Переливание крови при гнойно-септических заболеваниях

Аннотация

Переливание крови больным, страдавшим газовой гангреной, было впервые произведено Кененом в 1917 году с блестящим успехом. Габерланд в 1921 г. рекомендует трансфузии при сепсисе. Положительные отзывы о трансфузиях при гнойно-септических заболеваниях мы встречаем у Линдеманна, Миллера, Гофмана и др. С другой стороны, Гемпель не отмечает успеха от переливания крови при гнойно-септических заболеваниях, а Элекер является прямым их противником.

Полный текст

Вторым этапом в развитии трансфузии при гнойно-септических заболеваниях является предложение Райта переливать кровь от иммунизированных доноров, что, по его мнению, дает хороший терапевтический эффект. Указанного взгляда придерживаются Райзер, Дервисье и др. Наоборот, Ленинградский ИПК не отмечает существенной разницы от переливания иммунизированной и неиммунизированной крови.

В общем, следует отметить, что значительное большинство авторов подтверждает эффективность переливания крови при тяжелых гнойно-септических заболеваниях и в настоящее время принципиальных противников этого метода мы не встречаем.

Однако в области объяснения механизма действия перелитой крови, показаний к переливаниям и методики переливания при гнойно - септических заболеваниях имеется много неясного и даже противоречивого.

Предположение Спасокукоцкого о поглощении циркулирующих в крови реципиента токсинов перелитыми эритроцитами страдает односторонностью, и в последнее время сам автор начинает от него отходить. Фальта, предполагавший, что трансфузия побуждает ретикуло-эндотелиальную систему к выработке иммунных тел, имеет многочисленных единомышленников. Однако, все же яснее всего можно представить себе механизм действия перелитой крови в свете теории академика Богомольца о кол- лоидо-клазическом шоке.

В действии перелитой крови на организм реципиента необходимо различать два момента: субституцию и стимуляцию. Субституирующее (замещающее) действие перелитой крови не требует пояснений и может иметь значение при хрониосепсисе, в особенности в связи с наступившей " вторичной анемией. Сюда входит влияние трансфузии на тонус сердца и сосудов, увеличение дыхательной поверхности крови и введение в организм значительного количества веществ, необходимых для его жизнедеятельности.

Стимулирующий эффект заключается в явлениях коллоидоклазии: „трансфузия активирует обмен веществ и специфические функции органов. В основе активации лежат явления коллоидоклазии, вследствие которых гибнут наиболее старые, наиболее изношенные белковые частицы. Коллоидоклазия распространяется не только на белковые частицы крови, но и на тканевые элементы“ (Богомолец).

Гнойно-септические заболевания относятся к разряду таких, где мы от трансфузии ждем преимущественно стимулирующего эффекта, общего или местного, способного активировать в клеточных элементах обмен веществ и связанные с ним процессы регенерации и повышения иммунитета.

Переходя к вопросу о показаниях к переливанию крови при гнойно-септических заболеваниях следует в числе немногочисленных противников метода отметить Еланского, Гемпеля, Дюпюи де Френеля, Елекера и др. Противников трансфузии при остром сепсисе имеется больше. С другой стороны, многочисленные сторонники метода (Спасокукоцкий, Владос, Напалков, Свержевский, Кенен, Гофманн, Габерланд, Брейтнер, де ла Камп и др.), рекомендуя переливание крови при гнойно-септических заболеваниях, ставят разные показания. Прежде всего указывается на необходимость своевременного вскрытия гнойного очага с обеспечением хорошего оттока гноя, что в сущности само собой разумеется. Далее подчеркивается необходимость наличия еще резервных сил организма; в далеко зашедших и необратимых случаях, где налицо истощение сил и токсическое дегенеративное изменение паренхиматозных органов, эффекта или вовсе не бывает, или он чрезвычайно кратковременный. Не бывает успеха и при бурно развивающемся (молниеносном) сепсисе. Наконец, при хронически протекающем сепсисе успех зависит от степени поражения ретикуло-эндотелиальной системы: в фазе необратимого септического блока отмечается 100% неудач (Напалков). Однако, некоторые исключительно тяжелые случаи могут кончиться выздоровлением в результате применения дробных трансфузий, что наглядно иллюстрируется приводимыми двумя выписками из историй болезни:

1) И. М., 46 л. Ист. б. № 362. Переведена 20/III 1936 г. из терап. отд. (где находилась с 15 II) по поводу левостороннего гнойного плеврита. Пункцией получен густой сливкообразный гной, давший при посеве рост стрептококка. 8/1V резекция 9-го ребра по подмышечной линии с опорожнением большого количества жидкого гноя. В дальнейшем, несмотря на хороший отток гноя из плевральной полости, ремитирующая температура держится, состояние больной продолжает оставаться тяжелым. В моче отмечается белок в нарастающих количествах от 0,16 (30/ІV) до 3,3%_, (27/V) эритроциты и цилиндры. Суточное количество мочи постепенно падает до 700 см³. Появляются отеки на стопах и голенях. Отмечается повторная рвота, головные боли.

В брюшной полости, в окружности пупка, прощупываются инфильтраты-узлы, неясно отграниченные. Из терапевтических средств продолжительное время применялись внутривенные инъекции уротропина, мочегонных средств, содовоглюкозные капельные клизмы. 28 V перелито цитратным способом 60 см³; крови одноименной группы (А), что больная перенесла хорошо. Уже через 3 дня можно было констатировать снижение белка в моче с 3,3 (27/V) до 0,66‰ (30/V) с одновременным повышением диуреза (до 1300 см³). Ремитирующая температура прекратилась в течение ближайших дней, доходя до субфебрильных цифр.

Однако общее состояние больной продолжает оставаться мало удовлетворительным: головная боль, тошнота, отсутствие аппетита. Выделение мочи вновь снижается до 800 см³. Вторая трансфузия 4/VI (100 см³) дает подобный же эффект: белок в моче снижается до 0,16‰ (5/VI). Диурез вновь увеличивается, отеки окончательно ликвидируются. Благоприятный эффект двух первых трансфузий довершен третьей 15/VI (80 см³). До дня выписки больной наблюдалось двукратное повышение температуры в связи с задержкой гноя в плевральной полости, ликвидированное восстановлением закрывающегося свища. Моча постепенно приходила к норме, t/IX больная выписалась в хорошем состоянии с закрывшимся плевральным свищом и нормальной функцией почек.

2) Б-а А., история болезни № 905, 23 лет, переведена из гинекологического отделения 31/VII 19с6 г., где находилась на излечении по поводу септического аборта с 14/ѴІІ. Состояние больной тяжелое: ремитирующая температура, резкая общая слабость, гнойный артрит правого голеностопного сустава, 31/VІІ артротомия без широкого вскрытия сустава с выделением значительного гнойного экссудата. Температура продолжает держаться на высоких цифрах, общее состояние не улучшается, сон и аппетит резко нарушены. В моче появляется белок до 1,65‰, свежие эритроциты и цилиндры. 7/VIII перелито 150 см³ крови, одноименной группы (О) цитратным способом. Реакция благотворная—в моче белка О,033‰ (9/ѴІIІ), единичные эритроциты. 11/VIII на тыле левого предплечья— гнойник, который вскрыт. Через 15 дней вновь повышение температуры и 6/ІХ вскрыт подобный же гнойник под правыми ягодичными мышцами. Состояние больной хотя и улучшается, но все же продолжает оставаться неудовлетворительным: резкая общая слабость, плохой аппетит, истощение, в моче белка 0,099‰ (2/ІХ). 27/ІХ перелито 250 см³ крови одноименной группы (О) цитратным способом, что довершило выздоровление больной, и 3/Х она выписалась в хорошем состоянии с зажившими свищами на месте разрезов.

Эти два случая красноречиво свидетельствуют о прекрасном эффекте переливания крови. Первая больная клинически казалась в безнадежном состоянии, и благоприятный исход заболевания в значительной мере должен быть приписан трансфузиям. Наличие в обоих случаях поражения почек не удержало нас от трансфузий, которые дали весьма благоприятный результат.

Предложение переливать кровь септическим больным от реконвалесцентов не имеет особой ценности, так как при гнойно-септических заболеваниях у хирургических больных мы имеем дело со стрепто-стафилококками, не вызывающими образования соответственных антител в организме.

Также не получило широкого применения предложение Райта переливать кровь от иммунизированного донора. Далее, некоторые авторы рекомендуют переливание массивных доз крови (Напалков, Крамаренко, Спасокукоцкий и др.), другие же— небольших доз (Бюркле, де ла Камп, Брейтнер, Корхов). Последними подчеркивается необходимость повторных переливаний.

Переходим к разбору материала о переливании крови при гнойно-септических заболеваниях в хирургическом отделении Петергофской больницы за 1935—1936 гг.

I. Тяжелое септическое состояние на почве остеомиелита костей конечностей и туловища потребовало переливания крови у трех больных (1 смерть, 2 выздоровления), причем во всех случаях переливание крови производилось через 15—35 дней после оперативного вмешательства. Всего при данной группе заболеваний произведено 4 переливания по 100—200 см³.

3) В. А., история болезни №14), 19 лет, поступил по поводу тяжелого остеомиелита головки правой плечевой кости 23 1 36 г.

7/II—резекция головки правой плечевой кости. Несмотря на вмешательство состояние больного остается тяжелым в течение долгого времени. Высоко ремитирующая температура, появление новых гнойных затеков, резкая, общая слабость, истощение, анемия. Инъекции уротропина внутривенно, аутогемотерапия.

8/III—широкое дополнительное вскрытие гнойных затеков в области ключицы и лопатки, без особого успеха в смысле течения заболевания. 16/III переливание 200 см³ цитратной крови одноименной группы (А). 18/III—вскрытие еще ряда затеков, после чего наступило снижение температуры до субфебрильных цифр и общее удовлетворительное состояние больного. Гнойных выделений много, свищи без наклонности к закрытию.

20/ІV переливание 100 см³ одноименной группы, 21/ІV вскрытие еще одного затека, после чего гладкое течение заболевания, и больной выписан в хорошем состоянии 8/VІ 1936 г.

Данный случай свидетельствует о благоприятном стимулирующем действии перелитой крови при тяжелом сепсисе на почве остеомиелита.

II. Сепсис на почве эмпиэмы вызвал необходимость переливания крови у 3 больных (1 смерть, 2 выздоровления). Оперативное вмешательство (резекция ребра) у всех больных потребовало переливания крови на 15—40-й день после операции. Всего было произведено 6 переливаний по 50—250 см³ (см. историю болезни № 1).

III. В связи с гинекологическим сепсисом сделано 4 переливания крови двум больным (1 смерть, 1 выздоровление). У одной больной развились тяжелые пиемические явления до гнойного артрита включительно, потребовавшие многочисленных разрезов и ликвидированные опять-таки в связи с переливанием крови (см. вып. из ист. бол. № 2).

IV. В 2 случаях септические явления развились при отграниченном перитоните с образованием гнойника (I смерть, 1 выздоровление), причем переливание крови производилось в первом случае (смерть) через 2,5 и 3 м-ца после оперативного вмешательства (150 и 200 см³).

Во втором случае, у ребенка 4 лет с гематогенным перитонитом (гемолитический стрептококк и пневмококк), произведено 2 переливания крови по 60 см³ до операции, что только и дало возможность довести ребенка до вскрытия отграниченного гнойника брюшной полости. Третье переливание (60 см³) довершило выздоровление.

4) Г- а А., 4 лет, история болезни № 647, поступила в хирургическое отделение 5/VІ в весьма тяжелом состоянии с подозрением на перитонит аппендикулярного происхождения. Высокая температура типа continua, рвота, резкое исхудание, учащение пульса и одышка. После ряда исследований и консультаций был установлен диагноз пневмококкового перитонита.

10/VІ—переливание 6) см³ крови одноименной группы. В течение ближайших дней после переливания в состоянии ребенка существенных перемен не произошло. Лишь 15/VІ отмечается улучшение самочувствия, прекращение поносов, улучшение аппетита, появляется сон. Состояние ребенка вновь стало ухудшаться c 22/VI, когда опять появились боли в животе, поносы, бессонница и пропал аппетит. 2/VII в области пупка определился инфильтрат, постепенно увеличивающийся в размерах. Исхудание прогрессирует, изредка рвота. 9/VIІ переливание 60 см³ крови одноименной группы. 10/VІІ состояние несколько лучше, боли меньше, инфильтрат в брюшной полости контурируется лучше. 13/VII под местной анестезией вскрыт отграниченный гнойник брюшной полости.

В гное обнаружен гемолитический стрептококк и пневмококк. Вскоре после операции состояние резко улучшилось—появился аппетит, рвоты и поносы прекратились. Однако уже через 5 дней резкое исхудание и прогрессирующая общая слабость при субфебрилыюй температуре вновь поставили ребенка в тяжелое положение.

21/VII—третье переливание крови (60 см³). В течение пяти дней после переливания состояние продолжает оставаться тяжелым (резкое истощение, рвота) и лишь с 30/VІІ наступило постепенное улучшение, завершившееся выздоровлением 13/VІІІ 1936 г. Токсическое поражение почек после каждого переливания давало значительные ремиссии в смысле улучшения состава мочи и размера отеков.

Разобранная история болезни свидетельствовала о крайне тяжелом, казалось необратимом, течении болезни. Резкое истощение и исхудание ребенка указывало на самый плохой прогноз. Однако, переливание крови с его стимулирующим эффектом каждый раз повышало сопротивляемость организма и в конечном результате привело его к выздоровлению.

V. Септико-пиемическое состояние, развившееся у молодого и крепкого субъекта в связи с перенесенным костным панарицием, потребовало однократного переливания крови (150 см³). В течение полутора месяцев, несмотря на оперативное вмешательство, явления общего сепсиса нарастали, и переливание крови произвело перелом в ходе болезни.

VI. Переливание (однократное) при септической ангине успеха не дало, что подтверждает и Назаров (Свердловск), имеющий значительный опыт в этой области.

VII. При тяжелом пиемическом состоянии неизвестной этиологии с развитием большого количества мелких гнойников в подкожной клетчатке получился прекрасный эффект от одного переливания (200 см³) крови.

Таким образом, за указанный период нами произведено 22 переливания крови 13 гнойно-септическим больным. Результат: 8 выздоровлений (15 переливаний) и 5 смертей (7 переливаний).

Приведем для сравнения данные других авторов: Назаров- 60 случаев—30 смертей; Филатов—55 случаев—35 смертей; Крамаренко—71 случай—41 смерть; Корхов—13 случаев—5 смертей.

Мы обращали внимание на картину крови и мочи у реципиента под влиянием перелитой крови. У всех наших больных до трансфузии в картине белой крови наблюдался нейтрофилез с резким сдвигом влево и токсической зернистостью; в некоторых случаях значительное уменьшение лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, часто до полного исчезновения последних. В каждом случае переливания мы отмечаем нарастание указанных трех элементов белой крови, что можно было констатировать уже через 2—3 дня после трансфузии. Указанный эффект в неблагоприятно закончившихся случаях был выражен очень слабо и быстро сводился на нет прогрессирующим заболеванием.

Токсическое поражение почек в связи с гнойно-септическихъ процессом было отмечено у 3 больных, причем количество белка в моче доходило до 3,3°/₀₀. Трансфузия в малых дозах и в этих случаях оказывала благоприятный эффект, уменьшая количество белка, эритроцитов и цилиндров в моче и резко увеличивая диурез, что отмечалось уже через несколько дней после трансфузии.

В случаях бурно текущего сепсиса мы отмечаем неблагоприятное влияние трансфузии на общее состояние. Следует отметить, что у всех наших больных одновременно с трансфузиями упорно и продолжительно применялось лечение внутривенными инъекциями уротропина, аутогемотерапия и прочее, т. к. сепсис следует рассматривать как чрезвычайно многообразное заболевание, требующее применения всего арсенала имеющихся средств.

Установившееся мнение, что при заболеваниях сердца, легких и почек трансфузия противопоказана, верно лишь относительно- в отношении переливания массивных доз. Наша практика показывает, что в случаях даже тяжелых поражений почек, доходящих почти до полной анурии с выраженными отеками, трансфузии малых доз хорошо переносились и в комбинации с глюкозо-содовыми клизмами (капельными) вызывали значительный диурез и выводили больных из, казалось, безнадежного состояния (см. ист. болезни 1 и 4).

На основании наших наблюдений мы пришли к заключению, что при бурном сепсисе трансфузии зачастую ведут к ускорению гибели больных, так что мы в последнее время в таких случаях к ним не прибегаем. При бурном сепсисе организм наводнен продуктами распада белковых тел и находится в состоянии тяжелейшего коллоидоклазического шока. При не бурно текущем сепсисе ретикуло-эндотелиальная система не блокирована, и коллоидоклазический шок, получаемый по Богомольцу при трансфузиях, в конечном итоге способствует освобождению организма от ненужных и вредных продуктов распада. При бурном же сепсисе наслоение распада введенной крови и собственных белковых и тканевых элементов реципиента на почве наступившей коллоидоклазии способствует еще большему усилению блокады, наводнению организма продуктами распада и ускорению смерти.

Выводы.

1.  Необходимо своевременно вскрывать все выявившиеся очаговые поражения.
2. При бурно текущих септических заболеваниях результаты трансфузий неблагоприятны.
3. В менее острых случаях результаты лучше.
4. При не слишком запущенных гнойно-септических процессах результаты исключительно благоприятны.
5. Переливание крови рекомендуется производить повторись небольшими дозами в расчете на стимулирующее влияние на. кроветворные органы; при массивных дозах возможна перегрузка пострадавших от основного процесса паренхиматозных органов.
6. Переливание крови, действуя преимущественно стимулирующим образом на организм, не может заменить другие способы «борьбы с сепсисом (уротропин, стрептоцид, инсулин-глюкоза и т.д), а должно применяться параллельно с ними.
7. Для определения показаний к трансфузиям следует сочетать анализ прогрессирующих изменений в картине красной и белой крови, свойственных гнойно-септическому процессу, с изучением клинической картины заболевания.
8. Токсическое поражение почек, обусловленное текущим гнойно-септическим процессом, ни в коем случае не должно служить противопоказанием для небольших трансфузий, а скорее наоборот.