Relapses of scarlet fever

Abstract

There are a number of published works that describe the clinical picture of scarletine relapses and explain their pathogenesis. In recent years, this issue has been the focus of much attention and discussion at the Russian-German Congress on Scarlatine in Koenigsberg in 1928. Scarlatine relapses are rare, and even on large hospital material they are rarely observed. I will not list all the statistics on the subject, I will only note a few authors from the literature available to me.

Full Text

Имеется ряд опубликованных работ, посвященных описанию клинической картины рецидивов скарлатины и объяснению патогенеза их.

В последние годы этому вопросу уделено было сугубое внимание и он был предметом всестороннего освещения и обсуждения на Русско-немецком конгрессе по скарлатине в Кенигсберге в 1928 г.

Рецидивы скарлатины—явление нечастое, и даже на большом больничном материале приходится наблюдать их довольно редко.

Я не стану перечислять всю статистику по данному вопросу, отмечу лишь некоторых авторов из доступной мне литературы.

Около 60 лет тому назад Ремер описал 40 случаев рецидивов скарлатины, собранных им в медицинской периодической печати. Несколько позже, в 1895 г., Газе сообщает о 15 рецидивах скарлатины, которые он мог собрать на больничном материале за 9 лет работы в б. Елизаветинской детской больнице в Ленинграде, и описывает их клиническую картину. Колпакова на 1039 скарлатинозных больных отмечает 26 рецидивов или 2,5%. Шене, по данным больницы имени Раухфуса в Ленинграде за 1911 г., отмечает на 610 больных 11 рецидивов или 1,8о/_о. Штерн и Рубель, по материалам той же больницы за период 1925—1928 гг., отмечают на 6152 больных 129 рецидивов или 2,1°/о. Румянцев и Шейнкман в клинике дет. болезней при Киевском мед. институте в 1924— 1925 г.г. наблюдали на 1953-х больных 17 рецидивов или О,9о/₀. В иностранной литературе мы встречаем приблизительно такие же процентные соотношения у большинства авторов. Так, Поспишиль определяет этот процент в 1,7%; Гейбнер и Шотмюллер в 1%; Лихтенштейн в 0,8%; Фолькенгейму детей до 5 лет—0,8%.

На материале в 1830 скарлатинозных больных, прошедших под нашим наблюдением за 5 лет (с 1/ІХ 1929 г. по 1/ІХ 1934 г.) через инфекционное отделение Рязанской гор больницы и инфекционной клиники Рязанского филиала МОКИ, мы наблюдали 14 рецидивов скарлатины или 0,76%. При этом мы отмечали как рецидивы, только те случаи, которые имели полную картину первого острого периода скарлатины, т. е. мы считали рецидивом такое состояние в течении скарлатины, когда после первого острого лихорадочного периода, в то время, когда уже исчезли сыпь, ангина, интоксикация и t° пришла к норме, когда больной находился в состоянии относительного благополучия, вновь внезапно появлялись все симптомы первого периода: сыпь, ангина, подъем t°, иногда интоксикация и в дальнейшем, в некоторых случаях, осложнения (лимфаденит, отит, нефрозо-нефрит и др.), связанные с этой вторичной вспышкой первичного периода.

Некоторые же авторы, как, напр., Колпакова, вводят в свою статистику рецидивов и те случаи, которые проявляются только новым повышением t° и новым поражением зева ангиной без сыпи на теле.

Из приведенного статистического материала видно, что рецидивы скарлатины—явление сравнительно редкое, и процент их в среднем колеблется в пределах 1—2%. Правда, в литературе мы встречаем и более высокие цифры, напр., Демон—5,4%, а Лихтенштейн указывает, что процент рецидивов у него в 1929 г. чрезмерно возрос и дошел до 10%. Но эти сообщения являются единичными.

Рецидивы скарлатины чаще всего наблюдаются, как показывают литературные данные, на 3-ей и 4-ой неделе болезни; но они могут быть в любом периоде заболевания, и имеются указания на более поздние сроки, 5-ая, б-ая неделя и позже, и на весьма ранние, 1-ая и 2-ая неделя болезни.

При появлении ранних рецидивов, на 1-ой или 2-ой неделе, в особенности, если первый период скарлатины протекал в легкой форме, естественно, возникает вопрос, не была ли в данном случае ошибка в диагнозе и больной, попав в скарлатинозное отделение, инфицировался и дал не рецидив, а настоящую скарлатину. Не отрицая возможности подобных ошибок вообще, мы должны, опираясь на литературные данные и собственные наблюдения, отметить несомненное существование и ранних рецидивов, в раннем периоде, скарлатины, на 1-ой и 2-ой неделе. Я приведу здесь выдержку из статьи проф. Молчанова „О скарлатинноподобных заболеваниях“ (Кл. мед., 1924, №. 15—16), имеющую отношение к поставленному вопросу. Проф. Молчанов пишет: „Большой интерес представляют больные, у которых во время пребывания в клинике вновь появилась картина, но уже настоящей скарлатины: высокая t°, точечная сыпь, резкая ангина, даже с некрозами... Появлялось такое заболевание в одних случаях на 3-й, 4-й и даже 5-ой неделе пребывания в клинике, в других гораздо раньте, на 1-ой или 2-ой неделе. Если первые случаи с полным правом можно считать рецидивами скарлатины, то как рассматривать вторые случаи с ранним появлением вторичной скарлатины. Самым простым и естественным является предположение, что в этих случаях была ошибка в диагнозе, т. е. что первое заболевание было не скарлатина, а четвертая болезнь... Однако, опыт последних лет показал, что рецидивы скарлатины, не только поздние, но и ранние, приходилось наблюдать и у таких больных, которые в отношении диагноза скарлатины не представляли никаких сомнений (типичная ангина, малиновый язык и проч.)“.

Наши случаи по времени появления рецидивов распределяются следующим образом: на 2-ой неделе (на 9-ый день болезни)—1 случай, на 3-й неделе (на 15, 16, 18, 18, 19 и 21 день)—6 сл., на 4-ой неделе (на 22, 23 и 24 й день)—3 сл., на 5-ой неделе (на 29 и 35 день)—2 сл., на 6-ой неделе (на 41 день)-—1 сл., на 7-ой педеле (на 49-й день)—4 сл.

Таким образом, и на нашем материале рецидивы чаще всего наблюдались на 3- й, 4-й и 5-й неделе и значительно реже (единичные случаи) на 2-й неделе (ранние рецидивы) и на 6-й и 7-й неделе (поздние рецидивы).

По возрасту наш материал дал следующее распределение: до 1 года— 1 случай, от 1 до 2 л.—2 сл., от 2 до 5 л.—6 сл., от 5 до 8 л.—3 сл., от 8 до 10 л.—2 сл.

Наблюдения показывают, что рецидивы скарлатины могут быть во всех возрастах, но, главным образом, они бывают в раннем детском возрасте, до 5-ти лет. Это понятно, так как на этот возраст падает наибольший процент заболеваний скарлатиной. Имеются указания, что рецидивы скарлатины могут повторяться в течении заболевания. Так, Лихтенштейн отмечает на своем большом материале 6 случаев двойного рецидива скарлатины.

Течение и продолжительность рецидивов бывают различные. Большинство авторов указывает на более легкое и более короткое течение рецидивов, по сравнению с первым острым периодом скарлатины. По мнению этих авторов, рецидивы в большинстве случаев протекают благоприятно, легко, не дают тяжелых осложнений и летальных исходов. К такому выводу приходят, на основании разбора большого материала, Колпакова, Штерн и Рубель, Лихтенштейн и др. Но в то же время имеются наблюдения, указывающие, что, на ряду с легкими формами, встречаются, хотя и значительно реже, и тяжелые формы рецидивов, протекающие с тяжелыми осложнениями и заканчивающиеся иногда летально. Так, проф. Молчанов в названной выше статье говорит: „второе заболевание (рецидив) по большей части было легкое, но иногда протекало гораздо тяжелее, чем первое, а одна из таких больных погибла при явлениях септической скарлатины“. Румянцев и Шейнкманна 17 случаев рецидивов, наблюдавшихся .в детской клинике Киевского медицинского института, отмечают, что 2 случая закончились летально. Газе, сообщая о 15 рецидивах, говорит, что в 3-х случаях было тяжелое течение и 4 закончились летально от различных осложнений. У Шене на 11 рецидивов 2 протекали тяжелее первого периода п один дал смертный исход. Некоторые авторы отмечают вторичное шелушение, связанное -с рецидивом, и почти у всех авторов имеются указания на осложнения в некоторых случаях рецидивов, возникающие в зависимости от рецидива (неврозо-нефрит, отит, лимфаденит и др.). Все авторы согласны, что длительность рецидива почти всегда короче первого острого периода скарлатины, но иногда, редко, течение рецидива бывает продолжительнее первого периода болезни.

Все наши 14 случаев рецидивов скарлатины в первом лихорадочном периоде и в дальнейшем течении представляли ясную клиническую картину скарлатины и не вызывали никаких сомнений в диагнозе. Причем у нас была в 5-ти случаях легкая форма скарлатины и 9-ти — средне-тяжелая (классификация по Колтыпину).

Во всех 14 случаях рецидивов мы имели вновь появившуюся, характерную скарлатинозную сыпь, катаральную ангину различной интенсивности и повышение t° от 37,5° до 39°. В 11 случаях рецидивы протекали легко при минимальной интоксикации, при t° 37,5°—38,0° и при длительности в 2—3 дня, (после 2-х—3-х дн. сыпь исчезала и t° приходила ж норме); в 2-х случаях-—течение было средней тяжести, сопровождалось умеренной интоксикацией, при t° 38,0°—39,0°, с длительностью до 5-ти дней; и, наконец, в одном случае мы имели тяжелое течение рецидива^, протекавшего значительно труднее первого лихорадочного периода, с интенсивно выраженной сыпью, с резко выраженной катаральной ангиной; большой интоксикацией, при t° 39,0° и длительностью в 8 дней. Этот рецидив наблюдался в конце 5-й недели, появившись на 35-ый день скарлатины, и сопровождался осложнениями—нефрозо-нефритом, гнойным лимфаденитом шеи и гнойным отитом. В остальных 13 случаях осложнений, связанных с рецидивом, не было. В 2-х случаях после рецидива присоединилась ветряная оспа.

В 5-ти случаях рецидивы у нас наступили после предшествовавших осложнений (тяжелые лимфадениты, нефрозо-нефрит, гнойный отит), в одном—после присоединившейся к скарлатине кори и в одном—после присоединившейся ветряной оспы.

Все 14 случаев рецидивов окончились выздоровлением.

Патогенез рецидивов скарлатины, несмотря на то, что этому вопросу в последние годы уделено большое внимание, нельзя считать разрешенным.

Одни исследователи (Газе, Генох, Комби, Шлоссман) рассматривают рецидив скарлатины, как новую вспышку первоначальных симптомов болезни, вследствие усиления и размножения находящегося в организме еще не вполне-заглохшего скарлатинозного вируса.

Другие (Поспишиль, Зейц, Шене, Раухфус, Колпакова и ряд английских авторов) рассматривают рецидив скарлатины, как новое заражение- организма, происходящее от близкого контакта со вновь поступающими больными, находящимися в первом остром периоде скарлатины, или с имеющими гнойные- осложнения. Они советуют поэтому отделять реконвалесцентов от новых больных, и Колпакова отмечает, что среди больных, пользовавшихся отдельными палатами, рецидивы не наблюдались.

Фанкони, Фолькенгейм и Златогоров говорят, что рецидив скарлатины есть результат экзогенной суперинфекции, вследствие ослабления иммунобиологической реакции организма у больного под влиянием тех или иных эндогенных или экзогенных причин, среди которых, как показывают наблюдения, могут быть предшествующие рецидиву осложнения или вторичные инфекции (корь, ветряная оспа и др.). Мы знаем, что реакция Дика в течении скарлатины не всегда переходит в отрицательную и остается положительной по наблюдениям некоторых авторов в 20—З0°/о. А это значит, что не во всех случаях скарлатины вырабатывается стойкий иммунитет к концу первого лихорадочного периода болезни? и в течении скарлатины могут наблюдаться периодически колебания в стойкости? иммунитета (Фанкони), Лихтенштейн указывает, что у больных, давших рецидивы, р. Дика остается положительной более продолжительное время, чем у больных без рецидива, т. е. выработка иммунитета у них идет с замедлением.

Наконец, некоторые авторы (Шик, Эшер их и др.), на основании изучения изменений физико-химических свойств крови у скарлатинозных больных (замедление свертывания, увеличение количества тромбоцитов) и на основании данных экспериментальных работ, склонны рассматривать рецидивы скарлатины, как проявление анафилактического состояния организма и, в подтверждение своего взгляда, указывают на то, что рецидивы скарлатины чаще всего наблюдаются на 3-й и 4-й неделе болезни, т. е. приходятся на анафилактический период скарлатины..

На основании литературных данных и собственных наблюдений можно сделать следующие выводы:

1) Рецидивы скарлатины наблюдаются относительно редко, н среднем в 1,5% общего числа скарлатинозных больных. На нашем материале этот процент был равен 0,76%.

2) Рецидивы скарлатины чаще всего наблюдаются на 3-й и 4-й неделе болезни, но могут быть и раньше, на І-й и 2-й неделе, и позже, на 5-й, 6-й и 7-й неделе.

3) Рецидивы скарлатины чаще всего наблюдаются в раннем детском возрасте, до 5 л., но могут быть в любом возрасте.

4) Рецидивы скарлатины в большинстве случаев имеют легкое течение с продолжительностью в 2—3 дня, но иногда наблюдаются—тяжелое течение, осложнения, связанные с рецидивом, и летальные исходы.

5) Патогенез рецидива скарлатины до настоящего времени не вполне выяснен и нуждается в дальнейшей научной разработке.