков—III.