Том 101, № 6 (2020)

Цель. Оценить эффективность скринингового подхода путём назначения стрептотеста для верификации этиологической причины тонзиллофарингита у детей.

Методы. Под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 7 до 11 лет с рекуррентными респираторными инфекциями в анамнезе. Частота острых респираторных заболеваний варьировала от 8 до 12 раз на протяжении года, предшествовавшего обследованию. Основную группу составили 36 детей, у которых был тонзиллофарингит с проявлениями выраженного воспаления миндалин и налётом на миндалинах. В группу контроля был включён 31 пациент с острым тонзиллофарингитом при наличии воспалительных изменений на миндалинах и отсутствии налёта. Группы наблюдения и контроля были сопоставимы и не имели статистически значимых различий по полу и возрасту. Всем пациентам проведено общепринятое клинико-лабораторное-инструментальное обследование. Наряду с культуральным исследованием спектр специального обследования включал проведение экспресс-теста (Dectra Pharm, Франция) на наличие ­β-гемолитического стрептококка группы А.

Результаты. Всем детям проведено этиологическое обследование. У 71,64% детей было подтверждено наличие вирусного антигена, в 27,49% случаев в группе контроля и в 30,72% случаев в основной группе были выявлены положительные результаты на β-гемолитический стрептококк группы А с учётом требований к оценке данной реакции. В группе контроля была обнаружена прямая достоверная связь между выявлением вирусной инфекции и отрицательными результатами проведённого стрептотеста (r=0,86; р=0,03), а в ­основной группе с подтверждённым наличием β-гемолитического стрептококка группы А отмечена положительная корреляция как с С-реактивным белком (r=0,78; р=0,04), так и с маркёрами воспаления в общем анализе крови. В 7,46% случаев зарегистрировано сочетание положительного свечения вирусных антигенов по результатам иммунофлюоресценции и позитивного иммуноферментного анализа на β-гемолитический стрептококк группы А. Приведены клинические примеры, обосновывающие целесообразность практического применения экспресс-теста с целью быстрого получения диагностической информации.

Вывод. Дифференцированная этиологическая диагностика острого тонзиллофарингита крайне затруднительна на основании клинической симптоматики и уровня маркёров бактериального воспаления, поэтому обоснованием для назначения антибиотикотерапии должны быть лабораторные критерии; в настоящее время наиболее доступен стрептотест для выявления β-гемолитического стрептококка группы А, позволяющий в течение нескольких минут определить или опровергнуть наличие β-гемолитического стрептококка, а следовательно, правильно назначить пациентам антибактериальные препараты.

Цель. Оценка анатомической возможности использования грудоспинного нерва в качестве донора при ­переносе в позицию мышечно-кожного нерва.

Методы. Выполнено анатомическое препарирование плечевого сплетения с послойным выделением вторичных пучков, коротких и длинных ветвей у 121 трупа мужского и женского пола. Исследованы локализация места отхождения грудоспинного и мышечно-кожного нервов относительно ключицы, угол (в градусах) отхождения от вторичного пучка, длина (в сантиметрах) нервов от места отхождения до входа в широчайшую мышцу спины и до прободения клювовидно-плечевой мышцы соответственно. Отдельно изучена длина грудоспинного нерва с внемышечными ветвями и без ветвей.

Результаты. Выявлено, что в 58,7% случаев грудоспинной нерв имеет оптимальную длину, необходимую для транспозиции к мышечно-кожному нерву. Избыток длины грудоспинного нерва составляет от 0,1 до 9,1 см. В 41,3% случаев длины грудоспинного нерва недостаточно для транспозиции. Из них в 17,4% случаев недостаток длины грудоспинного нерва составляет –2 см и меньше, что категорически не позволяет произвести его перенос в позицию мышечно-кожного нерва. При использовании грудоспинного нерва с внемышечными ветвями только в 5% случаев длины нерва недостаточно для транспозиции.

Вывод. Во многих случаях перенос грудоспинного нерва в позицию мышечно-кожного нерва ввиду натяжения может быть выполнен с трудом, а в ряде случаев невозможен; решение проблемы у этой категории людей диктует разработку новых оперативных приёмов с грудоспинным нервом или использование в качестве донора другого нерва.

Хроническая болезнь почек и её осложнения — одна из ведущих причин заболеваемости, утраты трудоспособности и смертности населения во всём мире, что обусловлено как широкой распространённостью артериальной гипертензии, сахарного диабета и ишемической болезни сердца, так и увеличением продолжительности жизни людей. На терминальной стадии хронической болезни почек существенно увеличивается смертность от сердечно-сосудистых событий. В представленном обзоре рассмотрены наиболее распространённые факторы риска развития инсульта на терминальной стадии хронической болезни почек. Освещена роль артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности с учётом общих факторов риска с гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, развитием окислительного стресса, объёмной перегрузкой с увеличением размеров левого предсердия и последующим увеличением риска тромбообразования и возникновения инсульта у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе. Кроме того, представлены данные по изучению вклада минерально-костных нарушений в возникновении церебральных осложнений у данной категории пациентов. Своевременная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний и вторичная профилактика инсульта, включающая адекватную антигипертензивную, сахароснижающую терапию и коррекцию сердечной недостаточности с помощью блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также устранение минерально-костных нарушений представляют собой на сегодняшний день весьма востребованный подход к улучшению качества жизни и повышению выживаемости у обсуждаемой категории пациентов. Понимание патогенетических механизмов формирования инсульта при терминальной стадии хронической болезни почек у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, c изучением факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения поможет разработать стратегию их ведения.

Текущая пандемия, вызванная новым штаммом коронавируса (COVID-19), внезапно и радикально разрушила все представления о норме не только в медицинской практике, но и в обществе. Особенно остро это коснулось системы здравоохранения, врачей и вопросов распределения жизнеобеспечивающей терапии в условиях ограниченных ресурсов и отсутствия известного протокола лечения. Одной из главных биоэтических дилемм коронавирусной пандемии стало противостояние этики общественного здравоохранения, выражающееся в справедливом распределении ограниченных ресурсов и ориентации на общественную безопасность, и клинической этики, ориентированной на конкретного пациента. В конце концов, пандемия COVID-19 ставит работников здравоохранения в такие трагические ситуации, с которыми они никогда не сталкивались. И если не хватает работников здравоохранения — врачей и медицинских сестёр, аппаратов искусственной вентиляции лёгких и других приборов жизнеобеспечения пациентов или даже просто больничных коек, то зачастую возникает необходимость классифицировать пациентов и расставлять приоритеты, чтобы определить, кто получит (или не получит) помощь и где, какую помощь и в какую очередь оказать. Другой важной проблемой стала проблема цифрового контроля граждан, которые должны сократить свои свободы ради здоровья других граждан. У многих возникает страх, что сложившаяся ситуация позволит манипулировать гражданами и в дальнейшем, когда не будет эпидемиологической необходимости. Также остро встаёт проблема ответственности политиков и уполномоченных организаций за здоровье не только населения своей страны, но и всей планеты Земля. Эти и другие вопросы сегодня требуют биоэтической экспертизы.

В статье представлен анализ современной нормативно-правовой базы по труду, показаны спорные позиции по каждой составляющей системы нормирования труда в здравоохранении. Величина нормативных затрат времени на посещения врачей амбулаторного приёма, установленная приказами Минздрава России, по основным врачебным специальностям [врачам-терапевтам участковым, педиатрам участковым и врачам общей практики (семейным врачам)] не совпадает с данными территориальной программы. Утверждённые более 20 лет тому назад и действующие в настоящее время нормы времени на лабораторные и инструментальные виды обследования не соответствуют современной оснащённости медицинских организаций аппаратурой. Величины нормативов численности медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, устанавливаемые приказами о Порядках и о Положениях, по большинству медицинского персонала имеют разное значение в одновременно действующих нормативно-правовых документах при оказании медицинской помощи как взрослому населению, так и детям. Планово-нормативный объём работы по амбулаторно-поликлинической помощи не приводится с 2013 г. ни в посещениях, ни в обращениях по поводу заболеваний. Планово-нормативные показатели по объёму больничной помощи характеризуются резкими ежегодными изменениями, не обоснованными ни заболеваемостью населения, ни технологиями лечебного процесса, не соответствуют фактическому развитию коечного фонда и никак не учитываются практикой здравоохранения. На основании анализа норм времени, нормативов численности и планируемого объёма работы авторы делают обоснованный вывод о серьёзных проблемах в системе нормирования труда в здравоохранении. Авторы определили необходимые меры для её восстановления и пересмотра всей нормативно-правовой базы по труду, которые состоят в необходимости включения вопросов нормирования труда в программу дипломной и последипломной подготовки врачей по организации здравоохранения; повышения квалификации разработчиков штатных нормативов и специалистов, утверждающих эти документы; обязательного проведения экспертной оценки документов по нормам труда до их утверждения со стороны квалифицированных специалистов по нормированию труда в здравоохранении.

Цель. Сравнить результаты применения традиционных и дистанционных образовательных технологий в рамках обучения врачей акушеров-гинекологов на циклах непрерывного медицинского образования.

Методы. На базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета проведена оценка результативности применения традиционных и дистанционных образовательных технологий в рамках обучения врачей акушеров-гинекологов на циклах непрерывного медицинского образования. Исследование включало оценку знаний врачей акушеров-гинекологов, прошедших обучение по программе 36 часов. Было выделено две исследуемые группы. Первая группа включала 28 врачей, обучение и оценку знаний которых осуществляли преимущественно с использованием традиционных образовательных технологий. Во вторую группу вошли 30 врачей, обучение и оценку знаний которых проводили с использованием дистанционных образовательных технологий. Итоговую результативность применения исследуемых технологий оценивали на основании анализа результатов итогового тестирования и решения ситуационных клинических задач в форме общего собеседования. Результаты исследования были обработаны с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics Version 25.0.

Результаты. В ходе исследования выявлено, что применение дистанционных образовательных технологий не приводит к снижению степени обученности врачей: в первой группе она составила 70,0%, во второй группе — 60,7% (χ2=0,11, df=1, p=0,74). Между тем, дистанционный формат обучения вызывает затруднения у врачей старшей возрастной группы: в первой группе между возрастом и результативностью обучающегося существует прямая умеренная корреляционная связь (r=0,497, p=0,007), во второй группе — заметная обратная корреляционная связь (r=–0,689, p <0,001).

Вывод. С учётом полученных результатов исследования в дальнейшем следует дифференцированно подходить к формированию групп для дистанционного обучения.

Цель. Оценка территориальной доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи сельскому населению в Оренбургской области.

Методы. Применяли методы исследования: статистический, монографический, организационного эксперимента. Обработка статистического материала проведена в программе Statistica 10.0. Были рассчитаны базовые показатели статистики (среднее арифметическое, среднее арифметическое взвешенное), для оценки соответствия наблюдений закону нормального распределения применяли тесты Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова, Лиллиефорса. Использован параметрический метод статистики (t-критерий Стьюдента).

Результаты. Оценка территориальной доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи населению Оренбургской области выполнена с использованием разработанной нами методологии расчёта критериев доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи сельскому населению «Рейтинг медицинских организаций по критерию территориальной доступности первичной врачебной медико-¬санитарной помощи сельскому населению». Использование методологии позволяет принимать управленческие решения в части территориального планирования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению в выборе проблемных территорий с низкой доступностью первичной врачебной медико-санитарной помощи. В Оренбургской области существуют следующие проблемы: разный уровень доступности первичной медико-санитарной помощи с вариабельностью расстояния до 30 км и различная численность населения в населённых пунктах создают трудности организации оказания первичной медико-санитарной помощи; удалённость от областного центра до 300 км формирует кадровый дефицит.

Вывод. Применение методики «Рейтинг медицинских организаций по критерию территориальной доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи сельскому населению» в Оренбургской области позволило разработать следующие рекомендации для принятия управленческих решений на региональном уровне: (1) расстановка приоритетов территорий для первоочередных мер по обеспечению доступности первичной медико-санитарной помощи; (2) выбор формы организации первичной медико-санитарной помощи для своевременного оказания медицинской помощи населению; (3) формирование конкуренции среди медицинских организаций в рейтинге доступности первичной медико-санитарной помощи.

Перелом электрода — серьёзное осложнение электрокардиостимуляции, его распространённость составляет 0,1–4,2%. Типичное место перелома электрода — промежуток между ключицей и I ребром. Причинами бывают выраженная физическая нагрузка, приводящая к приближению ключицы к ребру и сдавлению электрода, травмы грудной клетки, анатомические особенности, синдром твиддлера. Диагностика перелома возможна при электрокардиографии — возникает преходящее или постоянное нарушение стимуляции/чувствительности. При опросе электрокардиостимулятора программатором значимым признаком бывает резкое повышение импеданса электрода, хотя описаны случаи перелома с нормальными значениями импеданса. В статье представлено крайне редкое клиническое наблюдение внутрисердечного перелома электрода у пациента 28 лет. При первичной имплантации электроды были проведены через добавочную левую верхнюю полую вену, что привело к образованию петли в области правого желудочка. Сам пациент подвергался повышенной физической нагрузке. Вопрос о необходимости удаления таких электродов остаётся открытым. Ряд авторов отмечают, что дистальный конец прочно фиксирован к стенке сердца, поэтому не представляет опасности. Другие полагают, что электрод может стать источником формирования тромбов, либо может произойти его фрагментация с эмболией в малый круг кровообращения. В нашем случае причинами перелома, вероятно, стали выраженная физическая нагрузка и перегиб электрода внутри правого желудочка. Клиническую ситуацию обсуждали с кардиохирургами федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии. Учитывая высокий риск открытой операции на сердце, от удаления сломанного электрода решено было воздержаться, пациенту обеспечена предсердная электрокардиостимуляция.

Цель. Создание нового прогностического индекса, позволяющего осуществить скрининг и прогнозирование развития туберкулёза у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), из числа подозреваемых, обвиняемых, осуждённых, и оценка того, как дополнительный диагностический критерий, может стать обоснованием для проведения дополнительных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Методы. С использованием экспертных мнений и применением логико-математического метода анализа иерархий была создана математическая модель, включающая описанные в современной научной литературе характеристики и критерии, не исключающие наличие активного туберкулёза либо обусловливающие его неблагоприятное течение, у ВИЧ-инфицированных пациентов. Исследование проводили в два этапа. На первом этапе был проведён расчёт весовых коэффициентов используемых предикторов и создан прогностический индекс. На втором этапе методика была применена на практике. В результате исследования на группе наблюдения, состоявшей из 157 клинических случаев, был проведён расчёт вероятности заболевания туберкулёзом с помощью методики статистической группировки.

Результаты. Разработана модель расчёта прогностического индекса развития туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. На примере пациентов, содержащихся в местах лишения свободы, предложена графическая методика оценки возможности развития/отсутствия туберкулёза у ВИЧ-инфицированных в зависимости от значения прогностического индекса. В процессе практического применения созданного прогностического индекса туберкулёз был диагностирован у 37 пациентов, для 120 пациентов разработаны планы профилактических мероприятий.

Вывод. Разработанный метод скринингового обследования и прогнозирования развития туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией позволяет улучшить своевременность диагностики туберкулёза на ранних стадиях и определить необходимость проведения дополнительных превентивных или противоэпидемических мероприятий в ходе работы по противодействию распространению этого заболевания в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний.

В статье приведены сведения об организаторской деятельности и роли С.В. Курашова в становлении и развитии отечественной медицины и здравоохранения в СССР и его вкладе в организацию санаторно-курортного дела, медицинской промышленности, аптечного дела. Подробно изложены данные о совершенствовании амбулаторно-поликлинической специализированной медицинской помощи населению, динамике развития здравоохранения СССР в 1950–1965 гг., реализации национальных программ по ликвидации особо опасных инфекций в стране. Показана роль С.В. Курашова в подготовке врачебных кадров, строительстве многопрофильных больниц в сельской местности, позволяющих оказывать специализированную амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь населению, в становлении страны членом Всемирной организации здравоохранения в Женеве, которое повысило значимость здравоохранения СССР на международной арене.

Статья подготовлена к 120-летию Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Описаны основные этапы развития института с момента его основания как Казанского бактериологического института при Казанском университете в 1900 г., который до 2005 г. относился к системе Министерства здравоохранения, а позже в числе 28 федеральных государственных учреждений науки вошёл в систему Роспотребнадзора. Представлены сведения о приоритетных научных исследованиях, вкладе института в достижения отечественного здравоохранения и федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей за 120-летнюю историю его деятельности. Представлены данные о проводимых в настоящее время научных исследованиях и разработках, перспективах развития. Статья подготовлена с использованием документов из архивов Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии, Казанского государственного медицинского университета, Казанского федерального университета, Национального архива Республики Татарстан, воспоминаний сотрудников Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии.

20 октября 2020 г. исполнилось 75 лет профессору кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого Казанского государственного медицинского университета (КГМУ), известному врачу, педагогу, учёному Владимиру Николаевичу ­Ослопову.

Что мы хотели узнать? Мы хотели узнать, уменьшает ли профилактическое применение «разжижителей» крови у людей, госпитализированных с COVID-19, число смертельных случаев по сравнению с людьми, которые их не получали или получали плацебо. Мы также хотели узнать, нуждаются ли эти люди в меньшей поддержке дыхания, образовались ли у них всё-таки тромбы, были ли у них кровотечения и были ли у них другие нежелательные явления (например, тошнота, рвота, проблемы с почками и ампутации).

Плазма выздоровевших и гипериммунный иммуноглобулин успешно применялись для лечения других респираторных вирусных инфекций. Эти методы лечения (при капельном или инъекционном введении), как правило, хорошо переносятся, но могут иметь нежелательные эффекты. Мы хотели узнать, является ли плазма от людей, перенёсших COVID-19, эффективным лечением для людей с COVID-19, и не вызывает ли это лечение какие-либо нежелательные эффекты.