Clinical efficacy of a screening approach to the differentiated prescription of antibiotic therapy in children with acute tonsilopharyngitis

Full Text

Актуальность. В структуре ­заболеваемости детей инфекционная патология органов дыхания занимает одно из ведущих мест, её удельный вес достигает 68–72% [1, 2]. Инфекции верхних дыхательных путей, в частности острый тонзиллофарингит (ОТФ), бывают наиболее распространённой причиной визита пациента к педиатру. Считают, что этиологическим фактором ОТФ у детей становится β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), встречающийся в 30–40% случаев, а также вирусы в 60–80% [3, 4].

Клиническая картина ОТФ, независимо от этиологического фактора, представлена следующими основными симптомами: повышением температуры тела выше 38,3 °С, болью в горле, изменениями в слизистой оболочке глотки, лимфаденитом, нарушением аппетита, возможно возникновение затруднённого дыхания или глотания, а также временная потеря голоса [5].

Причины боли в горле зависят от возраста ребёнка, сезона и климата. Наиболее частым симптомом при ОТФ у детей бывает симптом интоксикации. Температура тела при ОТФ не коррелирует с этиологическим фактором и присутствует как при бактериальном, так и при вирусном варианте [6]. Кроме того, такие клинические признаки, как лихорадка и налёт на миндалинах, одинаково часто встречаются как при бактериальных, так и при вирусных формах тонзиллита, что существенно затрудняет диагностику [7]. В то же время бактерии опасны вызываемыми осложнениями: гнойными (глоточные абсцессы различной локализации, гнойные лимфадениты) и системными (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый реактивный артрит, синдром стрептококкового токсического шока, синдром PANDAS, острый постстрептококковый гломерулонефрит) [8].

Всё вышесказанное диктует необходимость поиска новых подходов для дифференциации этиологической причины ОТФ, а следовательно, для назначения антибиотиков по показаниям [9]. Частота необоснованного применения антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях в России составляет около 70%. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 75% антимикробных средств в мире используют нерационально [10].

Руководством к действию практикующих врачей на современном этапе служит Международная классификация болезней 10-го пересмотра, которая рационально подразделяет острые тонзиллиты и фарингиты на стрептококковые и нестрептококковые. По этой причине для постановки диагноза врачу необходимо выяснить этиологию заболевания. Как известно, каждый пятый пациент с ОТФ бывает носителем серьёзного бактериального возбудителя БГСА, что считают абсолютным показанием к антибиотикотерапии [11]. Только эрадикация стрептококка в комплексной терапии ОТФ позволяет избежать хронизации процесса, развития осложнений и фатальных исходов, а также формирования резистентности [12].

С целью дифференциации ОТФ вирусной природы от стрептококкового ОТФ по клиническим признакам в некоторых руководствах предложено использование шкал Сентора и ­МакАйзека [13, 14], которые позволяют определить вероятность стрептококковой этиологии ОТФ. Следует отметить, что предсказательная сила клинических шкал недостаточно высока: так, при максимальной оценке по шкале МакАйзека вероятность составляет чуть более 50%, в связи с чем даже при наличии у пациента наибольшего числа баллов нельзя с уверенностью поставить диагноз стрептококкового ОТФ. По мнению экспертов Общества инфекционных болезней США, применение шкал и алгоритмов для выделения пациентов с вероятной стрептококковой этиологией ОТФ приводит к неоправданно широкому назначению антибактериальных препаратов [8]. Для установления стрептококковой этиологии заболевания и решения вопроса о показаниях к системной антибиотикотерапии необходима лабораторная диагностика.

«Золотым стандартом» этиологической диагностики БГСА-инфекции служит культуральное исследование мазков из ротоглотки [15, 16]. Чувствительность этого метода составляет 90–95% при правильном соблюдении всех условий забора биоматериала с миндалин и задней стенки глотки, транспортировки и инкубации. Однако сложность забора и сохранность материала, а также раннее применение антибиотиков при ОТФ резко снижают вероятность высева стрептококка и ограничивают применение данного метода в медицине.

Принимая во внимание трудности проведения культурального исследования, а также его достаточно высокую стоимость, широкую известность приобрели экспресс-тесты для выявления БГСА. На сегодняшний день чувствительность экспресс-тестов достигла 95%, а специфичность — почти 100%. В настоящее время данный факт не требует контрольного бактериологического исследования [17].

Главное преимущество тестов для экспресс-диагностики состоит в скорости получения результатов. А их компактность и простота выполнения позволяют выявить этиологию тонзиллита уже на приёме у врача или непосредственно у постели пациента. Это выгодно не только для самого пациента, которому в течение нескольких минут будет поставлен точный диагноз и назначена обоснованная антибиотикотерапия или только симптоматическая терапия, но также и для имиджа врача.

В России до недавнего времени практически не использовали методы экспресс-диагностики, тогда как за рубежом их применяют на протяжении многих лет. Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств, FDA (от англ. Food and Drug Administration) рекомендует использовать экспресс-тест на амбулаторном приёме для диагностики стрептококковой инфекции [18]. Министерство здравоохранения Франции с 2002 г. включило применение экспресс-теста в программу по борьбе с антибиотикорезистентностью, после чего использование антибиотиков снизилось на 50%.

Один из зарегистрированных в РФ экспресс-тестов — стрептотест. Диагностическая система стрептотеста компактна, проста в использовании и содержит всё необходимое для проведения анализа. Её применение позволяет быстро подтвердить или исключить стрептококковую этиологию заболевания. В результате врач получает возможность сделать своевременный рациональный выбор терапии ОТФ.

В 2007 г. ведущими специалистами — педиатрами, оториноларингологами, инфекционистами и клиническими фармакологами — в России был разработан алгоритм диагностики ОТФ у детей, предусматривающий использование экспресс-тестов [19]. Применение системной антибактериальной терапии при ОТФ абсолютно показано при выявлении БГСА, а также при обнаружении других бактериальных агентов.

Ниже приводим собственный опыт применения стрептотеста (Dectra Pharm, Франция) в диагностике БГСА при ОТФ у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями.

Цель. Оценить эффективность скринингового подхода путём назначения стрептотеста для верификации этиологии тонзиллофарингита у детей.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» г. Казани и Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет». Скрининговый подход в отношении БГСА входит в стандарт обследования ребёнка с тонзиллофарингитом.

Под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 7 до 11 лет с рекуррентными респираторными инфекциями в анамнезе. Частота острых респираторных заболеваний варьировала от 8 до 12 раз на протяжении года, предшествовавшего обследованию. Основную группу составили 36 детей, у которых был ОТФ с проявлениями выраженного воспаления и налётом на миндалинах, отёчностью, яркой гиперемией. В группу контроля был включён 31 пациент с ОТФ при наличии гиперемии и отсутствии налёта (табл. 1).

Таблица 1. Распределение исследуемых пациентов по полу и возрасту

Примечание: *р ˃0,05 по отношению к контролю.

Все пациенты прошли тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало оценку соматического статуса, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование с целью выявления вероятности поражения мочевыделительной системы, а также электрокардиографию, а в отдельных случаях и холтеровское мониторирование для определения органического поражения сердечно-сосудистой системы.

Наряду с культуральным исследованием спектр специального обследования включал проведение экспресс-теста на наличие БГСА.

Суть метода и проведение. С помощью языкодержателя придавить язык, чтобы на специальный тампон не попала слюна. Взять мазок с миндалин, зева и всех воспалённых, язвенных или экссудативных зон. Рекомендовано проводить тест сразу же после взятия мазка. Если его невозможно осуществить сразу, образцы мазка можно хранить в течение 4 ч при комнатной температуре (15–30 °C) в сухом, стерильном и герметично закрытом контейнере или в течение 24 ч в холодильнике (2–8 °C). Если одновременно необходимо протестировать ещё одну культуру, следует воспользоваться новым тампоном.

Непосредственно перед проведением теста достать тест-полоску из пакетика. Налить 4 капли экстрагирующего реагента А розового цвета в экстракционную пробирку и добавить туда 4 капли бесцветного экстрагирующего реагента В. Слегка взболтать пробирку, чтобы перемешать два раствора. Смесь поменяет цвет с розового на бесцветный. Опустить тампон в пробирку. Около 10 раз провернуть тампон в экстрагирующем растворе. Оставить его на 1 мин. Отжать тампон о стенки пробирки, чтобы удалить всю лишнюю жидкость. Выбросить тампон. Опустить тест-полоску в экстракционную пробирку так, чтобы стрелки были направлены к экстрагирующему раствору. Оставить тест-полоску в пробирке. По истечении 5 мин можно считывать результат.

Если концентрация возбудителя инфекции высока, то положительный результат может проявиться в первую же минуту. Тем не менее, чтобы удостовериться в отрицательном результате, необходимо подождать 5 мин. Не принимать во внимание результат, полученный по истечении 10 мин. Положительным считают результат, когда в контрольной и тестовой зонах отображаются две цветные полосы пурпурного цвета. Отрицательный результат регистрируют в том случае, когда в контрольной зоне отображается только одна пурпурная полоса. Если в контрольной и тестовой зонах не проявилось ни одной полосы, значит анализ выполнен неправильно. В этом случае необходимо повторить процедуру.

Этиологию заболевания устанавливали в лабораториях Научно-исследовательского института гриппа им. А.А. Смородинцева иммунофлюоресцентным методом обнаружения вирусных антигенов в эпителии носовых ходов с помощью препаратов стандартных флюоресцирующих антител, полученных в ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при Научно-исследовательском институте гриппа им. А.А. Смородинцева, и серологически в реакции связывания комплемента, реакции торможения гемагглютинации, реакции непрямой гемагглютинации и иммуноферментном анализе. Использовали флюоресцирующие иммуноглобулины к вирусам гриппа А2 и В, парагриппа, респираторно-синцитиальному, рино- и аденовирусам, Mycoplasma pneumoniae.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010: обработка вариационного ряда с вычислением средних арифметических величин, ошибки средней, показателей достоверности различий по критерию Стьюдента. Для вычисления степени взаимосвязи между вычисляемыми показателями определяли коэффициент корреляции Пирсона. Наряду с этим для большей объективизации полученных результатов широко применяли индивидуальный анализ цифровых данных, выражающийся в процентном соотношении.

Результаты и обсуждение. Всем детям проведено этиологическое обследование. У 71,64% детей было подтверждено наличие вирусного антигена, в том числе аденовирусного — у 24,46%, респираторно-синцитиального — у 28,14%, парагриппозного у 7,53%, риновирусного — у 11,51%, сочетанные вирусные антигены зарегистрированы у 13,43% детей (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по этиологичес­кому фактору

Примечание: *р ˃0,05 по отношению к контролю; БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А.

Наряду с верификацией вирусных агентов все дети были обследованы на присутствие БГСА с помощью стрептотеста на этапе первичного осмотра в приёмном покое в 1-е сутки поступления в стационар. В 58,21% случаев в обеих группах были выявлены положительные результаты теста на БГСА с учётом требований к оценке данной реакции.

Примечательно, что в группе контроля при проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная связь между диагностированной вирусной инфекцией и отрицательными результатами стрептотеста (r=0,86; р=0,03). Следует отметить, достоверную прямую корреляционную связь между показателями С-реактивного белка и воспалительными сдвигами в общем анализе крови при подтверждённом наличии БГСА (r=0,78; р=0,04) (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ между показате­лями С-реактивного белка (СРБ) и воспалительными ­сдвигами в общем анализе крови (ОАК) при подтверждённом ­наличии β-гемолитического стрептококка ­группы А

В 7,46% случаев зарегистрировано сочетание как положительного свечения по результатам иммунофлюоресценции, так и ­БГСА-носительства в обеих группах (7,38% в основной группе и 7,53% в группе контроля). Причём чаще всего было сочетание аденовируса с БГСА. ­Таким образом, врач уже на этапе приёмного покоя определял точные показания к назначению антибиотикотерапии в каждом конкретном случае. Это тем более важно в условиях работы стационаров по медико-экономическим стандартам, с одной стороны, и с целью снижения антибактериальной нагрузки на ребёнка — с другой ­стороны.

Далее приводим клинический случай, позволяющий наглядно оценить преимущества стрептотеста для диагностики различных форм ОТФ.

Клинический пример необходимости проведения экспресс-диагностики по месту жительства с целью обоснованности раннего старта антибиотикотерапии и нецелесообразности госпитализации. Пациент N. 14 лет госпитализирован в отделение на 6-й день заболевания с жалобами на лихорадку до 38,9 °C, боль в горле при глотании. Амбулаторно принимал жаропонижающие препараты. Объективно при поступлении: гиперемия зева, увеличение нёбных миндалин до II степени, белые наложения на миндалинах, увеличение лимфатических узлов шейной группы.

При лабораторном обследовании в общем анализе крови лейкоциты 14,5×10⁹/л, нейтрофилы 9,4×10⁹/л, моноциты 8%, скорость оседания эритроцитов 34 мм/ч, С-реактивный белок 28,7 мг/л, прокальцитонин 0,63 нг/мл, антистрептолизин-О 122 МЕ/мл. Стрептотест положительный. Культуральное исследование выявило обильный рост S. pyogenes. Назначенная системная антибактериальная терапия способствовала купированию лихорадки уже на 1-е сутки лечения.

Опыт собственных исследований и приведённый клинический пример показывают сопоставимые результаты в показателях культурального метода и стрептотеста. На сегодняшний день чувствительность «золотого стандарта» 90–95% при соблюдении всех условий забора биоматериала с миндалин и задней стенки глотки, транспортировки и инкубации. Что касается стрептотеста, то его чувствительность идентична и составляет 95%, а специфичность 100% [20], что является одним из главных его преимуществ, наряду со скоростью получения результатов. Это обосновывает высокую достоверность результатов, исключает необходимость проведения контрольного бактериологического исследования, что согласуется с данными литературы [20].

Таким образом, стрептотест, будучи высокочувствительным и точным методом определения БГСА, может по нашим наблюдениям быть широко применяемым при ОТФ у детей как альтернатива классическому культуральному исследованию в условиях амбулаторно-­поликлинической сети.

Выводы

1. Дифференцированная этиологическая диагностика острых тонзиллофарингитов у детей крайне затруднительна на основании клинической симптоматики и уровня маркёров бактериального воспаления, поэтому для определения показаний к антибиотикотерапии следует применять лабораторные критерии.

2. В связи со сложностями выполнения культурального исследования материала с нёбных миндалин в настоящее время наиболее доступным методом служит стрептотест для выявления β-гемолитического стрептококка группы А, позволяющий в течение нескольких минут определить или опровергнуть наличие β-гемолитического стрептококка, а следовательно, правильно назначить пациентам антибактериальные препараты.

Участие авторов. О.И.П. отвечала за анализ результатов и их интерпретацию; А.М.З. и Т.Б.М. проводили исследования, отвечали за сбор результатов.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

O I Pikuza

Email: azakirova@gmail.com
Russian Federation, Kazan, Russia

A M Zakirova

Author for correspondence.
Email: azakirova@gmail.com
Russian Federation, Kazan, Russia

T B Moroz

Email: azakirova@gmail.com
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files