Дифтерийные стенозы

Аннотация

Несмотря на успехи сывороточной терапии, дифтерия гортани является одной из тяжелых болезней детского возраста и дает высокую смертность. Вопросы об оперативном вмешательстве при крупе, применение интубации или трахеотомии до сих пор не решены окончательно, несмотря на многочисленные и, казалось бы, исчерпывающие данные о преимуществе интубации. В разрешение этих вопросов много неясностей вносит то обстоятельство, что некоторые авторы, высказывая свое отрицательное отношение к интубации, не останавливаются на оценке фактического материала. С этой точки зрения нам казалось не лишним подытожить наш клинический материал за 4 года.

Полный текст

С 1930 по 1933 год включительно через дифтерийное отделение клиники детских инфекций Мединститута и Инфекцион. к-ки ГИДУВ’а прошло 1778 дифтерийных больных. Из них с дифтерией гортани оказалось 725 чел., что к общему количеству дифтерийных больных составляет 40,8%. По работе Адо-Агафоновой из нашей клиники период с 1926 по 1930 год круп составлял также 40 — 43%. По Эгизу и Данилевичу— ои 21 до 30%. По возрасту наши крупозные распределялись следующим образом: до 1 года — 6%, от 1 г. до 2 л.— 21,4%, от 2 до 3 л. – 17,8%, от 3 до 4 л. - 18,4%, от 4 до 5 л. - 11,4%. от 5 – 7 – 14,3%, от 7 до 10 л—7,7% и выше 10 лет—3%. Таким образом наибольшее число заболеваний крупом падает на возраст от 1 до 4 лет, составляя 57,6% всех крупозных больных.

Из 725 крупозных больных без оперативного вмешательства обошлось 367 чел., т.е. 50,6%. Смертность при неоперированном крупе равна 12,8%. Общая же смертность от крупа составляет 27,7%.

Большое значение имеет время поступления больного в клинику и, в связи с этим, достаточное и своевременное введение сыворотки.

У крупозных больных это особенно важно, так как, чем раньше применяется сывороточное лечение, тем больше шансов, что круп обойдется без оперативного вмешательства, а неоперированный круп дает гораздо меньший процент смертности.

Каждому больному с дифтерией гортани при поступлении в клинику вводилась большая доза сыворотки 15000 — 20000 А. Е. Эта доза, или несколько меньшая, повторялась до истечения суток. Далее, по мере надобности, впрыскивались половинные дозы (1 — 2 р.) до заметного улучшения процесса.

Как показали наши наблюдения, важна достаточная первая доза сыворотки. Прекрасные результаты дает внутривенное введение сыворотки, но к сожалению, мы не всегда можем применять этот метод у маленьких детей. Большей частью уже в первые сутки после введения сыворотки выяснялось, придется ли прибегать к оперативному вмешательству или нет. Со времени сывороточного лечения большинство авторов (Бокай, Морфан, Эгиз, Колли, Успенский) приступают к интубации при переходе 2-ой стадии крупа в 3-ю (по Раухфусу). Блюменау, Фишер, Финкельштейн, Глускин высказываются за более раннюю интубацию.

Вопрос времени оперативного вмешательства снова послужил предметом споров после выступления Schlossmann’a с предложением выжидательного способа лечения крупа. Он применяет большое количество сыворотки и наркотических средств, а операцию откладывает до наступления полной асфиксии и считает противопоказанной операцию при крупе, осложненном пнеймонией, при нисходящем крупе, а также у детей грудного возраста. Конечно, предложение Schlossmann’a встретило протесты со стороны многих авторов (Бокай, Бессау, Эгиз и др.).

Мы считаем операцию необходимой, если имеется стойкий стеноз; появление парадоксального пульса указывает, что без оперативного вмешательства больной не обойдется. Вообще никогда не следует забывать исследовать пульс у крупозного больного, который (пульс) сразу укажет на грозную опасность. Если болезнь запущена и силы ребенка истощены в борьбе с удушьем, то сравнительно спокойное дыхание и отсутствие резких втяжений может ввести в заблуждение, наличие же парадоксального пульса и цианоза укажут на необходимость немедленного оперативного вмешательства. Откладывать операцию до появления асфиксии нецелесообразно, так как в борьбе со стенозом силы ребенка истощаются, сердечная деятельность слабеет и очень часто развиваются пнеймонии.

В подавляющем большинстве случаев больные доставлялись в отделение в таком состоянии, что медлить с оперативным вмешательством не приходилось; запущенные же случаи, поступившие в клинику в стадии асфиксии, дали большую смертность.

В нашей клинике оперативное лечение крупа начинается с интубации, которая является незаменимым средством, как спешный метод при лечении дифтерийных стенозов. Делается она (при умении) в несколько секунд, не требует лишних помощников и материала, как операция бескровная, не дает кровотечения; кроме того, уход за интубированным гораздо легче, чем уход при трахеотомии.

Мы интубируем круп, осложненный пнеймонией, запущенные случаи, а также нисходящий круп. Правда, все эти случаи дают большой процент смертности, но совершенно отказаться при этом от оперативного вмешательства, как предполагает Шлоссман, ни в коем случае нельзя, и врач не может оставаться безмолвным зрителем гибели ребенка, сознавая, что есть способ или спасти, или хотя бы облегчить тяжелое состояние больного. И мало таких врачебных манипуляций удачно и мгновенно произведенных, которые дали бы такой быстрый эффект у больного и огромное удовлетворение врачу и окружающим. Первичные трахеотомии у нас редки.

К вторичной трахетомии прибегали в тех случаях, когда интубация не давала эффекта, а главным образом при невозможности втечение долгого времени удалить интубационную трубку, особенно, если последняя часто выкашливалась (причиною чего чаще являются пролежни).

Всего за 4 года оперировано 358 больных, при этом у 317 ч. была сделана только интубация, у 19—первичная и у 22 ч.—вторичная трахеотомия.

При интубации общая смертность составляла 42%, причем из 134 ч. умерших больных 39 поступили в таком тяжелом состоянии, что прожили в клинике менее суток.

Таким образом больничная смертность равнялась 29,8%.

Общий процент смертности при трахетомии 51,5%, причем первичная трахеотомия дала 76,3%, а вторичная 31,8% смертности.

Обращаясь к другим работам, мы находим следующий процент смертности при интубации: у Адо-Агафоновой (по материалам нашей клиники) в 1926 году—33%, в 1927 году – 59%, 1928 г. – 38%, 1929 г. – 31%; по Колли 34%, Молчанову – 25%, Бокай (Вокау)—32% и Шлоссман (Schlossmann)—52,7%. Относительно большой процент смертности у нас, особенно за последние 2 года, можно объяснить тяжестью дифтерии, большим количеством детей до 3—4-летнего возраста, а главным образом тем, что в эти 2 года, особенно в 1933 г., было, много крупозных больных после кори, которые всегда дают более тяжелое течение и большую смертность (у нас круп после кори дал около 80% смертности).

Затем, мы часто вынуждены были интубировать запущенные случаи, вследствие позднего поступления больных в клинику. К сожалению, широкие врачебные массы не вполне знакомы с крупом и не всегда ставят диагноз крупа клинически, а больше доверяют бактериологическому исследованию и теряют на это дорогое время. Отсюда понятно, что более тяжелый контингент интубируемых и дает относительно большой процент смертности. Кроме того, в последние 2 года много больных крупозных поступало в клинику с воспалением легких, что также сказалось на большом проценте смертности. Из 134 умерших интубированных больных за 4 года поступило в клинику с воспалением легких 71 человек.

Большое число интубаций падает на возраст от 1—4 лет, составляя 61,8%. Первое место по смертности занимает возраст до 2-х лет, с возрастом процент смертности понижается, и заболеваемость крупом до года не велика.

Что же дала трахеотомия?

Из 19 больных с первичною трахеотомией 14 умерли, 5 выздоровело, причем один из них выписался с хроническим стенозом гортани, т. е. первичная трахеотомия дала 5,2°/о хронических стенозов и 73,6°/₀ смертности.

На 339 интубаций было сделано 22 вторичных трахеотомий (6,4%) из них 7 чел. умерло и 15 выздоровело, причем 11 человек выписалось с хроническим стенозом. По отношению ко всем интубированным процент хронических стенозов равен 3,2.

Что касается необходимого времени пребывания трубочки в гортани, то по этому поводу мнения различных авторов расходятся. Одни прибегают к вторичной трахеотомии лишь в исключительных случаях, другие из-за боязни пролежней высказываются против продолжительной интубации и считают необходимым прибегать к трахеотомии после 5—8-суточного пребывания трубочки в гортани.

Наши наблюдения показали, что вторичная трахеотомия является неблагоприятной для больного и к ней следует прибегать только, как к ultimum refugium.

Длительное исключение из акта дыхания травматизированной гортани является главною причиною развития в ней рубцовых стенозов. Нижеследующие цифры показывают, как распределялись все выздоровевшие больные по времени окончательной экстубации: трубочка находилась в гортани менее суток у 7 чел.; от 1—2 с.—у 29 ч.; от 2—3 с.—у 42 ч.; от 3—4 с.—у 38 ч.; от 4—5 с.—у 10 чел.; _от 5_б с— 9 ч.; от 6 — 8 с.—у 17 ч.; 8 — 10 с. — у 12 ч.; от 10 — 12 с—у 8 ч.; _от 12 —16 с.— у 10 ч. и 25 с. — у 1-го ч. Отсюда мы видим, что более половины всех выздоровевших было экстубировано втечение первых 4-х суток, большинство окончательных экстубаций падает на первые пять суток и что у 48 больных трубка лежала в гортани более 6 суток (максимум 25 дней) и больные выписались здоровыми. У нас создалось впечатление, что в тяжелых случаях осложненного крупа, где на быстрое восстановление пораженной слизистой оболочки гортани рассчитывать нельзя, не нужно торопиться с экстубацией и не бояться пролежня от долгого пребывания трубочки в гортани. Частая, особенно не вполне умелая, интубация скорее ведет к трамватизации слизистой и образованию пролежня, чем продолжительное продолжительное пребывание трубочки в гортани.

При тяжелых, особенно осложненных формах крупа, слизистая о гортани под влиянием частых интубаций и пребывания трубочки претерпевает поражения иногда до пролежней, но эти пролежни могут зарубцеваться и под интубационной трубкой. Но и те случаи, где эти пролежни дают рубцовые стенозы гортани, тоже лучше лечить повторными интубациями, как это видно из следующей истории болезни.

Нина Ф., 2-х лет, поступила 12 декабря 1933 г. на 5 день заболевания с явлениям стеноза гортани. Больная плохо упитана, бледна. В зеве налетов нет, при исследовании слизи из зева обнаружены дифтерийные палочки. Заинтубирована тотчас по поступлении в клинику трубкой Froin’a № 2-3. Введено 20000 А-Е. противодифтерийной сыворотки. Дыхание после интубации свободно. На следующий день, 13 декабря, больная выхаркнула трубку, и через ^½ часа вследствие стеноза А была снова заинтубирована. 13/XII введено 18.000 А.Е. сыворотки. 14/ХII – 13.000 А. Е. сыворотки. Состояние ребенка тяжелое, пневмония. 16/ХII экстубация в 12 ч. 40 м. дня, в 8 ч. вечера снова заинтубирована. 18/XII состояние тяжелое, пнеймония правого легкого; трубку выхаркнула в 9 ч. 15 м. утра, и вечером, вследствие стеноза, снова заинтубирована. 20/XII вечером выхаркнула трубку и 21/XII утром заинтубирована. Состояние тяжелое, двух сторонняя пнеймония.

23/XII экстубирована утром и через 1 ч. 15 м. заинтубирована в 6-ой раз. Состояние тяжелое, пнеймония. 26/XII процесс в легких разрешается, состояние улучшилось. 28/ХII трубку выхаркнула и стала дышать без трубки. После 16-дневного пребывания трубочки (с перерывами) дыхание восстановилось и больная в течение десяти дней свободно дышала без трубки. 7 января стеноз постепенно стал нарастать так, что 8/1 потребовалось снова оперативное вмешательство. При этом оказалось, что отверстие гортани настолько сузилось, что трубка №2-3 не вошла и пришлось заинтубировать трубкой № 0—1. 12 января утром – экстубация, но уже к вечеру пришлось заинтубировать трубкой № 0-1. 16/1 снова экстубация утром, дыхание стенотическое, удалось продержать больную без трубки до вечера и снова пришлось заинтубировать, но уже трубкой № 1-2. Далее трубочка была оставлена в гортани почти на 6 суток, и 23/1 больная эстубирована. Дыхание в последующие дни свободно. Выписалась 8 февраля совершенно здоровой; голос звонкий.

Из истории болезни видно, что после шести первых интубаций, втечение которых интубационная трубка с перерывами находилась в гортани 16 дней, развилось вторичное, повидимому рубцового характера, сужение гортани, которое и удалось устранить систематической интубацией.

Выводы: 1. Диагноз крупа необходимо ставить клинически, не дожидаясь бактериологического исследования.

2. Больному с дифтерией гортани немедленно вводить 15000-20000 А. Е. противодифтерийной сыворотки, повторяя эту дозу до истечения суток. Далее, по мере надобности, вводить половинные дозы до заметного улучшения процесса (всего 40000—50000 А. Е.).
3. Применять интубацию в периоде стойкого стеноза и не позднее перехода 2-ой стадии крупа в третью.
4. При тяжелом состоянии больного (наличие налетов в зеве, высокая температура, интоксикация) не торопиться с экстубацией.
5. К вторичной трахеотомии прибегать только при частом выхаркивании трубочки с быстро наступающей асфиксией.
6. Для предупреждения хронических стенозов гортани после вторичной трахеотомии, хотя бы на несколько часов втечение суток, вводить интубационную трубочку.