Случай язвы 12-перстной кишки в детском возрасте

Аннотация

Язва 12-перстной кишки в детском возрасте, как известно, наблюдается много реже, чем у взрослых. Число работ, посвященных этому вопросу, незначительно. Большая часть из описанных случаев приходится на ранний детский возраст. В старшем детском возрасте язва 12-перстной кишки встречается в редких случаях.

Полный текст

Частота этого страдания у детей видна из приводимых ниже статистик немецких авторов. Так, например, у Schmidt’a на 1109 детских секций в 20 случаях была обнаружена язва 12-перстной кишки, т. е. 1,8%.

У Gruber’a на 147 секции—9 случаев, у Сollens’a на 279 секций-42 случая, из них 19 падает на возраст от 1 года до 10 лет. Nauwerck на 1004 секции имел 29 случаев.

После года частота язв 12-перстной кишки резко понижается—по материалам Schmidt’a она составляет 0,6%.

Последние годы Brocknigton’ом и Liсhtwood’м, а также Haberer’ом описаны случаи язвы 12-перстной кишки у детей в возрасте от 1 до 14 лет.

В то время, как клиницисты указывают на редкость язвы 12-перстной кишки у детей, патолого-анатомическая статистика говорит, что язва 12-перстной кишки у детей встречается относительно нередко. Причину противоречий следует искать в трудности диагностики язвенной болезни в детском возрасте, особенно у новорожденных и грудных детей. У них под различными диспептическими явлениями и melaena neonatorum легко просматривается язвенная болезнь.

Мы наблюдали случаи язвы 12-перстной кишки у 11-летней девочки Б., переведенной в хирургическую клинику из детской клиники ГИДУВ с диагнозом пилороспазма. Основные жалобы больной сводились к болям в подложечной области через 3—4 часа после приема пищи; отмечает частую рвоту, особенно в ночное время, обильными массами, содержащими в себе остатки непереваренной пищи, принятой накануне. Имеется наклонность к поносам. Черного стула и кровавой рвоты не замечала. Больна около 2-х лет. Начало болезни (со слов матери) внезапное, с резкими болями в подложечной области, рвотой и поносом. За эти два года несколько раз находилась на лечении в детской клинике ГИДУВ. Получала диэтетическое и медикаментозное лечение (атропин, хлориды). Наступали светлые промежутки, больная прибывала в весе, выписывалась домой и через несколько месяцев возвращалась в клинику снова с теми же жалобами.

Больная происходит из здоровой семьи. В раннем детстве перенесла корь, воспаление легких, сыпной тиф, страдает хронической малярией.

Stat. praesens: Общая отсталость в развитии, резкое исхудание, бледность кожи и слизистых покровов. Миндалины увеличены. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не определяется. Язык обложен. Верхняя половина живота вздута. При пальпации в области эпигастрия отмечает незначительную болезненность. На глаз заметна перистальтика желудка. Других болезненных точек в области живота не определяется. Селезенка прощупывается увеличенной. Со стороны нервной системы—неполноценность в смысле общего развития (гипоплязия, инфантилизм, микроцефалия), понижены коленные рефлексы. Со стороны вегетативной нервной системы—повышена возбудимость n. vagi, местное повышение концевых аппаратов абдоминальной сферы (гладкой мускулатуры).

Исследование желудочного сока: общая кислотность 30, свободная 16, реакция на кровь—при повторном исследовании кала отрицательная.

Рентгеноскопия: Контрастная масса дана в 1 час ночи. В 10 часов утра просвечивание Контрастная масса полностью находится в желудке. Перистальтика весьма вялая, моментами переходит в стеноперистальтику. Bulbus duodeni во все время просвечивания остается незаполненным. Нижний отдел желудка на нормальном уровне. Смещаемость ограничена. Увеличен объем желудка, резкий метеоризм. Просвечивание через сутки—контрастная масса в большом количестве находится в желудке.

На основании всей клинической картины (продолжительность страдания со светлыми промежутками, постоянные боли в подложечной области, ночная рвота обильными массами) и данных рентгеноскопии, мы отвергли диагноз пилороспазма. Диагноз до операции: стеноз привратника на почве язвы.

Операция (апрель 1934 г. доп, 10. А. Ратнер) под общим хлороформным наркозом. Обнаружена рубцово-мозолистая язва величиною с боб, на задней стенке 12-перстной кишки. На месте язвы и в пилорическом отделе имеются мощные спайки. Стенка желудка гипертрофирована. Желудок растянут. Наложен.широкий задний гастро-энтероанастомоз по Petersen’у. Послеоперационное течение гладкое. Выписана из клиники на 18 й день. Рвоты после операции ни разу не было, больная прибыла в весе на 1109 г.

Этиология язвенной болезни у детей старшего возраста так же темна, как у взрослых. Из всех предложенных теорий: сосудистой (Wirchow, Ewald, Рауr и др.), пептической, механической (Аsсhоff), теории хронического воспаления слизистой, нервной и инфекционной—особого внимания для детского возраста заслуживает последняя.

Ряд клиницистов (Schmidt, Нelmbolz, Тürсk, Nеumаnn) указывает на тесную зависимость язвенной болезни от патологических процессов в других органах, как appendix, миндалины, кариозные зубы и т. д. Надо, однако, отметить что несмотря на частоту тонзилита у детей дошкольного и школьного возраста— они очень редко страдают язвой желудка и 12-перстной кишки. Не менее темной представляется этиология язвы у новорожденных и грудных детей. Некоторые авторы (Веnеке) видят причину образования язвы у грудных детей в тромбозе пупочной вены при родовом шоке с последующим ишемическим некрозом слизистой. Aschoff объясняет возникновение язвы (дефектов слизистой) как следствие прижатия 12-перстной кишки печенью и наполненным желчным пузырем к головке поджелудочной железы. Hirsch  и Schneider основной причиной считают спазмофилию, которая, по их мнению, ведет к нарушению питания слизистой желудка и 12-перстной кишки. Повидимому, у детей играет роль целый ряд моментов, взаимодействие которых может привести к образованию язвы.

Распознавание язв 12-перстной кишки в старшем детском возрасте при тщательно собранном анамнезе не представляет особых трудностей. У новорожденных и грудных детей диагностика очень трудна (язва часто просматривается).

Вопрос о лечении язвенной болезни у детей, так же, как и у взрослых, является еще далеко неразрешенным. Несомненно одно, что во всех неосложненных случаях необходимо вначале применять консервативное лечение. Цель терапии—дать покой заболевшему органу, уменьшить раздражение слизистой, понизить нервную возбудимость и при наличии инфекции—удалить очаг. Огромное значение имеет диетотерапия. Предложено много диэт: Lenhartza, Яроцкого, Sippy. Последняя заслуживает особого внимания. Дается только молочная пища каждый час и одновременно щелочи (Natr. bicarbon.). Эта диэта широко применяется в Англии и Америке с хорошими результатами. Надо, однако, иметь в виду, что язва 12-перстной кишки не всегда сопровождается гиперсекрецией, а иногда протекает с нормо- и гипосекрецией, поэтому назначение диэты Sippy не должно быть стандартным.

Хронические язвы, не поддающиеся терапевтическому лечению, должны быть своевременно переданы хирургу. Безусловными показаниями к операции являются: наклонность к повторным кровотечениям, перфорации, язвы 12-перстной кишки, стенозирующие привратник.

Какой способ операции применить в детском возрасте? По этому вопросу в литературе до сих пор нет единого мнения. Большинство хирургов применяет задний гастро-энтероанастомоз (Palmer, Weber). Habererc успехом применил резекцию по поводу дуоденальной, проникающей в поджелудочную железу язвы у мальчика 12-ти лет и девочки 14-ти лет.

При выборе способа операции приходится строго индивидуализировать каждый случай, в зависимости от локализации язвы, величины ее, характера, техники хирурга и т. д.

’Методом выбора при язве 12-перстной кишки в детском возрасте надо считать гастро-энтероанастомоз. Анастомоз надо делать широкий, учитывая дальнейший рост сшитых органов.