Blood transfusion for purulent-septic diseases

Abstract

Blood transfusion for patients suffering from gas gangrene was first performed by Quesnin in 1917 with brilliant success. Haberland in 1921 recommends transfusion for sepsis. We find positive reviews of transfusions for purulent-septic diseases in Lindemann, Miller, Hoffmann, etc. On the other hand, Gempel does not note success from blood transfusions for purulent-septic diseases, and Elecker is their direct opponent.

Full Text

Переливание крови больным, страдавшим газовой гангреной, было впервые произведено Кененом в 1917 году с блестящим успехом. Габерланд в 1921 г. рекомендует трансфузии при сепсисе. Положительные отзывы о трансфузиях при гнойно-септических заболеваниях мы встречаем у Линдеманна, Миллера, Гофмана и др. С другой стороны, Гемпель не отмечает успеха от переливания крови при гнойно-септических заболеваниях, а Элекер является прямым их противником.

Вторым этапом в развитии трансфузии при гнойно-септических заболеваниях является предложение Райта переливать кровь от иммунизированных доноров, что, по его мнению, дает хороший терапевтический эффект. Указанного взгляда придерживаются Райзер, Дервисье и др. Наоборот, Ленинградский ИПК не отмечает существенной разницы от переливания иммунизированной и неиммунизированной крови.

В общем, следует отметить, что значительное большинство авторов подтверждает эффективность переливания крови при тяжелых гнойно-септических заболеваниях и в настоящее время принципиальных противников этого метода мы не встречаем.

Однако в области объяснения механизма действия перелитой крови, показаний к переливаниям и методики переливания при гнойно - септических заболеваниях имеется много неясного и даже противоречивого.

Предположение Спасокукоцкого о поглощении циркулирующих в крови реципиента токсинов перелитыми эритроцитами страдает односторонностью, и в последнее время сам автор начинает от него отходить. Фальта, предполагавший, что трансфузия побуждает ретикуло-эндотелиальную систему к выработке иммунных тел, имеет многочисленных единомышленников. Однако, все же яснее всего можно представить себе механизм действия перелитой крови в свете теории академика Богомольца о кол- лоидо-клазическом шоке.

В действии перелитой крови на организм реципиента необходимо различать два момента: субституцию и стимуляцию. Субституирующее (замещающее) действие перелитой крови не требует пояснений и может иметь значение при хрониосепсисе, в особенности в связи с наступившей " вторичной анемией. Сюда входит влияние трансфузии на тонус сердца и сосудов, увеличение дыхательной поверхности крови и введение в организм значительного количества веществ, необходимых для его жизнедеятельности.

Стимулирующий эффект заключается в явлениях коллоидоклазии: „трансфузия активирует обмен веществ и специфические функции органов. В основе активации лежат явления коллоидоклазии, вследствие которых гибнут наиболее старые, наиболее изношенные белковые частицы. Коллоидоклазия распространяется не только на белковые частицы крови, но и на тканевые элементы“ (Богомолец).

Гнойно-септические заболевания относятся к разряду таких, где мы от трансфузии ждем преимущественно стимулирующего эффекта, общего или местного, способного активировать в клеточных элементах обмен веществ и связанные с ним процессы регенерации и повышения иммунитета.

Переходя к вопросу о показаниях к переливанию крови при гнойно-септических заболеваниях следует в числе немногочисленных противников метода отметить Еланского, Гемпеля, Дюпюи де Френеля, Елекера и др. Противников трансфузии при остром сепсисе имеется больше. С другой стороны, многочисленные сторонники метода (Спасокукоцкий, Владос, Напалков, Свержевский, Кенен, Гофманн, Габерланд, Брейтнер, де ла Камп и др.), рекомендуя переливание крови при гнойно-септических заболеваниях, ставят разные показания. Прежде всего указывается на необходимость своевременного вскрытия гнойного очага с обеспечением хорошего оттока гноя, что в сущности само собой разумеется. Далее подчеркивается необходимость наличия еще резервных сил организма; в далеко зашедших и необратимых случаях, где налицо истощение сил и токсическое дегенеративное изменение паренхиматозных органов, эффекта или вовсе не бывает, или он чрезвычайно кратковременный. Не бывает успеха и при бурно развивающемся (молниеносном) сепсисе. Наконец, при хронически протекающем сепсисе успех зависит от степени поражения ретикуло-эндотелиальной системы: в фазе необратимого септического блока отмечается 100% неудач (Напалков). Однако, некоторые исключительно тяжелые случаи могут кончиться выздоровлением в результате применения дробных трансфузий, что наглядно иллюстрируется приводимыми двумя выписками из историй болезни:

1) И. М., 46 л. Ист. б. № 362. Переведена 20/III 1936 г. из терап. отд. (где находилась с 15 II) по поводу левостороннего гнойного плеврита. Пункцией получен густой сливкообразный гной, давший при посеве рост стрептококка. 8/1V резекция 9-го ребра по подмышечной линии с опорожнением большого количества жидкого гноя. В дальнейшем, несмотря на хороший отток гноя из плевральной полости, ремитирующая температура держится, состояние больной продолжает оставаться тяжелым. В моче отмечается белок в нарастающих количествах от 0,16 (30/ІV) до 3,3%_, (27/V) эритроциты и цилиндры. Суточное количество мочи постепенно падает до 700 см³. Появляются отеки на стопах и голенях. Отмечается повторная рвота, головные боли.

В брюшной полости, в окружности пупка, прощупываются инфильтраты-узлы, неясно отграниченные. Из терапевтических средств продолжительное время применялись внутривенные инъекции уротропина, мочегонных средств, содовоглюкозные капельные клизмы. 28 V перелито цитратным способом 60 см³; крови одноименной группы (А), что больная перенесла хорошо. Уже через 3 дня можно было констатировать снижение белка в моче с 3,3 (27/V) до 0,66‰ (30/V) с одновременным повышением диуреза (до 1300 см³). Ремитирующая температура прекратилась в течение ближайших дней, доходя до субфебрильных цифр.

Однако общее состояние больной продолжает оставаться мало удовлетворительным: головная боль, тошнота, отсутствие аппетита. Выделение мочи вновь снижается до 800 см³. Вторая трансфузия 4/VI (100 см³) дает подобный же эффект: белок в моче снижается до 0,16‰ (5/VI). Диурез вновь увеличивается, отеки окончательно ликвидируются. Благоприятный эффект двух первых трансфузий довершен третьей 15/VI (80 см³). До дня выписки больной наблюдалось двукратное повышение температуры в связи с задержкой гноя в плевральной полости, ликвидированное восстановлением закрывающегося свища. Моча постепенно приходила к норме, t/IX больная выписалась в хорошем состоянии с закрывшимся плевральным свищом и нормальной функцией почек.

2) Б-а А., история болезни № 905, 23 лет, переведена из гинекологического отделения 31/VII 19с6 г., где находилась на излечении по поводу септического аборта с 14/ѴІІ. Состояние больной тяжелое: ремитирующая температура, резкая общая слабость, гнойный артрит правого голеностопного сустава, 31/VІІ артротомия без широкого вскрытия сустава с выделением значительного гнойного экссудата. Температура продолжает держаться на высоких цифрах, общее состояние не улучшается, сон и аппетит резко нарушены. В моче появляется белок до 1,65‰, свежие эритроциты и цилиндры. 7/VIII перелито 150 см³ крови, одноименной группы (О) цитратным способом. Реакция благотворная—в моче белка О,033‰ (9/ѴІIІ), единичные эритроциты. 11/VIII на тыле левого предплечья— гнойник, который вскрыт. Через 15 дней вновь повышение температуры и 6/ІХ вскрыт подобный же гнойник под правыми ягодичными мышцами. Состояние больной хотя и улучшается, но все же продолжает оставаться неудовлетворительным: резкая общая слабость, плохой аппетит, истощение, в моче белка 0,099‰ (2/ІХ). 27/ІХ перелито 250 см³ крови одноименной группы (О) цитратным способом, что довершило выздоровление больной, и 3/Х она выписалась в хорошем состоянии с зажившими свищами на месте разрезов.

Эти два случая красноречиво свидетельствуют о прекрасном эффекте переливания крови. Первая больная клинически казалась в безнадежном состоянии, и благоприятный исход заболевания в значительной мере должен быть приписан трансфузиям. Наличие в обоих случаях поражения почек не удержало нас от трансфузий, которые дали весьма благоприятный результат.

Предложение переливать кровь септическим больным от реконвалесцентов не имеет особой ценности, так как при гнойно-септических заболеваниях у хирургических больных мы имеем дело со стрепто-стафилококками, не вызывающими образования соответственных антител в организме.

Также не получило широкого применения предложение Райта переливать кровь от иммунизированного донора. Далее, некоторые авторы рекомендуют переливание массивных доз крови (Напалков, Крамаренко, Спасокукоцкий и др.), другие же— небольших доз (Бюркле, де ла Камп, Брейтнер, Корхов). Последними подчеркивается необходимость повторных переливаний.

Переходим к разбору материала о переливании крови при гнойно-септических заболеваниях в хирургическом отделении Петергофской больницы за 1935—1936 гг.

I. Тяжелое септическое состояние на почве остеомиелита костей конечностей и туловища потребовало переливания крови у трех больных (1 смерть, 2 выздоровления), причем во всех случаях переливание крови производилось через 15—35 дней после оперативного вмешательства. Всего при данной группе заболеваний произведено 4 переливания по 100—200 см³.

3) В. А., история болезни №14), 19 лет, поступил по поводу тяжелого остеомиелита головки правой плечевой кости 23 1 36 г.

7/II—резекция головки правой плечевой кости. Несмотря на вмешательство состояние больного остается тяжелым в течение долгого времени. Высоко ремитирующая температура, появление новых гнойных затеков, резкая, общая слабость, истощение, анемия. Инъекции уротропина внутривенно, аутогемотерапия.

8/III—широкое дополнительное вскрытие гнойных затеков в области ключицы и лопатки, без особого успеха в смысле течения заболевания. 16/III переливание 200 см³ цитратной крови одноименной группы (А). 18/III—вскрытие еще ряда затеков, после чего наступило снижение температуры до субфебрильных цифр и общее удовлетворительное состояние больного. Гнойных выделений много, свищи без наклонности к закрытию.

20/ІV переливание 100 см³ одноименной группы, 21/ІV вскрытие еще одного затека, после чего гладкое течение заболевания, и больной выписан в хорошем состоянии 8/VІ 1936 г.

Данный случай свидетельствует о благоприятном стимулирующем действии перелитой крови при тяжелом сепсисе на почве остеомиелита.

II. Сепсис на почве эмпиэмы вызвал необходимость переливания крови у 3 больных (1 смерть, 2 выздоровления). Оперативное вмешательство (резекция ребра) у всех больных потребовало переливания крови на 15—40-й день после операции. Всего было произведено 6 переливаний по 50—250 см³ (см. историю болезни № 1).

III. В связи с гинекологическим сепсисом сделано 4 переливания крови двум больным (1 смерть, 1 выздоровление). У одной больной развились тяжелые пиемические явления до гнойного артрита включительно, потребовавшие многочисленных разрезов и ликвидированные опять-таки в связи с переливанием крови (см. вып. из ист. бол. № 2).

IV. В 2 случаях септические явления развились при отграниченном перитоните с образованием гнойника (I смерть, 1 выздоровление), причем переливание крови производилось в первом случае (смерть) через 2,5 и 3 м-ца после оперативного вмешательства (150 и 200 см³).

Во втором случае, у ребенка 4 лет с гематогенным перитонитом (гемолитический стрептококк и пневмококк), произведено 2 переливания крови по 60 см³ до операции, что только и дало возможность довести ребенка до вскрытия отграниченного гнойника брюшной полости. Третье переливание (60 см³) довершило выздоровление.

4) Г- а А., 4 лет, история болезни № 647, поступила в хирургическое отделение 5/VІ в весьма тяжелом состоянии с подозрением на перитонит аппендикулярного происхождения. Высокая температура типа continua, рвота, резкое исхудание, учащение пульса и одышка. После ряда исследований и консультаций был установлен диагноз пневмококкового перитонита.

10/VІ—переливание 6) см³ крови одноименной группы. В течение ближайших дней после переливания в состоянии ребенка существенных перемен не произошло. Лишь 15/VІ отмечается улучшение самочувствия, прекращение поносов, улучшение аппетита, появляется сон. Состояние ребенка вновь стало ухудшаться c 22/VI, когда опять появились боли в животе, поносы, бессонница и пропал аппетит. 2/VII в области пупка определился инфильтрат, постепенно увеличивающийся в размерах. Исхудание прогрессирует, изредка рвота. 9/VIІ переливание 60 см³ крови одноименной группы. 10/VІІ состояние несколько лучше, боли меньше, инфильтрат в брюшной полости контурируется лучше. 13/VII под местной анестезией вскрыт отграниченный гнойник брюшной полости.

В гное обнаружен гемолитический стрептококк и пневмококк. Вскоре после операции состояние резко улучшилось—появился аппетит, рвоты и поносы прекратились. Однако уже через 5 дней резкое исхудание и прогрессирующая общая слабость при субфебрилыюй температуре вновь поставили ребенка в тяжелое положение.

21/VII—третье переливание крови (60 см³). В течение пяти дней после переливания состояние продолжает оставаться тяжелым (резкое истощение, рвота) и лишь с 30/VІІ наступило постепенное улучшение, завершившееся выздоровлением 13/VІІІ 1936 г. Токсическое поражение почек после каждого переливания давало значительные ремиссии в смысле улучшения состава мочи и размера отеков.

Разобранная история болезни свидетельствовала о крайне тяжелом, казалось необратимом, течении болезни. Резкое истощение и исхудание ребенка указывало на самый плохой прогноз. Однако, переливание крови с его стимулирующим эффектом каждый раз повышало сопротивляемость организма и в конечном результате привело его к выздоровлению.

V. Септико-пиемическое состояние, развившееся у молодого и крепкого субъекта в связи с перенесенным костным панарицием, потребовало однократного переливания крови (150 см³). В течение полутора месяцев, несмотря на оперативное вмешательство, явления общего сепсиса нарастали, и переливание крови произвело перелом в ходе болезни.

VI. Переливание (однократное) при септической ангине успеха не дало, что подтверждает и Назаров (Свердловск), имеющий значительный опыт в этой области.

VII. При тяжелом пиемическом состоянии неизвестной этиологии с развитием большого количества мелких гнойников в подкожной клетчатке получился прекрасный эффект от одного переливания (200 см³) крови.

Таким образом, за указанный период нами произведено 22 переливания крови 13 гнойно-септическим больным. Результат: 8 выздоровлений (15 переливаний) и 5 смертей (7 переливаний).

Приведем для сравнения данные других авторов: Назаров- 60 случаев—30 смертей; Филатов—55 случаев—35 смертей; Крамаренко—71 случай—41 смерть; Корхов—13 случаев—5 смертей.

Мы обращали внимание на картину крови и мочи у реципиента под влиянием перелитой крови. У всех наших больных до трансфузии в картине белой крови наблюдался нейтрофилез с резким сдвигом влево и токсической зернистостью; в некоторых случаях значительное уменьшение лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, часто до полного исчезновения последних. В каждом случае переливания мы отмечаем нарастание указанных трех элементов белой крови, что можно было констатировать уже через 2—3 дня после трансфузии. Указанный эффект в неблагоприятно закончившихся случаях был выражен очень слабо и быстро сводился на нет прогрессирующим заболеванием.

Токсическое поражение почек в связи с гнойно-септическихъ процессом было отмечено у 3 больных, причем количество белка в моче доходило до 3,3°/₀₀. Трансфузия в малых дозах и в этих случаях оказывала благоприятный эффект, уменьшая количество белка, эритроцитов и цилиндров в моче и резко увеличивая диурез, что отмечалось уже через несколько дней после трансфузии.

В случаях бурно текущего сепсиса мы отмечаем неблагоприятное влияние трансфузии на общее состояние. Следует отметить, что у всех наших больных одновременно с трансфузиями упорно и продолжительно применялось лечение внутривенными инъекциями уротропина, аутогемотерапия и прочее, т. к. сепсис следует рассматривать как чрезвычайно многообразное заболевание, требующее применения всего арсенала имеющихся средств.

Установившееся мнение, что при заболеваниях сердца, легких и почек трансфузия противопоказана, верно лишь относительно- в отношении переливания массивных доз. Наша практика показывает, что в случаях даже тяжелых поражений почек, доходящих почти до полной анурии с выраженными отеками, трансфузии малых доз хорошо переносились и в комбинации с глюкозо-содовыми клизмами (капельными) вызывали значительный диурез и выводили больных из, казалось, безнадежного состояния (см. ист. болезни 1 и 4).

На основании наших наблюдений мы пришли к заключению, что при бурном сепсисе трансфузии зачастую ведут к ускорению гибели больных, так что мы в последнее время в таких случаях к ним не прибегаем. При бурном сепсисе организм наводнен продуктами распада белковых тел и находится в состоянии тяжелейшего коллоидоклазического шока. При не бурно текущем сепсисе ретикуло-эндотелиальная система не блокирована, и коллоидоклазический шок, получаемый по Богомольцу при трансфузиях, в конечном итоге способствует освобождению организма от ненужных и вредных продуктов распада. При бурном же сепсисе наслоение распада введенной крови и собственных белковых и тканевых элементов реципиента на почве наступившей коллоидоклазии способствует еще большему усилению блокады, наводнению организма продуктами распада и ускорению смерти.

Выводы.

1.  Необходимо своевременно вскрывать все выявившиеся очаговые поражения.
2. При бурно текущих септических заболеваниях результаты трансфузий неблагоприятны.
3. В менее острых случаях результаты лучше.
4. При не слишком запущенных гнойно-септических процессах результаты исключительно благоприятны.
5. Переливание крови рекомендуется производить повторись небольшими дозами в расчете на стимулирующее влияние на. кроветворные органы; при массивных дозах возможна перегрузка пострадавших от основного процесса паренхиматозных органов.
6. Переливание крови, действуя преимущественно стимулирующим образом на организм, не может заменить другие способы «борьбы с сепсисом (уротропин, стрептоцид, инсулин-глюкоза и т.д), а должно применяться параллельно с ними.
7. Для определения показаний к трансфузиям следует сочетать анализ прогрессирующих изменений в картине красной и белой крови, свойственных гнойно-септическому процессу, с изучением клинической картины заболевания.
8. Токсическое поражение почек, обусловленное текущим гнойно-септическим процессом, ни в коем случае не должно служить противопоказанием для небольших трансфузий, а скорее наоборот.