About the so-called. tendovaginitis crepitans in metalworkers

Abstract

Occupational diseases play a fairly prominent role in the morbidity of workers in various sectors of our economy. Therefore, the study of etiological and contributing moments is a necessary condition for their prevention and the creation of the correct working and living conditions. Diseases of the tendon sheaths constitute one of the important chapters of occupational health and social pathology, however, our knowledge of the origin and nature of tendovaginitis is still far from complete resolution, and numerous works on this issue, which have appeared recently both in foreign literature (Frisch, Sattler, Hauck), and in Russian (Shugaev, Israilson, Golyanitsky and Obolenskaya, Konshin, etc.) they convincingly emphasize this position.

Full Text

В заболеваемости рабочих различных отраслей нашего хозяйства профессиональные болезни занимают довольно видную роль. Поэтому изучение этиологических и способствующих моментов является необходимым условием для их профилактики и создания правильных условий труда и жизни. Болезни сухожильных влагалищ составляют одну из важных глав профвредности и социальной патологии, однако наши знания относительно происхождения и сущности тендовагинитов еще далеки от полного разрешения, и многочисленные работы по данному вопросу, появившиеся в последнее время как в иностранной литературе (Frisch, Sattler, Hauck), так и в русской (Шугаев, Израильсон, Голяницкий и Оболенская, Коншин и др.) с убедительностью подчеркивают данное положение.
За период времени с l/VIII 27 г. по 1/ѴШ-28 г. среди рабочих металлургических заводов Заднепровья (гор. Амур-Н/Днепровск), по материалу 3 и 5 раб. поликлиник тор. Днепропетровска, так называемые крепитирующие тендовагиниты наблюдались в количестве 29 случаев что по отношению ко всей промышленной травме с потерей трудоспособности составляло около 0,6%. Если мы обратимся к анатомии сухожильных влагалищ кисти и пальцев, к клинике указанного заболевания и к патолого-анатомическим картинам, то название „тендовагинит“ для наших случаев не соответствует действительности.
В наших случаях заболевание локализировалось в области сухожилий разгибателей и сгибателей кисти, стопы и пальцев. При поражении расгибателей кисти и пальцев мы имели на тыле предплечья опухоль шириною 4—6 снт. длиною 8—10 снт., занимающую обыкновенно нижнюю треть предплечья, а иногда и часть средней и начинающуюся на 2—2% снт. выше линии лучезапястного сочленения; в некоторых случаях отмечалась еще опухоль в области метакарпальных костей. При активных и пассивных движениях кисти и пальцев наблюдалась резкая болезненность и крепитация в толще этих припухлостей. При поражении сухожилий сгибателей на плантарной поверхности предплечья отмечалась аналогичная картина: здесь также нижняя граница опухоли и крепитации начиналась выше лучезапястного сустава, а верхняя доходила до средней трети предплечья. При поражении сухожилий Ахиллова и общего длинного разгибателя пальцев стопы опухоль, боль и хруст констатировались на передней и задней поверхностях нижней трети голени. Таким образом, принимая во внимание анатомо-топографические данные, можно констатировать, что признаки заболевания локализировались в тех местах, где сухожилия совершенно лишены синовиальных влагалищ.
Согласно исследованиям ѵ. Frisch’a и Мауег’а выше и ниже сухожильных влагалищ имеется рыхлая сосудистая соединительная ткань с эластическими волокнами—„paratenon которая сращена с верхней поверхностью сухожилий, так что при нормальных условиях никакого перемещения, трения между ними при движении не происходит. Окружая сухожилия на довольно значительном протяжении, от мышечного брюшка до синовиальных влагалищ, эта ткань проделывает одновременно с ними большие движения, отчего скорее создаются в ней условия для возникновения заболеваний.
Что это так, доказывают эксперименты Голяницкого и Оболенской с воспроизведением серозных тендовагинитов, когда они, после одночасовой напряженной работы задних конечностей у 2 кроликов, получили макроскопически и микроскопически отечность в области паратенона и рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилие без каких-либо заметных изменений в сухожильных влагалищах. Поэтому всякие быстрые, однообразные и продолжительные' движения сухожилий, прежде всего травматизируют „ paratenonu и вызывают в ней явления отечности и кровоизлияния. Образовавшиеся тогда эксудативные, фиброзные отложения и фибрилли трутся друг о друга при движениях и ощупывании, вызывая по ходу сухожилий, выше и ниже синовиальных влагалищ, крепитацию. Патолого-анатомические данные служат подтверждением подобных изменений. Так, Hauck и Frisch при микроскопическом исследовании находили инъецированные сосуды, кровоизлияния в фасции, пропитывание всех тканей кровью, с массой круглых клеток, лимфоцитов, полинуклеаров и эозинофилов вокруг. Все сказанное заставляет считать наше заболевание за paratenonitis crepitans, а не за tendovaginitis.
Некоторые авторы видели локализацию заболевания не в сухожильных влагалищах, а между fascia propria поврежденных мышц и сухожилиями и главной фасцией конечности (Кitllner, Frisch); на основании этого К u 11 n e г предложил назвать эту болезнь metadesmitis crepitans. Однако в пользу названия „paratenonitis crepit. “, помимо наших случаев, говорят и литературные данные. Так, Коншин на основании патолого-анатомических картин дает аналогичное определение 30 профессиональным заболеваниям у набойщиц махорочной фабрики; употребляет этот термин и Hauck; по всей вероятности и Шугаев на Ярославской махорочной ф-ке имел не тендовагиниты, а аналогичное заболевание, ибо признаки болезни наблюдались исключительно в нижней трети предплечий см. на 5 выше шиловидного отростка лучевой кости, где синовиальные влагалища отсутствуют.
По частоте поражения сухожилий отдельные мышцы в наших случаях располагаются так: 1) mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis (справа—14 раз, слева—6 и с обоих сторон—2)—22 раза, 2) ш. extensores digitorum communis dextrae—2 раза, 3) m. flexores digit, sublimis et profundus et m. extensores digit, communis sinistrae—1 раз, 4) in. flexores digit, sublimis et profundus dextrae—1 раз, 5) mm. extensores carpi radialis longi et brevis et mm. extensores digit, communis dextrae —1 раз, 6) mm. extensores digit, longi pedis sinistrae—1 раз, 7) m. Achillis sinistrae—1 раз. Таким образом, больше чем в 2/3 всех случаев paratenonitis crepit. были поражены мышцы большого пальца кисти, длинный отводящий и короткий разгибатель. Частоту поражения данной группы мышц отмечают многие авторы при серозных тендовагинитах. Так, Мангейм и Цыпкин имели их в 38 случаях из 44; Шнее во всех своих 6 случаях; Голяницкий и Оболенская у рабочих чаеразвесочной ф-ки; Шугаев у рабочих махорочной ф-ки; Бахрах у табачников. У нас из профессий наиболее подверженных заболеванию этих мышц оказались чернорабочие (7 чел.) и грузчики (3 чел.). Правая верхняя конечность была поражена 18 раз, левая 7, та и другая 2 раза, левая нижняя конечность 2; разгибатели кисти, стопы и пальцев 5 раз, сгибатели 2 раза. Значит, мы имеем явное преобладание верхней конечности над нижней (27:2), правой стороны над левой (19:10), разгибателей над сгибателями (5:2). Возраст больных колебался между 19 и 48 годами, причем большинство случаев (20) падало на 20-29 лет. Пол больных был мужской, за исключением одной женщины. Физически все больные были здоровые.
На 29 случаев paratenonitis crepitans мы имели 19 разных профессий, так что определить однородные производственные группы, среди которых распространено данное хирургическое заболевание, не представляется возможным. Большинство перед заболеванием выполняло сдельно тяжелую однообразную работу, так, работа чернорабочих и грузчиков характеризовалась выгрузкой лопатой до 2000 пуд. угля за 8 час., приготовлением бетонной смеси, подыманием, перевозкой на вагонетках и переноской на носилках больших тяжестей (8—10 пуд.); упаковщик железа и подручный котельщика производили до 6000 ударов молотком или кувалдой (вес 8—10 фунт.) по заклепкам, а рейфовщик до 6000 движений кистью для рейфовки лопат; вальц-токарь весь рабочий день сильно прижимал резец большим пальцем правой кисти, а разрубщик листов производил до 10.000 взмахов ножем и т. д. Некоторые были вновь поступившие (4 сл.), еще не привыкшие и не приспособившиеся к новой работе, или рабочие со стажем после отдыха (7 сл.), когда отвыкшая от привычной работы мускулатура сразу после перерыва получала полную нагрузку. У 24 больных имелся ясно выраженный хруст во всех или некоторых больших суставах; ревматизм в анамнезе отмечался 18 раз, обострение его (припухание суставов, повышение t° и др.) в момент заболевания paratenonitis crepit. наблюдалось 4 раза; курортным лечением на грязях пользовались Зчел., стационарным 1 чел., работа производилась под открытым небом, в холодное время года (октябрь—май месяцы) или в помещении с низкой t° (6 сл.).
Ревматизм клинически и анамнестически при наличии благоприятствующей низкой t° в момент работы свидетельствует о том, что в наших случаях paratenonitis crepit. имеется хроническая интоксикация, которая играет предрасполагающую роль в возникновении данного заболевания; эта интоксикация создает locus minoris resistentiae в „paratenon “, и при этих условиях различные механические инсульты, действуя на патологически измененную ткань, легче вызывают в ней травму со всеми клиническими проявлениями. Только отсутствием указанной хронической интоксикации (ревматизма) и можно объяснить тот факт, что не у всех рабочих, которые по условиям профессионального труда выполняют равную с заболевшими работу, появляется ясно выраженный paratenonitis crepitans. Возможно, что у таких „непредрасположенных* рабочих одни механические причины (быстрота движений, продолжительность их, напряженность мышц и т. д.) давали неясно выраженную клиническую картину указанного заболевания, отчего оно оставалось незамеченным и быстро проходило, вызывая чувство ломоты и неопределенные боли. Такую возможность подтверждают наши случаи (3), где в первые дни болезни отмечались указанные жалобы, а потом, как у „предрасположенных** в виду наличия ревматизма, у них развилась полная картина paratenonitis crepitans. 'Таким образом на основании' сказанного мы приходим к заключению, что наши случаи paratenonitis crepitans с точки зрения этиологической носят смешанный характер: здесь участвуют как эндогенные причины (ревматизм), так и механические (травма).
Лечение сводилось у нас к абсолютному покою поврежденной конечности через наложение шинки; в случаях совпадения с обострением ревматизма еще дача внутрь салицилатов. Потеря трудоспособности продолжалась 5—10. дней; рецидивов не наблюдалось. Начиналось данное заболевание в большинстве случаев остро, внезапно, во время работы, в середине или в конце рабочего дня, появлялись припухлость и незначительные боли по ходу сухожилий, а затем хруст, жгучая боль и полная, невозможность движений конечностью.
Выводы, которые мы можем сделать на основании разбора своих случаев, следующие: 1) согласно анатомо-физиологических и клинических данных у рабочих металлистов Заднепровья наблюдались не tendovagiпіРы a paratenonit’bi crepitans; 2) paratenonitis crepitans присущ всем тем профессиям, при которых возможно применение быстрых, однородных и однообразных трудовых движений; 3) замечается большая склонность к данному заболеванию у новичков и у рабочих со стажем после перерыва; 4) правая половина тела поражается чаще левой, разгибатели чаще сгибателей.
Эти выводы позволяют наметить и некоторые профилактические мероприятия: а) более культурное и рациональное ведение условий труда пользуясь и применяя различные технические приспособления; Ь) не допускать сдельщины в однообразной продолжительной работе, особенно для новичков и вернувшихся из отпуска, для которых ввести постепенное увеличение норм выработки; с) борьба с социальным злом—ревматизмом, принимающим участие в этиологии paratenonitis crepitans.
В заключение считаю приятным для себя долгом искренно поблагодарить врачей Е. А. Павловского, К. М. Ляде ко го, Е. Г. Дубенского и С. Старцеву за содействие в собирании материала.

1. В извлечении доложено в прениях на 3 Всеукраинском съезде хирургов12 сентября 1928 года в гор. Днепропетровске.