Diphtheria stenosis

Abstract

Despite the success of serum therapy, laryngeal diphtheria is one of the most serious diseases of childhood and causes high mortality rates. Questions about surgical intervention in cereals, the use of intubation or tracheotomy are still unresolved, despite the numerous and seemingly comprehensive data on the benefits of intubation. The fact that some authors, while expressing their negative attitude towards intubation, do not stop at the assessment of the factual material adds a lot of ambiguity to the resolution of these issues. From this point of view, we did not feel it unnecessary to summarise our clinical material over 4 years.

Full Text

Несмотря на успехи сывороточной терапии, дифтерия гортани является одной из тяжелых болезней детского возраста и дает высокую смертность. Вопросы об оперативном вмешательстве при крупе, применение интубации или трахеотомии до сих пор не решены окончательно, несмотря на многочисленные и, казалось бы, исчерпывающие данные о преимуществе интубации. В разрешение этих вопросов много неясностей вносит то обстоятельство, что некоторые авторы, высказывая свое отрицательное отношение к интубации, не останавливаются на оценке фактического материала. С этой точки зрения нам казалось не лишним подытожить наш клинический материал за 4 года.

С 1930 по 1933 год включительно через дифтерийное отделение клиники детских инфекций Мединститута и Инфекцион. к-ки ГИДУВ’а прошло 1778 дифтерийных больных. Из них с дифтерией гортани оказалось 725 чел., что к общему количеству дифтерийных больных составляет 40,8%. По работе Адо-Агафоновой из нашей клиники период с 1926 по 1930 год круп составлял также 40 — 43%. По Эгизу и Данилевичу— ои 21 до 30%. По возрасту наши крупозные распределялись следующим образом: до 1 года — 6%, от 1 г. до 2 л.— 21,4%, от 2 до 3 л. – 17,8%, от 3 до 4 л. - 18,4%, от 4 до 5 л. - 11,4%. от 5 – 7 – 14,3%, от 7 до 10 л—7,7% и выше 10 лет—3%. Таким образом наибольшее число заболеваний крупом падает на возраст от 1 до 4 лет, составляя 57,6% всех крупозных больных.

Из 725 крупозных больных без оперативного вмешательства обошлось 367 чел., т.е. 50,6%. Смертность при неоперированном крупе равна 12,8%. Общая же смертность от крупа составляет 27,7%.

Большое значение имеет время поступления больного в клинику и, в связи с этим, достаточное и своевременное введение сыворотки.

У крупозных больных это особенно важно, так как, чем раньше применяется сывороточное лечение, тем больше шансов, что круп обойдется без оперативного вмешательства, а неоперированный круп дает гораздо меньший процент смертности.

Каждому больному с дифтерией гортани при поступлении в клинику вводилась большая доза сыворотки 15000 — 20000 А. Е. Эта доза, или несколько меньшая, повторялась до истечения суток. Далее, по мере надобности, впрыскивались половинные дозы (1 — 2 р.) до заметного улучшения процесса.

Как показали наши наблюдения, важна достаточная первая доза сыворотки. Прекрасные результаты дает внутривенное введение сыворотки, но к сожалению, мы не всегда можем применять этот метод у маленьких детей. Большей частью уже в первые сутки после введения сыворотки выяснялось, придется ли прибегать к оперативному вмешательству или нет. Со времени сывороточного лечения большинство авторов (Бокай, Морфан, Эгиз, Колли, Успенский) приступают к интубации при переходе 2-ой стадии крупа в 3-ю (по Раухфусу). Блюменау, Фишер, Финкельштейн, Глускин высказываются за более раннюю интубацию.

Вопрос времени оперативного вмешательства снова послужил предметом споров после выступления Schlossmann’a с предложением выжидательного способа лечения крупа. Он применяет большое количество сыворотки и наркотических средств, а операцию откладывает до наступления полной асфиксии и считает противопоказанной операцию при крупе, осложненном пнеймонией, при нисходящем крупе, а также у детей грудного возраста. Конечно, предложение Schlossmann’a встретило протесты со стороны многих авторов (Бокай, Бессау, Эгиз и др.).

Мы считаем операцию необходимой, если имеется стойкий стеноз; появление парадоксального пульса указывает, что без оперативного вмешательства больной не обойдется. Вообще никогда не следует забывать исследовать пульс у крупозного больного, который (пульс) сразу укажет на грозную опасность. Если болезнь запущена и силы ребенка истощены в борьбе с удушьем, то сравнительно спокойное дыхание и отсутствие резких втяжений может ввести в заблуждение, наличие же парадоксального пульса и цианоза укажут на необходимость немедленного оперативного вмешательства. Откладывать операцию до появления асфиксии нецелесообразно, так как в борьбе со стенозом силы ребенка истощаются, сердечная деятельность слабеет и очень часто развиваются пнеймонии.

В подавляющем большинстве случаев больные доставлялись в отделение в таком состоянии, что медлить с оперативным вмешательством не приходилось; запущенные же случаи, поступившие в клинику в стадии асфиксии, дали большую смертность.

В нашей клинике оперативное лечение крупа начинается с интубации, которая является незаменимым средством, как спешный метод при лечении дифтерийных стенозов. Делается она (при умении) в несколько секунд, не требует лишних помощников и материала, как операция бескровная, не дает кровотечения; кроме того, уход за интубированным гораздо легче, чем уход при трахеотомии.

Мы интубируем круп, осложненный пнеймонией, запущенные случаи, а также нисходящий круп. Правда, все эти случаи дают большой процент смертности, но совершенно отказаться при этом от оперативного вмешательства, как предполагает Шлоссман, ни в коем случае нельзя, и врач не может оставаться безмолвным зрителем гибели ребенка, сознавая, что есть способ или спасти, или хотя бы облегчить тяжелое состояние больного. И мало таких врачебных манипуляций удачно и мгновенно произведенных, которые дали бы такой быстрый эффект у больного и огромное удовлетворение врачу и окружающим. Первичные трахеотомии у нас редки.

К вторичной трахетомии прибегали в тех случаях, когда интубация не давала эффекта, а главным образом при невозможности втечение долгого времени удалить интубационную трубку, особенно, если последняя часто выкашливалась (причиною чего чаще являются пролежни).

Всего за 4 года оперировано 358 больных, при этом у 317 ч. была сделана только интубация, у 19—первичная и у 22 ч.—вторичная трахеотомия.

При интубации общая смертность составляла 42%, причем из 134 ч. умерших больных 39 поступили в таком тяжелом состоянии, что прожили в клинике менее суток.

Таким образом больничная смертность равнялась 29,8%.

Общий процент смертности при трахетомии 51,5%, причем первичная трахеотомия дала 76,3%, а вторичная 31,8% смертности.

Обращаясь к другим работам, мы находим следующий процент смертности при интубации: у Адо-Агафоновой (по материалам нашей клиники) в 1926 году—33%, в 1927 году – 59%, 1928 г. – 38%, 1929 г. – 31%; по Колли 34%, Молчанову – 25%, Бокай (Вокау)—32% и Шлоссман (Schlossmann)—52,7%. Относительно большой процент смертности у нас, особенно за последние 2 года, можно объяснить тяжестью дифтерии, большим количеством детей до 3—4-летнего возраста, а главным образом тем, что в эти 2 года, особенно в 1933 г., было, много крупозных больных после кори, которые всегда дают более тяжелое течение и большую смертность (у нас круп после кори дал около 80% смертности).

Затем, мы часто вынуждены были интубировать запущенные случаи, вследствие позднего поступления больных в клинику. К сожалению, широкие врачебные массы не вполне знакомы с крупом и не всегда ставят диагноз крупа клинически, а больше доверяют бактериологическому исследованию и теряют на это дорогое время. Отсюда понятно, что более тяжелый контингент интубируемых и дает относительно большой процент смертности. Кроме того, в последние 2 года много больных крупозных поступало в клинику с воспалением легких, что также сказалось на большом проценте смертности. Из 134 умерших интубированных больных за 4 года поступило в клинику с воспалением легких 71 человек.

Большое число интубаций падает на возраст от 1—4 лет, составляя 61,8%. Первое место по смертности занимает возраст до 2-х лет, с возрастом процент смертности понижается, и заболеваемость крупом до года не велика.

Что же дала трахеотомия?

Из 19 больных с первичною трахеотомией 14 умерли, 5 выздоровело, причем один из них выписался с хроническим стенозом гортани, т. е. первичная трахеотомия дала 5,2°/о хронических стенозов и 73,6°/₀ смертности.

На 339 интубаций было сделано 22 вторичных трахеотомий (6,4%) из них 7 чел. умерло и 15 выздоровело, причем 11 человек выписалось с хроническим стенозом. По отношению ко всем интубированным процент хронических стенозов равен 3,2.

Что касается необходимого времени пребывания трубочки в гортани, то по этому поводу мнения различных авторов расходятся. Одни прибегают к вторичной трахеотомии лишь в исключительных случаях, другие из-за боязни пролежней высказываются против продолжительной интубации и считают необходимым прибегать к трахеотомии после 5—8-суточного пребывания трубочки в гортани.

Наши наблюдения показали, что вторичная трахеотомия является неблагоприятной для больного и к ней следует прибегать только, как к ultimum refugium.

Длительное исключение из акта дыхания травматизированной гортани является главною причиною развития в ней рубцовых стенозов. Нижеследующие цифры показывают, как распределялись все выздоровевшие больные по времени окончательной экстубации: трубочка находилась в гортани менее суток у 7 чел.; от 1—2 с.—у 29 ч.; от 2—3 с.—у 42 ч.; от 3—4 с.—у 38 ч.; от 4—5 с.—у 10 чел.; _от 5_б с— 9 ч.; от 6 — 8 с.—у 17 ч.; 8 — 10 с. — у 12 ч.; от 10 — 12 с—у 8 ч.; _от 12 —16 с.— у 10 ч. и 25 с. — у 1-го ч. Отсюда мы видим, что более половины всех выздоровевших было экстубировано втечение первых 4-х суток, большинство окончательных экстубаций падает на первые пять суток и что у 48 больных трубка лежала в гортани более 6 суток (максимум 25 дней) и больные выписались здоровыми. У нас создалось впечатление, что в тяжелых случаях осложненного крупа, где на быстрое восстановление пораженной слизистой оболочки гортани рассчитывать нельзя, не нужно торопиться с экстубацией и не бояться пролежня от долгого пребывания трубочки в гортани. Частая, особенно не вполне умелая, интубация скорее ведет к трамватизации слизистой и образованию пролежня, чем продолжительное продолжительное пребывание трубочки в гортани.

При тяжелых, особенно осложненных формах крупа, слизистая о гортани под влиянием частых интубаций и пребывания трубочки претерпевает поражения иногда до пролежней, но эти пролежни могут зарубцеваться и под интубационной трубкой. Но и те случаи, где эти пролежни дают рубцовые стенозы гортани, тоже лучше лечить повторными интубациями, как это видно из следующей истории болезни.

Нина Ф., 2-х лет, поступила 12 декабря 1933 г. на 5 день заболевания с явлениям стеноза гортани. Больная плохо упитана, бледна. В зеве налетов нет, при исследовании слизи из зева обнаружены дифтерийные палочки. Заинтубирована тотчас по поступлении в клинику трубкой Froin’a № 2-3. Введено 20000 А-Е. противодифтерийной сыворотки. Дыхание после интубации свободно. На следующий день, 13 декабря, больная выхаркнула трубку, и через ^½ часа вследствие стеноза А была снова заинтубирована. 13/XII введено 18.000 А.Е. сыворотки. 14/ХII – 13.000 А. Е. сыворотки. Состояние ребенка тяжелое, пневмония. 16/ХII экстубация в 12 ч. 40 м. дня, в 8 ч. вечера снова заинтубирована. 18/XII состояние тяжелое, пнеймония правого легкого; трубку выхаркнула в 9 ч. 15 м. утра, и вечером, вследствие стеноза, снова заинтубирована. 20/XII вечером выхаркнула трубку и 21/XII утром заинтубирована. Состояние тяжелое, двух сторонняя пнеймония.

23/XII экстубирована утром и через 1 ч. 15 м. заинтубирована в 6-ой раз. Состояние тяжелое, пнеймония. 26/XII процесс в легких разрешается, состояние улучшилось. 28/ХII трубку выхаркнула и стала дышать без трубки. После 16-дневного пребывания трубочки (с перерывами) дыхание восстановилось и больная в течение десяти дней свободно дышала без трубки. 7 января стеноз постепенно стал нарастать так, что 8/1 потребовалось снова оперативное вмешательство. При этом оказалось, что отверстие гортани настолько сузилось, что трубка №2-3 не вошла и пришлось заинтубировать трубкой № 0—1. 12 января утром – экстубация, но уже к вечеру пришлось заинтубировать трубкой № 0-1. 16/1 снова экстубация утром, дыхание стенотическое, удалось продержать больную без трубки до вечера и снова пришлось заинтубировать, но уже трубкой № 1-2. Далее трубочка была оставлена в гортани почти на 6 суток, и 23/1 больная эстубирована. Дыхание в последующие дни свободно. Выписалась 8 февраля совершенно здоровой; голос звонкий.

Из истории болезни видно, что после шести первых интубаций, втечение которых интубационная трубка с перерывами находилась в гортани 16 дней, развилось вторичное, повидимому рубцового характера, сужение гортани, которое и удалось устранить систематической интубацией.

Выводы: 1. Диагноз крупа необходимо ставить клинически, не дожидаясь бактериологического исследования.

2. Больному с дифтерией гортани немедленно вводить 15000-20000 А. Е. противодифтерийной сыворотки, повторяя эту дозу до истечения суток. Далее, по мере надобности, вводить половинные дозы до заметного улучшения процесса (всего 40000—50000 А. Е.).
3. Применять интубацию в периоде стойкого стеноза и не позднее перехода 2-ой стадии крупа в третью.
4. При тяжелом состоянии больного (наличие налетов в зеве, высокая температура, интоксикация) не торопиться с экстубацией.
5. К вторичной трахеотомии прибегать только при частом выхаркивании трубочки с быстро наступающей асфиксией.
6. Для предупреждения хронических стенозов гортани после вторичной трахеотомии, хотя бы на несколько часов втечение суток, вводить интубационную трубочку.