A case of spontaneous rupture of the uterus before childbirth after a caesar section

Abstract

Uterine rupture is most commonly seen during labor and relatively rare before delivery. A large percentage of mortality with them, reaching up to 80% for the mother, and almost 100% for children, makes us pay special attention to the etiology and diagnosis of uterine rupture in general, in particular spontaneous, in each case of this kind of complication.

Full Text

Разрывы матки чаще всего наблюдаются во время родов и сравнительно редко до родов. Большой процент смертности при них, доходящий для матери до 80%, для детей почти до 100%, заставляет обратить особое внимание на этиологию и диагностику разрыва матки вообще, в частности самопроизвольного, в каждом случае такого рода осложнения.

В последнее время в литературе стали часто встречаться сообщения о разрывах матки после кесарского сечения. Подобный случай разрыва беременной матки после кесарского сечения с донным разрезом по Фричу (Fritsch) имел место и в нашей клинике.

Больная X. А., 26 лет, татарка (ист. бол. № 893)—поступила в родильное отделение клиники 14/VI 1934 г. по поводу кровянистых выделений из половых органов в конце беременности. Первые менструации с 14 лет, через 4 недели, по 7 дней, с болями во время Месячных. Последние крови 9/IX 1933 г. Замужем 4-й год. Беременна 2-й раз. Первая беременность закончилась 31/VII 1931 г. кесарским сечением (проф. В. С. Груздев), с разрезом матки по Фричу, по поводу эклямпсии. Ребенок был извлечен в асфиксии, но вскоре оживлен. Разрез в дне матки был зашит непрерывным кетгутовым швом в 2 этажа. Послеоперационный период прошел без осложнений, и на 12-й день больная выписалась из клиники здоровой. Настоящая беременность до последних дней протекала нормально.

При объективном исследовании обнаружено: Больная ниже среднего роста, окружность живота на уровне пупка 91 см, выше—90 см, ниже—91 см. Расстояние от лобка до мечевидного отростка 31 см. Высота дна матки над лобком 24 см, над пупком 14 см. По белой линии живота имеется рубец, идущий от лобка к пупку и выше его на 4 — 5 пальцев. Сердцебиение плода —ниже пупка, слева — очень глухое. Частоту его определить затруднительно. Положение плода косое, головка обращена вправо.

Спустя 5 часов после поступления беременной в клинику, сердцебиение плода не определяется. При исследовании per vaginam: шейка матки не сглажена, наружный зев пропускает копчик пальца. Предлежащей части определить не удается. Родовой деятельности нет. Самочувствие хорошее, больная ходит. 19/VI, в 10 ч. 25 мин., при наружном исследовании установлено, что выше пупка, у конца рубца, ясно определяется мягкая часть, повидимому, ступня, расположенная, как будто, непосредственно под кожей головка в правой подвздошной области. Самочувствие хорошее. Жалоб никаких больная не заявляет, ходит. 20/VI в 8 час. 40 мин. беременная чувствует себя хорошо, по временам схваткообразные боли в животе; выраженной родовой деятельности нет. Температура и пульс нормальны.

Объективно: Живот вытянут в поперечном направлении. Над входом в малый таз прощупать крупных частей плода не удается, головка обращена вправо, тазовый конец — влево, сердцебиения плода не слышно. Дно матки не контурируется. В области дна, соответственно верхнему концу рубца от бывшего кесарского сечения, непосредственно под брюшной стенкой, прощупывается какая-то мелкая часть, напоминающая ступню; в этом месте — болезненность. В остальных участках живота такого непосредственного прилегания частей плода к брюшной стенке не обнаруживается.

Беременность на 10-м лунном месяце, после перенесенного кесарского сечения по Фричу, осложненная косым положением плода; резкая болезненность в области рубца и необычно ясное прощупывание частей плода дали основание предположить резкое истончение рубца матки. Учитывая, далее, что 1) при этом предстоящая родовая деятельность и предполагаемые, в связи с поперечным положением, вмешательства могут повести к разрыву матки, истонченной в рубце 2) выгоды для матери своевременной ликвидации этих угроз, мы решили, с согласия беременной и ее мужа, произвести кесарское сечение со стерилизацией, несмотря на отсутствие сердцебиения плода.

20/V1 в 10 час. под местной инфильтрационной анэстезиеи брюшная полость вскрыта (проф. П. В. Маненков) послойно, по старому рубцу 1. albae. В брюшной полости обнаружено плодное яйцо с плацентой, расположенное над сильно сократившейся маткой, имеющей сквозной разрыв в области рубца после Фричевского разреза. Плодное яйцо широко и рыхло срослось с петлями кишек и сальником; последний сращен также с передней стенкой живота. Сращения сальника отделены ножницами с предварительным наложением лигатуры. Аналогичные же сращения плаценты отделены тупым путем, и плодное яйцо целиком извлечено из полости живота. Матка ампутирована надвлагалищно с оставлением справа одного яичника, слева яичника с трубой. Имеющаяся в незначительном количестве кровь в заднем Дугласе высушена тампоном. Боюшная рана закрыта наглухо трехэтажным кетгутовым швом. Через раскрытый цервикальный канал выведен дренаж, из полости живота во влагалище. Послеоперационное течение без осложнений. Больная на 29-и день после операции выписалась здоровой.                                                                 

Макроскопическое описание препарата. Плодное яйцо в диаметре 22—27 см. Поверхность пузыря гладкая, блестящая, за исключением места нахождения, последа Форма плода в пузыре овальная. Сквозь стенки пузыря ясно просвечивается головка плода, прижатая подбородком к груди, верхние конечности крестообразно сложены на груди, нижние согнуты „как в тазобедренном, так и в коленных сочленениях. Размеры последа: большой 22 см, малый 20 сл; Дольки целы и отклонений от нормы не представляют. Тело матки без придатков длиной 11 см, шириной на уровне круглых связок -9 см, толщиной —3,5 см Дно матки имеет сквозной разрыв, расположенный между маточными концами Фаллопиевых труб. Края разрыва слегка шероховаты, периметриум местами лоскутообразно выдается над краями разрыва.

Пои микроскопическом исследовании срезов из стенки матки, окрашенных по методу Van-Qieson’a и орсеином на эластические ткани, резких изменений мышечных и соединительнотканных клеток не обнаружено. Препараты очень бледны эластическими тканями, особенно вблизи места разрыва.

Данный случай интересен с точки зрения этиологии и диагностики самопроизвольного разрыва беременной матки до родов после бывшего кесарского сечения фундальным разрезом по Фричу, а именно: 1) разрыв произошел без заметного повода, 2) появление его бессимптомно, 3) женщина при наличии разрыва долго чувствовала себя хорошо и даже ходила.

Взгляды авторов по вопросу этиологии разрыва матки в области операционного рубца разноречивы. В нашем случае разрыв матки произошел по рубцу после бывшего кесарского сечения Фричевским разрезом при целом пузыре с почти полным отсутствием предвестников угрожающего разрыва матки. При микроскопическом исследовании препаратов патологических изменений со стороны мышечной и соединительной ткани матки не обнаружено.

Наш случай лишний раз демонстрирует: 1) неполноценность рубца матки после поперечного донного разреза и указывает, что Фричевский разрез при кесарском сечении может быть применяем лишь в случаях, где одновременно производится стерилизация труб, 2) трудность диагностики таких разрывов и 3) ту деталь, которая интересует иногда судебного медика, а именно, что женщина при происшедшем уже разрыве матки может иногда даже ходить.