Hematogenous-disseminated forms of pulmonary tuberculosis based on materials from the Yalta tuberculosis sanatorium of the RKKA

Abstract

Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis, as a separate chapter of pulmonary tuberculosis, has attracted much attention in recent years, and at present there is a huge amount of work devoted to the clinical picture and pathomorphology of this form of pulmonary tuberculosis. The extraordinary diversity of the clinical and radiological picture and the anatomical variability of hematogenous disseminated (hem.-dis.) Pulmonary TB do not make it possible to offer a satisfactory classification, and therefore we meet different attempts to characterize the hem.-dis. tbk lungs.

Full Text

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, как отдельная глава легочного тбк, за последние годы привлекает к себе большое внимание, и в настоящее время имеется громадное количество работ, посвященных клинике и патоморфологии этой формы легочного тбк. Чрезвычайное разнообразие клинико-рентгенологической картины и анатомическая изменчивость гематогенно-диссеминированного (гем.-дис.) тбк легких не дают возможности предложить удовлетворительную классификацию, и потому у разных авторов мы встречаем и разные попытки характеристики гем.- дис. тбк легких.

Так, Хмельницкий, говоря о мелкоочаговых формах легочного тбк, полагает, что клиника должна пользоваться патолого-анатомической классификацией и предлагает говорить не о мелкоочаговых диссеминациях, а о милиарном, ацинозном, лобулярном, фиброзно-казеозном процессе, и он вполне присоединяется к проф. Земану, указывающему на то, что „анатомическая изменчивость есть выражение варьирующей динамики гематогенного тбк легких, представляющего по течению большое индивидуальное разнообразие — от остро текущих, распространенных милиарных и ацинозно-казеозных пневмоний до хронического, тянущегося годами, фиброзного альвеолита, как выражения периодических вспышек".

Эндер, Карлинер и Пушкарь, разработавшие материалы Харьковского тубинститута, делят своих больных с гем.-дис. формами на следующие группы: 1) распространенный мелкоочаговый процесс: а) свежий ранний и б) высевание на фоне бывшего фиброза; 2) ограниченные высевания: а) двусторонние и б) односторонние.

Мы при разработке нашего материала положили в основу динамику процесса и разбили больных на хронических со спокойным течением процесса, подострым и острым, причем мы должны оговориться, что в ряде случаев мы имели переход из одной группы в другую, в зависимости от течения процесса. Хотя генез гем.-дис. форм разъяснен неполностью, все же с несомненностью установлено, что одним из моментов эндогенной реинфекции является понижение местной тканевой устойчивости, зависящей от ряда причин (инфекция, переутомление, социально-бытовые условия и проч.). По мнению проф. Кернера „при всей сложности и многообразии причин, определяющих степень местной тканевой устойчивости, ведущим моментом в динамике гематогенного рассеивания являются расстройства межуточного белкового обмена с тканевой дезагрегацией, каких непосредственным следствием в элементах активной мезенхимы“.

В постановке диагноза гем.-дис. форм, как видно будет из дальнейшего изложения, громадное значение имеет анамнез, для большинства наших больных чрезвычайно характерный: торпидное, спокойное течение с редкими вспышками, проходившими под видом грипов, простуд, нередко в прошлом плевриты и экстра пульмональные локализации,—вот моменты,, которые сразу же должны навести на мысль о наличии у больного гематогенной диссеминации, и если к этому анамнезу присоединяется наследственная отягощенность и контакт в детстве с тбк больными, то дальнейшее клинико-рентгенологическое исследование обычно подтверждает первоначальное предположение; периодическое непостоянное выделение ВК и эл. в.; очень характерно несоответствие аускультативных данных рентгенологической картине; непременным условием для уточнения и правильной ориентировки является хорошая рентгенограмма. Частым осложнением является заболевание гортани, нередко впервые сигнализирующее о наличии давнишней болезни.

В прогнозе гем.-дис. форм легочного тбк имеют значение динамика процесса, фаза заболевания, социально-бытовые условия больного. Несомненно, что прогноз благоприятен в недалеко зашедших случаях, где процесс не перешел в фазу третичной фтизы с кавернизацией; в последних случаях, при односторонних кавернах с помощью искусственного пневмоторакса (и. п.) удается добиться хороших результатов лечения. Основным же методом лечения этих форм является консервативное лечение на базе удовлетворительных бытовых условий с широким применением гигиено-диэтетического санаторного уклада и туберкулинотерапии. Исключительное значение приобретает раннее распознавание (рентген!) п своевременное принятие соответствующих профилактических мер, несомненно способных предупредить во многих случаях появление обострения и прогрессирования процесса.

Чрезвычайно демонстративны следующие данные, с очевидностью доказывающие, что с ранним распознаванием и своевременным направлением в санатории тбк больных обстоит далеко неблагополучно. У больных нашего санатория с гем.-дис. тбк легких в 75% случаев констатированы при поступлении деструктивные явления (из них в 40% кавернозные и в 35% деструктивные), и только в 25% не было обнаружено распада. Характерно, что эта же цифра (75 — 80%) обычно фигурирует почти во всех статистиках диспансеров, в которых кавернозный процесс констатируется при первом же посещении; но если в этих случаях речь идет, главным образом, об инфильтративных формах, дающих быстрый распад и образование каверн, то при заболеваниях гем.-дис. процессом этот процент деструктивных форм несомненно был бы гораздо меньшим при условии раннего вылавливания и своевременной санаторизации.

Больных с гем.-дис. формами через санаторий прошло в 1933 г. 85 человек, из них мужчин — 69(81%) и женщин — 16 (19%), что составляет 20% всех больных, получивших лечение в санатории. Отметить какое-либо влияние строевой и нестроевой службы на заболеваемость тбк не удалось.

Здоровая наследственность констатирована у 60 больных (70%), у 25 (30%) отмечен тбк у родных; эти данные заставляют особенно внимательно присматриваться к тем больным, у которых в анамнезе имеется наследственная отягощенность половина всех больных, несмотря на на длительность заболевания, не пользовалась санаторным лечением или тесный длительный контакт с тбк больными, и не без основания некоторые авторы считают, что начало гем.-дис. форм закладывается в раннем детстве. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 20 до 25 лет—5 больных, от 25 до 30 лег 24 б., от 30 до 35 лет—32 б„ о г 35 до 40 лет—20 б., от 40 до 45 лет—4 б.

Наибольший % заболеваемости падает на возраст от 2 — 35 лет, дающий, как известно, наибольшую дань тбк.

При установлении давности заболевания мы пользовались анамнестическими данными, причем выяснилось, что длительность заболевания до 1 года у 15 больных, от 1 до 3 л. у 32 б-х, от 3 до 5 л. у 14 б-х, от 5 до 8 л. у 13 б-х, от 8 до 10 л. у 5 б-х, от 10 до 15 л. у 4 б-х, от 15 до 20 л. у 2 больных.

Среди наших больных было 20 человек, повторно посещавших наш санаторий, и почти столько же, бывших ранее в санаториях других ведомств.

Как началось у наших больных тбк заболевание, каким симптомокомплексом оно сопровождалось — эти вопросы имеют глубокое практическое значение» На первом месте стоит „грип“, он отмечен у 17 больных, на втором—кровохаркание—у 15, на третьем — плевриты—у 13, охриплость, иногда и афония— у 9; у 20 больных болезнь начиналась со слабости, быстрой утомляемости, болей в груди, небольших, но длительных повышений температуры тела (субфебрилитеты) и, наконец, у 4 больных без всяких жалоб и признаков (обнаружены рентгеном). Эта симптоматология начальной фазы гем.-дис. тбк легких заставляет нас особенно настороженно относиться не только к таким острым моментам, как кровохаркания, плевриты, но иметь в виду возможность тбк этиологии при затянувшихся грипозных состояниях, при длительных адинамиях в сочетании с прогрессирующим похуданием. До поступления в санаторий спокойное безлихорадочное течение процесса отмечено у 50 больных (58%), подострое — у 31 (37%) и острое — у 4 (5%). Этот факт имеет исключительное значение в практической бытовой обстановке нашего больного, потому что спокойное безлихорадочное течение тбк процесса усыпляет бдительность окружающих, а, главное, врачебных кадров и маскирует подчас тяжелое положение больного, только потому не направленного в санаторий, что у него нет резко выраженных симптомов чахотки.

Подытоживая результаты пребывания больных в нашем санатории, мы получили целый ряд данных, характеризующих динамику и течение гем.-дис. форм легочного тбк в санаторно-климатических условиях южного берега Крыма.

Изменение веса наших больных демонстрируется следующими цифрами:

Прибыли в весе до             1 кг......................................... 6. больных

от 1 до 4 кг                                 39 б-х

„        4 „      8 кг............................. 27  б-х

„        8 „    12 кг............................... 5. б-х

„      12 „    16 кг.............................. 2  б-х

Убыли в весе: до 1 кг............................. ... . 1 больной

до 4 кг.............................. 2.. б-х

на 6 кг.............................. 1.. б-ой

Эти данные с достаточной убедительностью указывают наибольшую прибавку в весе наших больных, и до поступления в санаторий находившихся в удовлетворительных условиях питания; необходимо отметить, что рациональному питанию, как фактору, имеющему громадное значение в деле поднятия устойчивости туберкулезного организма, в санатории отводится большое внимание.

Обращает на себя внимание громадное большинство больных, поступивших в санаторий с апирексией, что крайне характерно для хронических гем.-дис. форм легочного тбк, удачно названных французами „granulie froide". Из 21 больных с субфебрильной температурой у 10 она стала нормальной и лишь у 6 больных, тяжело лихорадивших, температура не дала снижения; правда это были случаи, совершенно непоказанные для лечения на ЮБК, они должны были госпитализироваться на местах и ни в коем случае не направляться в санаторий.

Полное исчезновение кашля у 18 больных и затихание у 31 указывает на значительное седативное действие климатических факторов, имеющее большое

значение в терапии        тбк  больного.

Мокрота:        Отсутствовала у                                                       4

Исчезла у............................................................. 11

Уменьшилась у................................................... 31

Значительно уменьшилась у.............................. 15

Без перемен у....................................................... 18

Увеличилась у . . . ..........................................   .... 6

Значительное уменьшение мокроты у 50 (69°/о) и даже полное исчезновение у 11 (12°/о) также указывает на благотворное влияние климата ЮБК на катаральные явления у гем.-дис. тбк больных, очень часто имеющих осложнения бронхитами и перебронхитами.

Одышка является одним из наиболее выраженных симптомов, выраженных форм гем.-дис. тбк; на ЮБК, в связи с улучшением легочных явлений, а также и сердечно-сосудистой системы, она становится гораздо слабее, а в ряде случаев и совершенно исчезает; усиление одышки отмечено у 2 больных,—один из них экзитировал при явлениях недостаточности сердца.

Диализируя эту таблицу, отметим, что из 21 больных при поступлении не имевших ни ВК, ни ЭВ, последние отсутствовали и при поступлении и при выписке у И больных; отсутствовали при поступлении и выписке, но были найдены во время пребывания у 10.

Мокрота С + ВК, но без ЭВ при поступлении у 26 больных, из них ВК исчезли в 14 случаях, без перемен — в 6, периодическое выделение у одного, появление ЭВ у 2, увеличение количества ВК и ЭВ — у 3. Мокрота с + ВК и + ЭВ при поступлении—у 38, из них исчезли ВК и ЭВ у 12, ВК без изменений, но исчезли ЭВ у 2, без перемен — 24.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных, имевших только ВК без ЭВ, ВК исчезли в 55°/о, а у имевших и ВК и ЭВ — ВК исчезли в 32°/о. Это обстоятельство с достаточной очевидностью говорит о том, что уничтожение бацилл у больных гораздо быстрее достигается в тех случаях, где нет далеко зашедшего с деструктивным характером процесса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы из 85 больных гем.-дис. формами легочного тбк отмечено при поступлении без особых отклонений от нормы 45 больных, у остальных 40 констатирован ряд патологических явлений, указывавших на наличие миокардиопатий, миастении, частью интоксикационного характера, но отчасти стоящих в связи с особенностями кровообращения в малом кругу при гематогенной диссеминации; тахикардия, глухие тоны сердца, нередко систолический шум на верхушке и грудине (относительная

недостаточность двустворки), часто акцентуация второго тона легочной Артерии, особенно при развитом фиброзе, почти постоянная гипотония, — вот обычная симптоматология сердечных изменений при этих формах. За время пребывания в санатории у многих отмечено улучшение со стороны сердечнососудистой системы: при выписке — норма у 45, значительное и просто улучшение у 23, без перемен у 17.

На основании наших данных мы можем отметить, что в 50% гем.-дис. форм больные не испытывают никаких заметных изменений со стороны сердца, особенно в тех случаях, где имеется спокойное безлихорадочное течение процесса, и почти в 60% здесь на ЮБК исчезает целый ряд патологических явлений, обусловленных по преимуществу туберкулезной интоксикацией.

Казалось бы вполне естественным при гем.-дис. тбк встретить частое поражение почек, но, на самом деле, у наших больных мы отметили заболевание почек всего лишь в 5 случаях, и то явления нефроза, невидимому, токсического происхождения. Со стороны кишечника при поступлении нормальная функция отмечена у 64 (75%), у остальных 21 больных тбк кишечника был обнаружен у 11 : 10 больных жаловались на целый ряд диспептических явлений, из которых не последнее место занимало отсутствие аппетита.

Частое поражение гортани у гем.-дис. больных подтверждается и на нашем материале: из 85 больных поражение гортани отмечено у 25 больных (30%); у|одного больного обнаружена туберкулезная язва на языке.

Из 25 больных с тбк гортани отмечено:

Полное излечение ....................................  5

Значительное улучшение....................... 4

Улучшение................................................. 4

Без перемен....................................... .   . 8

Ухудшение................................................. 4

Как бы тщательно ни был собран анамнез и проведено детальное аускультативное обследование, все же без рентгенологического, и именно рентгенографического, исследования диагноз гем.-дис. легочного тбк не может считаться достаточно доказательным. Нами уже отмечено громадное несоответствие между распространением процесса и скудными данными аускультации и перкуссии; даже и пси далеко зашедших процессах поражают чрезвычайно ничтожные аускультативные данные, и только рентгенограмма дает нам четкое и ясное представление о характере процесса и его распространенности. Классические диссеминации, тотально поражающие оба легких совершенно равномерным высыпанием мелких бугорков, на нашем материале встречались в единичных случаях. В громадном же большинстве, как уже отмечалось выше, в 75% мы имели дело с множественной мелко- и среднеочаговой пятнистостью, часто сливающейся (больше в верхних полях) в конгломераты, среди которых нередко встречались деструкции, а в 40% и каверны; очень характерна картина выраженного фиброза с массивными гилусэми, от которых по сосудам и бронхам идут фиброзные тяжи. Наряду с мелкими очагами встречаются и более крупные с неясной расплывчатой тенью вокруг очагов,—наличие этих перифокальных зон часто совпадает с клинической картиной обострения, а иногда и неуклонного прогрессирования процесса с переходом в третичную кавернозную фтизу, еще долгое время сохраняющую особенности исходной формы — гематогенной диссеминации.

Гемограмма, как правило, следовала за динамикой процесса, и в связи с улучшением общего состояния и затиханием патологических явлений улучшался и состав кровяной формулы и обратно. Более чуткой оказывалась реакция оседания эритроцитов (РОЭ), которая иногда задолго до улучшения формулы Шиллинга указывала на то или иное направление динамики процесса. РОЭ отмечено было в пределах нормы (до 12 шт) у 48 (56%), снизилась у 26 (31%), повысилась у 11 больных, у которых наблюдалось ухудшение или присоединялось интеркуррентное заболевание.

Лечение больных проводилось по типу санаторно-климатического режима, общего для всех санаторий ЮБК.

Чрезвычайно характерно ничтожное количество больных, леченных и. и., что вполне объясняется характером процесса; в то время, как при инфильтративных и фибро-казеозных формах процент леченных и. п. достигает высокой цифры — 30%, здесь мы имеем не больше 5%. Опыт нашего санатория говорит о том, что вряд ли и. п. получит большое распространение при гем.-дис. формах, и круг его применения будет ограничен лишь теми случаями, где гем.-дис. тбк легких осложнится деструкцией или кавернизацией и то при условии односторонности деструкции и затихания острых явлений диссеминации.

Таким образом, группа улучшений обнимает 75 случаев, или 89%, без перемен и ухудшение —10 случаев, или 11%.

Несомненно, что такой высокий процент улучшения мог быть достигнут благодаря правильно поставленному делу лечения туббольных и строгому проведению санаторно-климатического режима.

Выводы:

1. Гем.-дис. формы легочного тбк составляют около 20% всех тбк больных Ялтинского туберкулезного санатория РККА.
2. При поступлении в санаторий у больных с гем.-дис. формами легочного тбк в 40% имеются кавернозные и в 35% деструктивные явления и только в 25% нет явлений распада, что говорит о том, что больные этой категории направляются в санаторий с значительным опозданием.
3. В громадном большинстве начало заболевания протекает безлихорадочно, без резких клинических явлений.
4. В клинике гем.-дис. форм обращает на себя особое внимание несоответствие между аускультативными данными и рентгенографией.
5. Рентгенография при гем.-дис. формах легочного тбк является решающей в постановке раннего диагноза и при суждении о результатах лечения.
6. Выявленные рентгеном гем.-дис. формы легочного тбк должны быть взяты под особый учет, и эти больные должны в первую очередь направляться в санатории для проведения соответствующего профилактического лечения.
7. Больные гем.-дис. тбк нуждаются в длительном санаторном лечении,, во всяком случае не менее принятого в санатории 2¹/₂ - 3 мес. срока.
8. Санаторий должен вести учет находившихся на лечении больных и поддерживать тесную связь после выписки как с самим больным, так и наблюдающим его врачебным персоналом.