On the question of the surgical treatment of colon cancer

Abstract

Colon surgery has not ceased to attract the attention of surgeons until very recently. On the one hand, because the technical issues of colon surgeries are far from being resolved, on the other hand, because in this area we still encounter casuistry, interesting both in its rarity and in the special operational tasks presented to the surgeon

Full Text

Хирургия толстых кишок до самого последнего времени не перестает привлекать к себе внимание хирургов. С одной стороны потому, что технические вопросы операций на толстых кишках далеко еще не все решены, с другой стороны потому, что мы в этой области все еще встречаемся с казуистикой, интересной и по своей редкости и по особым оперативным задачам, предъявляемым хирургу. Вопрос о раке толстых кишок не сходит со страниц печати как русской (Шаак, Пунин и др.), так и иностранной (Керте, Фишер, Мейо и др.). Этот вопрос также широко обсуждался на съездах советских хирургов и на конгрессах французских и немецких хирургов. В 1913 году проф. Финкельштейн насчитал 92 случая, принадлежащих русским авторам, Свиридова в 1928 году собрала 501 случай злокачественных новообразований толстых кишок, оперированных нашими соотечественниками.

Если сравнить частоту резекций у русских и иностранных авторов, то видно, что русские хирурги производят резекцию чаще, чем иностранные. Вишневский, Федоров и Спасокукоцкий являются сторонниками одномоментных резекций, а Греков, Петров находят более выгодным производить многомоментную операцию. Сторонники многомоментных операций считают, что первичная резекция является операцией значительно более опасной из-за возможности натяжения с последующим некрозом сшитых краев; двухмоментный способ, к тому же внебрюшинный, по их мнению, менее опасен. Необходимо, однако, отметить, что сторонники многомоментных операций на сигме склоняются в пользу одномоментных операций при раке проксимальной половины толстых кишок (от coecum до начала coli transversi) в случаях, не осложненных острой непроходимостью идопускающих более сложное вмешательство. В подобных случаях первичную резекцию всего проксимального отдела с последующей илеоколостомией считают операцией выбора. Что касается дистальной половины, то сравнивая результаты двухмоментной резекции по Микуличу с одномоментной резекцией при раке этой половины толстых кишок, некоторые авторы получают больше данных в пользу многомоментного способа. Так, по Финкельштейну 142 случая двухмоментной резекции дали 16% смертности, а 209 случаев одномоментной резекции—29%. По данным Пунина — на 230 случаев двухмоментной резекции —15%, а на 528 случаев одномоментной резекции смертность составила 27,6%.

В 1922 году съезд французских хирургов признал многомометн- ный способ резекции с выведением кишки, для рака толстых кишок, операцией выбора.

Из наиболее употребительных способов резекции, на дистальной половине толстых кишок, рекомендуются способы с выведением петли наружу по принципу Микулича, Грекова или по методу Шлаффера.

Как известно, способ Микулича, сыгравший столь важную роль в истории хирургии новообразований толстых кишок состоит в выведении наружу пораженной раком кишки вместе с участком редуцированной ее брыжейки. Лишенная питания часть выведенной наружу кишки подвергается омертвению. По отделении омертвелых частей, отводящий конец перевязывается лигатурой, а в приводящий вводится и фиксируется стеклянная трубка, соединенная с дренажной трубкой. Впоследствии путем раздавливания шпоры anusустраняется, и проходимость кишки восстанавливается. Затем следует зашивание эвентрации на месте anus’a.

Необходимо отметить, что только-что описанный способ Микулича и ему подобные не нашли себе достаточно широкого применения у русских хирургов. Судя по литературным данным большой симпатией пользуется среди советских хирургов способ покойного проф. Грекова И, отличающийся некоторыми техническими деталями от вышеназванных способов.

Из многомоментных способов круговой резекции с соединением отрезков конец в конец нужно отметить 3-моментную резекцию по способу Шлоффера, состоящую из 3 актов: 1) предварительный anusна coecumили на colontransversum, 2) круговая резекция пораженной раком кишки со сшиванием отрезков конец в конец и 3) закрытие anus’a. Благодаря предполагаемому сокращению и хорошему опорожнению от содержимого через предварительный anus, круговая резекция по Шлофферу производится при наиболее благоприятных условиях. Не отрицая в принципе всех благоприятных условий многомоментных резекций толстых кишок, я являюсь сторонником одномоментных резекций.

В течение последних 6 лет мною было произведено 19 одномоментных резекций толстых кишок под местной инфильтрационной анестезией по методу проф. А. В. Вишневского. Большинство этих операций производилось по поводу злокачественных опухолей толстых кишок. По удалении пораженных участков толстой кишки, в 15 случаях было произведено соединение отрезков конец в конец и в одном случае наложен боковой анастомоз

Так как эти операции производились в большинстве у истощенных больных или в момент значительных деструктивных изменений в кишках, то на 16 резекций толстых кишок два раза отмечена несостоятельность кишечного шва. Один больной с тяжелым заворотом сигмы погиб от перитонита.

Я решил видоизменить обычную технику одномоментной резекции, производя ее по типу операции Шлоффера, соединивши все три момента в один, с некоторыми добавочными предохранениями циркулярного шва от скопившихся газов и каловых масс в толстых кишках. Зайцевым описаны два случая подобных операций с тем только видоизменением, что опорожнение кишечника от кала и газов производилось перед резекцией кишок через наложенный каловый свищ на слепую кишку по типу Винцеля.

Примененное нами оперативное вмешательство у 3 последних больных с непроходимостью толстых кишок, по поводу раковых опухолей, сводилось к следующему: разрез по средней линии, начиная несколько выше пупка и до лобка; по вскрытии брюшной полости и обследовании кишечника обнаруживалась опухоль плотной консистенции, обычно циркулярно охватывающая кишку. Проксимальный отдел толстой кишки значительно вздут. Накладывали два кишечных зажима выше и ниже пораженного участка. Часть кишки вместе с опухолью удалялась и накладывали циркулярный общий шов. Для создания большей подвижности, при наложении серозного инвагинирующего шва, зажим, находящийся на дистальном отрезке, перекладывается ниже или совсем убирается, а клем на центральном отрезке осторожно перекладывается выше. После тщательного окончательного соединения резецированных отрезков конец в конец, клем, находящийся выше анастомоза, продолжает оставаться, его задача предохранить шов от напирающих газов и кала. Дистальный клем убирается. Вся рана брюшной полости по срединному разрезу,, вместе с верхним зажимом, покрывается влажным компрессом. Далее, через специальный разрез в правой подвздошной области слепая кишка выводится наружу и на нее накладывается каловый свищ по Винцелю, с толстой резиновой трубкой, которая вставляется по ходу толстой кишки.

Путем промывания слабым марганцевым раствором кишечник через вставленную резиновую трубку опоражнивается от газов и кала. Как только толстая кишка хорошо освободилась от газов и кала кишечный клем снимается. Срединный разрез по снятии зажима зашивается наглухо, а боковой, по вправлении в брюшную полость выведенной слепой кишки, суживается несколькими швами, и около трубки вставляются марлевые тампоны. Часа через 3 — 4 через трубку вводится от 150 до 200,0 подсолнечного масла, которое довольно скоро выделяется через anus. Кроме того, через трубку с первого же дня производится промывание толстого кишечника небольшими порциями слабого раствора марганцовокислого калия, до 8 раз в течение 5 дней. Через трубку же ежедневно, в течение 3 дней, вводится по 100 г масла. На 7 — 8-й день трубка обычновыделяется самостоятельно, после чего свищ закрывается в течение 2—3 дней. На 8 — 9 день клизма через anus. Кожная рана на месте свища закрывается на 16—18-й день. Послеоперационное течение во всех 3 случаях, оперированных по этому способу, очень хорошее. Эти больные находятся под наблюдением клиники и чувствуют себя прекрасно.

На основании вышеизложенного мы заключаем, что операция резекции толстой кишки по типу Шлоффера, при непроходимости; кишечника по поводу ракового новообразования и других патологических процессов, в соединении трех ее моментов в один, как способ одномоментной резекции толстой кишки, является наиболее рациональным в интересах больного