On the closure of intestinal fistulas by the method of eversion of the resected segments through the fistulous opening

Full Text

Прочитав в № 10 „Казанского медицинского журнала за 1929 г. статью д-ра II. И. Саудовского на эту тему и принимая во внимание незначительное число операций этого рода, описанных в русской литературе, я решил описать и свой случай, тем более, что он представляет некоторые особенности¹).
9-го января 1926 года в Сухумскую главную больницу Абхазии был доставлен мальчик 9 лет, абхазец, С. Ж., с запущенной гангренозной правосторонней паховой грыжей, в тяжелом состоянии. Делать операцию восстановления кишечной трубки, в виду резко выраженной интоксикации больного, я не решился. Грыжа была флегмонозная. Я ограничился удалением омертвевшей части мошонки и грыжевого мешка, вплоть до наружного отверстия пахового канала, и отсек ущемленную омертвевшую петлю тонкой кишки. Затем я пришил несколькими швами к апоневрозу и пупартовой связке приводящую и отводящую кишки вместе с оставшимися частями грыжевого мешка. Яичко и семенной канатик были выделены и сохранены, так как они казались жизнеспособными. Это и подтвердилось дальнейшим течением болезни. Операция произведена под спинномозговой анэстезией.
Больной стал поправляться, но очень медленно. 11 февраля, под смешанным наркозом, приступлено к чревосечению по правой параректальной линии с намерением произвести радикальную операцию восстановления кишки и удаления резецированных отрезков через свищ. Однако, в виду еще значительной слабости больного и дурно протекавшего наркоза, мне пришлось ограничиться наложением соустия между прилежащими друг к другу приводящим и отводящим коленами кишки при помощи пуговки Мэрфи, на расстоянии около 10 сант. от внутреннего отверстия пахового канала. Брюшная рана закрыта послойно, наглухо. Гладкое течение и быстрое восстановление сил больного. Появился кал per anum. Но и через свищ продолжало выходить содержимое тонких кишек. Когда больной был переведен на общий стол, у него появились запоры, а через свищ стало отходить кишечное содержимое в большем количестве.
9 марта под местной анестезией была сделана попытка пластического закрытия свища, окончившаяся неудачей: свищ через несколько дней после зашивания раны вскрылся, и выделение через него возобновилось, хотя и в меньшем количестве.
19 апреля, под смешанным ингаляционным наркозом, вторичное чревосечение, с разрезом на этот раз от пупка по направлению к свищу, не доходя до последнего на 2 поперечных пальца. Этот разрез представляется мне дающим больше простора. Разумеется, кожа вокруг свища подвергалась долгому предварительному лечению. А накануне операции грануляции вокруг свища соскоблены, и этот участок кожи тщательно продезинфецирован. Перед операцией—обильное смазывание кожи иодной настойкой и отгораживание свища несколькими слоями марли, приколотыми к коже. Раскрыв хорошо рану и осмотрев место анастомоза я, к удивлению своему, установил следующее: тонкая кишка на месте анастомоза представляла собой совершенно однородную трубку без всякого утолщения в приводящем колене. Никакого перехвата, никакого вдавливания на месте анастомоза не замечалось. На боковое соустие указывали только два сросшихся^ между собой отрезка кишки, имевшие вид как бы отростка, вращенного в паховой канал. Очевидно, небольшое отверстие анастомоза, образованное пуговкой Мэрфи, в дальнейшем расширилось до нормального просвета тонкой кишки, почему и контуры последней сгладились. Таким образом, потребность в резекции китки для восста^ новления ее просвета отпала. Нужно отметить также, что никаких сращений между петлями кишки, сальником и париэтальной брюшиной не имелось.
Наложив 2 жома D о у е п’а, какие употребляются при экстирпации матки, я рассек между ними вращенные в свищ отрезки кишки. Проксимальные по отношению к кишечнику концы, разъединив их на месте сращения, я ввернул по направлению к анастомозу и закрыл двумя кисетными швами; дистальные концы разъединил, Ввернул по направлению к свищу и закрыл каждый одним кисетным швом. Затем я легко вывернул их на корнцанге со стороны брюшной полости наружу через отверстие свища. Брюшная рана закрыта послойно, наглухо. Вывернутые наружу отрезки кишки иссечены вместе с прилежащей кожей, паховый канал восстановлен. Наружное отверстие зашито частично. Введен марлевый выпускник. В дальнейшем гладкое заживление операционной раны и быстрое закрытие грануляционной раны бывшего свища.
Этого мальчика я видел через несколько месяцев после выписки из больницы и еще раз-года через полтора. Он был совершенно здоров.
Профессор И. II. Греков предложил метод удаления гангренозных грыж и вообще воспаленных тканей —en bloc. Доктор В. В. Крестовский удачно оперировал по этому принципу флегмонозную грыжу у мужчины, внеся существенное дополнение в том смысле, что шел через отдельный разрез брюшной стенки, в некотором отдалении от флегмонозного очага, и иссекал грыжу en bloc изнутри кпаружи, о чем сообщил на XX Съезде российских хирургов в Москве и описал в статье—„О радикальном иссечении и en bloc ущемленных, гангренозных, паховых грыж у мужчин44 (В. X. и П. 0. 26—27). Эти предложения являются бесспорным приобретением хирургии. Но решать вопрос в каждом отдельном случае — как оперировать гангренозную грыжу, мне кажется, следует в зависимости от состояния больного.
И при тяжелой интоксикации все же, пожалуй, осторожнее будет сначала наложить anus praeternaturalis, а радикальную операцию отложить до времени исчезновения явлений шока и интоксикации.
Что же касается метода эвагинации отрезков кишек через свищ, то он так прост и целесообразен, что применение его напрашивается само собой, раз делается чревосечение для восстановления кишки.

1. Д-р Садовский собрал, вместе со своими двумя, 9 случаев. Следовательно, мой будет десятым.

About the authors

M. V. Kartashev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files