Chloracid in the treatment of freshly infected wounds.

Abstract

The question of the successful treatment of wounds continues to attract unremitting interest from surgeons.

Full Text

Вопрос об успешном лечении ран продолжает все время привлекать к себе неослабный интерес со стороны хирургов.

В отношении свежих ран основная задача заключается в борьбе с проникшей инфекцией. Практически это осуществляется путем применения всех видов механической и химической стерилизации раневой поверхности, начиная от простейшего туалета раны и операции débridement, создающей лучшие условия для дальнейшего лечения раны, и кончая операцией первичного иссечения раны (épiachement, excision en masse).

Первичная обработка свежих ран, как один из основных методов травматологии, вошла в настоящее время в обиход большинства современных хирургов.

Положительные результаты первичной обработки свежих ран & сравнении с результатами лечения тех же ран старым консервативным способом исключительно высоки (Гориневская— 87,4% первичных заживлений; Институт неотложной хирургии и переливания крови в Харькове—91,4% Габай—92,6%).

Оперативная дезинфекция является, таким образом, мощным профилактическим фактором в отношении раневой инфекции.

Однако некоторые ранения вследствие анатомических особенностей, обширности раны и других условий, а также обстановки, где оказывается помощь (напр. участок, амбулатория, БПМ, ППМ, ДПМ} не допускают или, во всяком случае, сильно затрудняют метод иссечения. Так, на ладони и подошве из-за особенностей строения кожи и подкожной клетчатки соединение краев раны после хотя бы небольших иссечений представляется трудным, иногда просто невозможным. Иссечение кожи на лице может также повлечь за собой функциональные расстройства или обезображивание. Стоит, далее, вспомнить сложные повреждения—громадные неправильные раневые поверхности, возникающие в результате тяжелых железнодорожных, уличных и прочих травм, сопровождающиеся нередко обнажением разрушенных костей, повреждением сухожилий, сосудов и нервов, чтобы понять, что действительное радикальное иссечение всей раны далеко не всегда возможно. Наконец, необходимо считаться с тем, что классический метод оперативного лечения ран, иной раз трудно выполним из-за технических сложностей и необходимости иметь для каждой раны достаточный запас инструментария,, белья и времени.

Все это, вместе взятое, а также несостоятельность консервативных методов лечения ран, выявившаяся по опыту минувшей империалистической войны, оправдывает естественное стремление во многих случаях комбинировать способ первичного иссечения с активным воздействием антисептических средств на раневую флору.

Исследования по экспериментальной инфекции ран (Бруннера и его школы, а из более поздних работ—опыты Моргенрота) показывают, что если антисептические средства не могут обеспечить полной стерилизации раны, то они обнаруживают заметную эффективность в отношении торможения инфекционного процесса. Петров и Воронина установили, что однократное промывание 1% сулемой, 1\2% t гае jodi и акрифлавином резко снижают количество жизнеспособных бактерий в искусственно инфицированных ранах. О том же говорят работы Круглова, Горбунова (амбулаторный материал) и Эльяшева с иссечением небольших ран и одновременным промыванием раствором сулемы 1:2000 и отмыванием этого раствора 0,75% NaCi. Таким образом, установлена рациональность, в известных случаях, указанной комбинированной методики в лечении ран.

В современном понимании то или другое антисептическое вещество является фактором, вызывающим в ране воспалительную реакцию, создающую отрицательные условия для жизни бактерий. Оно действует: 1) на плазму бактерий, проникая внутрь их и 2) на окружающую бактерии среду (коагуляция, изменение реакции и т. п.). Наконец, при некоторых условиях можно допустить и прямое повреждение бактерий путем адсорбции антисептических веществ, нейтрализации токсинов и проч.

Исходя из этих положений, мы на своем клиническом материале применяли комбинированный метод, т. е. сочетали первичное иссечение свеже-инфицированных ран с предварительным и последующим воздействием химических веществ на их флору.

Из обширного арсенала антисептических веществ мы остановились на отечественном препарате—хлорациде, предложенном Шауфлером на Всероссийской конференции хирургов в 1934 г.     *

Выбор хлорацида в качестве химического вещества при комбинированной обработке свежих ран основывался на: 1) высокой бактерицидности препарата (по утверждению Шауфлера бактерицидность хлорацида много выше риваноля и сулемы) и 2) на отсутствии общетоксического и местного действия его на клеточные элементы при непосредственном соприкосновении с раной (Шауфлер; опыты Ковтуновича и Черной).

При проведении работы мы пользовались исключительно препаратом, изготовляемым Саратовским научно-исследовательским институтом исполкома Союза красного креста и красного полумесяца. Методика приготовления растворов хлорацида указана в наставлении, прилагаемом к препарату. Растворы употреблялись только свежие, давностью не более одних суток, т. е. содержащие от 150 до 200 мг свободного хлора на литр, от 15 до 20 мг на литр двуокиси хлора при общей кислотности от 45 до 60 по N/10 NaOH(PH 1,5—2,0).

Материалом для настоящей работы послужили 397 случаев свежих ранений, прошедших в порядке оказания неотложной хирургической помощи через госпитальную хирургическую клинику ОМИ с октября 1936 года по ноябрь 1937 г., причем для наиболее полного отражения практических результатов повседневной деятельности клиники нами были взяты больные без всякого выбора, оперированные в обычном порядке и притом—всеми хирургами отделения.

По локализации и характеру ранений наш материал представляется В Следующим виде:

Локализация	Характер ранений
	Рубленые	Резаные	Колото-резаные	Рвано-ушибленные	Укушеные	Открыт. Перелом	Отрывы и разможен.	Всего
Голова,шея,лицо.….	1	3	4	145	---	8	---	161
Плечо………………………	---	3	4	2	---	---	2	11
Предплечье…………..	---	7	6	3	---	---	1	17
Кисть и пальцы………	1	24	5	59	---	---	37	126
Бедро……………………..	---	2	2	3	---	1	1	9
Голень……………………	3	1	---	1	4	2	2	13
Стопа……………………..	2	---	---	2	---	---	5	11
Спина и грудь………..	---	12	23		---	---	---	37
Живот…………………….	---	2	1	---	---	---	---	3
Прочие…………………..	---	2	---	7	---	---	---	9
Всего…..	7	56	45	226	4	11	48	397

                                                                                                       Таблица 1.

Из этого числа на тяжелые случаи, требовавшие стационарного лечения, падает сравнительное небольшое количество—-116, т. е. около 29,3%. Остальной материал составляют по преимуществу ранения, относящиеся к категории амбулаторных случаев.

Стационарные тяжелые случаи:

Таблица 2

Локализация	Характер ранений
	Рубленые	Резаные	Колото-резаные	Рвано-ушибленные	Укушеные	Открыт. Перелом	Отрывы и разможен.	Всего
Голова,шея,лицо.….	1	1	---	16	---	8	---	161
Плечо………………………	---	2	---	1	---	---	2	11
Предплечье…………..	---	1	2	---	---	---	1	17
Кисть и пальцы………	---	---	---	5	---	---	18	126
Бедро……………………..	---	2	2	3	---	1	1	9
Голень……………………	3	1	---	1	1	2	2	13
Стопа……………………..	2	---	---	3	---	---	5	11
Спина и грудь………..	---	8	17		---	---	---	37
Живот…………………….	---	---	1	---	---	---	---	3
Прочие…………………..	---	2	---	1	---	---	---	9
Всего…..	6	17	22	30	1	11	29	116

По характеру травмы мы имели: бытовой травматизм в 36,5%, производственный—27,3%, железнодорожный—21,2% и уличный—15%.

Тяжелые повреждения, как-то—отрывы конечностей, размозжения, открытые переломы и проч, приходятся, главным образом, на железнодорожную и уличную травмы (автомобиль, трамвай). В нашем материале было мужчин 68%, женщин—27% и детей—5%. Более 95% больных были доставлены в клинику до истечения 6 часов с момента получения повреждения.

Обработка повреждений производилась: под местной анестезией 1% и 2% sol. novocaini—в 83%; под общим обезболиванием (эфир, хлороформ)—в 17% случаев. Почти всем больным непосредственно после обработки раны вводилась противостолбнячная сыворотка.

Первичная обработка заключалась в том, что раневые поверхности подвергались частичной механической обработке (débrideraient) с обязательным предварительным и последующим воздействием хлорацида на подготовленную таким путем поверхность.

Технически комбинированная методика первичной обработки ран слагалась из 4 моментов: 1) промывание раневой поверхности в течение %—1 мин. хлорацидом; 2) частичное иссечение (débrideraient) с удалением по возможности всего мертвого, нежизнеспособного; 3) вторичное тщательное промывание раны струей хлорацида в течение 2—3 минут и 4) зашивание.

Операционное поле обрабатывалось по Гроссиху, руки хирурга— по способу Альфельда или Спасокукоцкого-Кочергина.

С целью выявления роли хлорацида в стерилизации раны и внесения определенной четкости в анализ полученных клинических результатов. была проведена нами бактериологическая проверка. Проверка эта была произведена на 30 разных больных, для чего с каждой раневой поверхности бралось 4 пробы: первая перед обработкой раны, вторая—после обработки ее хлорацидом, третья—после debridementи четвертая —после вторичной обработки раневой поверхности хлорацидом. Выполнялось это технически с помощью ватного шарика, укрепленного на стерильной палочке, помещающейся в обычной стеклянной пробирке. Пробы брались широким мазком со всей раневой поверхности, предварительно широко разведенной крючками и в дальнейшем раздельно опускались в жидкую среду (мясо-пептонный бульон) для роста. Через сутки производился посев на плотной среде (агаре).

При анализе полученных результатов бросалось в глаза, прежде всего, избирательное бактерицидное действие хлорацида в отношении палочковидных форм бактерий: почти во всех случаях уже после первичной обработки раны хлорацидом мы не наблюдали роста палочек, факт, отмеченный еще в 1936 году Ковтуновичем и Черной в их совместной работе „О бактерицидности хлорацида“. Не было роста палочек и в последующих пробах (после debridementи вторичной обработки раны хлорацидом).

Частичная механическая обработка, в ряде случаев, не делает рану вполне асептичной. Флора остается в раневой поверхности и после последующего, вторичного промывания раны струей хлорацида. Однако, в последнем случае посевы давали значительно меньший рост, чем это имело место до обработки раны хлорацидом.

В 9 случаях с первичным заживлением мы выявили несомненное наличие бактериальной флоры в последней пробе. Это обстоятельство лишний раз подчеркивает, что аутоантисептических свойств тканей бывает иногда достаточно для первичной склейки раны и механическая обработка в комбинации ее с химической антисептикой является лишь побочным фактором, создающим наилучшие условия для заживления. Заживление раны первичным натяжением, при наличии в ней инфекции, свидетельствует, повидимому, еще и о том, что в ряде случаев оставшиеся в ране бактерии являются не патогенными паразитами, а эпифитами—т. е. флорой, лишенной главных свойств паразита — вирулентности и фибринолитической функции.

Наряду с этим в 2 случаях, закончившихся на 3—4-й день нагноением, бактериологическое исследование показало отсутствие роста—обстоятельство, связанное, повидимому, либо с неудачным взятием контрольного мазка, либо с недостаточной жизнеспособностью тканей.

Сопоставляя все вышесказанное, необходимо констатировать, что

1) хлорацид несомненно обладает избирательным бактерицидным действием в отношении палочек и 2) действие его на кокки менее активно.

Перехожу к рассмотрению клинических результатов комбинированного лечения первично-инфицированных ран на всем нашем материале.

Таблица 3

Локализация	Клинический результат
	Количество случ.	Prima	Seconda	Асептич. некроз	Неизве- ; стны	Процент первичного заживлен.
Голова, лицо и шея	161	129	11	—	21	92,20%
Плечо	11	8	2	1	—	—
Предплечье	17	13	2	—	2	—
Кисть и пальцы	126	97	15	3	11	86,60%
Бедро	9	4	5	—	—	—
Голень	13	8	4	—	1	—
Стопа	11	7	4	—	—	'—
Спина и грудь	37	32	3	—	2	—
Живот	3	3	—	—	-—	—
Прочие	9	6	1	—	2	—
Всего. . .	397	307	47	4	39

Клинические результаты комбинировванного лечения ран в зависимости от характера повреждения.

Таблица 4.

Характер ранений	Клинический результат
	Количество случ.	Prima	Secunda	Асептический некроз	Неизвестных	Процент первичн. Заживлен.
Рубленые	7	6	1	—	—	—
Резаные	56	39	6	—	11	86,70%
Колото-резаные	45	35	3	—	7	92,20%
Рвано-ушибленные . .	226	181	23	3	19	88,80%
Укушенные	4	2	1	—	1	—
Открытый перелом	11	6	5	—	—	—
Отрывы и размозжения…………..	48	38	8	1	1	82%
Всего. . .	397	307	47	4	39	87,4%

Как видно из таблицы 3 и 4, где сопоставляются клинические результаты лечения в зависимости от локализации и характера раневой поверхности, мы, применяя комбинированную методику частичного иссечения раны с предварительным и последующим воздействием на нее хлорацидом, получили в 87,4% случаев первичное заживление. Принимая во внимание, что среди нашего материала зарегистрировано до 30% тяжелых травм, требовавших стационар“ кого лечения, можно признать, что процент нагноений, выразившийся в цифре 12,6, является невысоким. К этому следует добавить еще, что среди послеоперационных осложнений мы не имели ни одного случая газовой инфекции, сепсиса и рожистого воспаления— обстоятельство, безусловно заслуживающее внимания.

В 9,8% случаев исход первичной обработки остался для нас неизвестен. Случаи эти, по преимуществу, легкие, амбулаторные.

Наибольший процент нагноений дали бедро—55,5%, голень — 37,6% и стопа—36,3%, а по характеру травмы—открытые переломы, отрывы и размозжения (45,4% и 18%).

Подводя итоги наших наблюдений за годичный период над действием хлорацида при комбинированном способе первичной обработки свеже-инфицированных ран, мы должны отметить следующее:

• Хлорацид является сильным антисептическим средством.
• Хлорацид несомненно обладает избирательным бактерицидным действием в отношении палочковидных форм бактерий и клинически никаких побочных отрицательных проявлений не вызывает.
• Применение хлорацида является безусловно желательным дополнением там, где механическая очистка почему-либо не может быть произведена достаточно надежно.
• Осуществление комбинированной обработки свежей раны в повседневной деятельности лечебного учреждения просто, дешево и не требует какой-либо специальной аппаратуры.

Наблюдения наши показали, что в хлорациде мы имеем препарат, отличающийся высокими бактерицидными свойствами, препарат, который, повидимому, должен сыграть немаловажную роль в лечении инфицированных ран в условиях мирного времени и в военной обстановке.