A case of duodenal ulcer in childhood

Abstract

12-centipital ulcer is known to be much less common in childhood than in adults. The number of works on this issue is insignificant. Most of the cases described are in early childhood. In older children, 12 colon ulcers are rare.

Full Text

Язва 12-перстной кишки в детском возрасте, как известно, наблюдается много реже, чем у взрослых. Число работ, посвященных этому вопросу, незначительно. Большая часть из описанных случаев приходится на ранний детский возраст. В старшем детском возрасте язва 12-перстной кишки встречается в редких случаях.

Частота этого страдания у детей видна из приводимых ниже статистик немецких авторов. Так, например, у Schmidt’a на 1109 детских секций в 20 случаях была обнаружена язва 12-перстной кишки, т. е. 1,8%.

У Gruber’a на 147 секции—9 случаев, у Сollens’a на 279 секций-42 случая, из них 19 падает на возраст от 1 года до 10 лет. Nauwerck на 1004 секции имел 29 случаев.

После года частота язв 12-перстной кишки резко понижается—по материалам Schmidt’a она составляет 0,6%.

Последние годы Brocknigton’ом и Liсhtwood’м, а также Haberer’ом описаны случаи язвы 12-перстной кишки у детей в возрасте от 1 до 14 лет.

В то время, как клиницисты указывают на редкость язвы 12-перстной кишки у детей, патолого-анатомическая статистика говорит, что язва 12-перстной кишки у детей встречается относительно нередко. Причину противоречий следует искать в трудности диагностики язвенной болезни в детском возрасте, особенно у новорожденных и грудных детей. У них под различными диспептическими явлениями и melaena neonatorum легко просматривается язвенная болезнь.

Мы наблюдали случаи язвы 12-перстной кишки у 11-летней девочки Б., переведенной в хирургическую клинику из детской клиники ГИДУВ с диагнозом пилороспазма. Основные жалобы больной сводились к болям в подложечной области через 3—4 часа после приема пищи; отмечает частую рвоту, особенно в ночное время, обильными массами, содержащими в себе остатки непереваренной пищи, принятой накануне. Имеется наклонность к поносам. Черного стула и кровавой рвоты не замечала. Больна около 2-х лет. Начало болезни (со слов матери) внезапное, с резкими болями в подложечной области, рвотой и поносом. За эти два года несколько раз находилась на лечении в детской клинике ГИДУВ. Получала диэтетическое и медикаментозное лечение (атропин, хлориды). Наступали светлые промежутки, больная прибывала в весе, выписывалась домой и через несколько месяцев возвращалась в клинику снова с теми же жалобами.

Больная происходит из здоровой семьи. В раннем детстве перенесла корь, воспаление легких, сыпной тиф, страдает хронической малярией.

Stat. praesens: Общая отсталость в развитии, резкое исхудание, бледность кожи и слизистых покровов. Миндалины увеличены. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не определяется. Язык обложен. Верхняя половина живота вздута. При пальпации в области эпигастрия отмечает незначительную болезненность. На глаз заметна перистальтика желудка. Других болезненных точек в области живота не определяется. Селезенка прощупывается увеличенной. Со стороны нервной системы—неполноценность в смысле общего развития (гипоплязия, инфантилизм, микроцефалия), понижены коленные рефлексы. Со стороны вегетативной нервной системы—повышена возбудимость n. vagi, местное повышение концевых аппаратов абдоминальной сферы (гладкой мускулатуры).

Исследование желудочного сока: общая кислотность 30, свободная 16, реакция на кровь—при повторном исследовании кала отрицательная.

Рентгеноскопия: Контрастная масса дана в 1 час ночи. В 10 часов утра просвечивание Контрастная масса полностью находится в желудке. Перистальтика весьма вялая, моментами переходит в стеноперистальтику. Bulbus duodeni во все время просвечивания остается незаполненным. Нижний отдел желудка на нормальном уровне. Смещаемость ограничена. Увеличен объем желудка, резкий метеоризм. Просвечивание через сутки—контрастная масса в большом количестве находится в желудке.

На основании всей клинической картины (продолжительность страдания со светлыми промежутками, постоянные боли в подложечной области, ночная рвота обильными массами) и данных рентгеноскопии, мы отвергли диагноз пилороспазма. Диагноз до операции: стеноз привратника на почве язвы.

Операция (апрель 1934 г. доп, 10. А. Ратнер) под общим хлороформным наркозом. Обнаружена рубцово-мозолистая язва величиною с боб, на задней стенке 12-перстной кишки. На месте язвы и в пилорическом отделе имеются мощные спайки. Стенка желудка гипертрофирована. Желудок растянут. Наложен.широкий задний гастро-энтероанастомоз по Petersen’у. Послеоперационное течение гладкое. Выписана из клиники на 18 й день. Рвоты после операции ни разу не было, больная прибыла в весе на 1109 г.

Этиология язвенной болезни у детей старшего возраста так же темна, как у взрослых. Из всех предложенных теорий: сосудистой (Wirchow, Ewald, Рауr и др.), пептической, механической (Аsсhоff), теории хронического воспаления слизистой, нервной и инфекционной—особого внимания для детского возраста заслуживает последняя.

Ряд клиницистов (Schmidt, Нelmbolz, Тürсk, Nеumаnn) указывает на тесную зависимость язвенной болезни от патологических процессов в других органах, как appendix, миндалины, кариозные зубы и т. д. Надо, однако, отметить что несмотря на частоту тонзилита у детей дошкольного и школьного возраста— они очень редко страдают язвой желудка и 12-перстной кишки. Не менее темной представляется этиология язвы у новорожденных и грудных детей. Некоторые авторы (Веnеке) видят причину образования язвы у грудных детей в тромбозе пупочной вены при родовом шоке с последующим ишемическим некрозом слизистой. Aschoff объясняет возникновение язвы (дефектов слизистой) как следствие прижатия 12-перстной кишки печенью и наполненным желчным пузырем к головке поджелудочной железы. Hirsch  и Schneider основной причиной считают спазмофилию, которая, по их мнению, ведет к нарушению питания слизистой желудка и 12-перстной кишки. Повидимому, у детей играет роль целый ряд моментов, взаимодействие которых может привести к образованию язвы.

Распознавание язв 12-перстной кишки в старшем детском возрасте при тщательно собранном анамнезе не представляет особых трудностей. У новорожденных и грудных детей диагностика очень трудна (язва часто просматривается).

Вопрос о лечении язвенной болезни у детей, так же, как и у взрослых, является еще далеко неразрешенным. Несомненно одно, что во всех неосложненных случаях необходимо вначале применять консервативное лечение. Цель терапии—дать покой заболевшему органу, уменьшить раздражение слизистой, понизить нервную возбудимость и при наличии инфекции—удалить очаг. Огромное значение имеет диетотерапия. Предложено много диэт: Lenhartza, Яроцкого, Sippy. Последняя заслуживает особого внимания. Дается только молочная пища каждый час и одновременно щелочи (Natr. bicarbon.). Эта диэта широко применяется в Англии и Америке с хорошими результатами. Надо, однако, иметь в виду, что язва 12-перстной кишки не всегда сопровождается гиперсекрецией, а иногда протекает с нормо- и гипосекрецией, поэтому назначение диэты Sippy не должно быть стандартным.

Хронические язвы, не поддающиеся терапевтическому лечению, должны быть своевременно переданы хирургу. Безусловными показаниями к операции являются: наклонность к повторным кровотечениям, перфорации, язвы 12-перстной кишки, стенозирующие привратник.

Какой способ операции применить в детском возрасте? По этому вопросу в литературе до сих пор нет единого мнения. Большинство хирургов применяет задний гастро-энтероанастомоз (Palmer, Weber). Habererc успехом применил резекцию по поводу дуоденальной, проникающей в поджелудочную железу язвы у мальчика 12-ти лет и девочки 14-ти лет.

При выборе способа операции приходится строго индивидуализировать каждый случай, в зависимости от локализации язвы, величины ее, характера, техники хирурга и т. д.

’Методом выбора при язве 12-перстной кишки в детском возрасте надо считать гастро-энтероанастомоз. Анастомоз надо делать широкий, учитывая дальнейший рост сшитых органов.