To surgical methods of treating discrepancies of the rectus abdominis muscles

Full Text

Расхождение прямых мышц живота представляет нередкое явление, с которым приходится встречаться хирургу и которое приходится устранять тем или другим оперативным путем. Подобный диастаз прямых мышц мы встречаем прежде всего не только у суб’ектов взрослых и пожилых. особенно у многорожавших женщин, но также — у суб’ектов молодых и даже детей. Если обращать систематически внимание на состояние прямых мышц у носителей паховых грыж, то не так редко можно встретить у них, наряду с паховой грыжей, также расхождение прямых мышц живота. Хотя такое расхождение и не представляет по существу грыжу, но оно является выражением ослабления брюшной стенки и должно быть устраняемо оперативным путем. Кроме упомянутых случаев, как известно, мы нередко встречаем случаи расхождения прямых мышц, комбинированного с грыжами белой линии, послеоперационными и пупочными грыжами.

Задача оперативного лечения расхождений прямых мышц заключатся в устранении имеющегося расхождения и укреплении брюшной стенки тем или другим путем. Осуществить эту задачу, особенно при значительном диастазе прямых мышц, не так легко, даже в случаях обыкновенного их расхождения. Еще более усложняется эта задача при наличности, наряду с диастазом, той или другой формы вентральных грыж. Существующие многочисленные оперативные способы лечении подобных грыж служат лучшим доказательством того, что в данном отношении хирургия далеко еще не сказала своего последнего слова. Оставляя в стороне все эти оперативные приемы, мы позволяем себе сказать только несколько слов об оперативном лечении собственно расхождения прямых мышц живота.

В данном отношении значительной популярностью среди русских хирургов пользуется известный способ Сапежко с удвоением брюшинно-апоневротических краев раны на подобие двубортного сюртука. Способ этот действительно хорош и дает прочные результаты в смысле стойкости излечения. Но все же данный способ не лишен некоторых недостатков, каковыми являются вскрытие брюшной полости на большом протяжении и соединенная с этим опасность загрязнения брюшины, а также некоторая сложность техники данного метода. Эти недостатки и послужили, повидимому, причиной того, что некоторые русские хирурги применяют для лечения расхождения прямых мышц и другие способы.

Так, наир., Зильберберг на VIII С’езде Российских Хирургов предложил следующий способ: делается кожный разрез по средней линии от мечевидного отростка до лобка, вправо и влево обнажается фасция до просвечивания прямых мышц; затем, при помощи непрерывного шва из иод-кэтгута, сближаются обе прямые мышцы; при этом шов, идя сверху вниз, захватывает только фасцию, которая при вытягивания шва укладывается, как гармония; прямые мышцы сближаются до полного соприкосновения; избыток кожи удаляется.

Венгловский рекомендует, во избежание недостатков способа Сапежко, производить ушивание сухожильного растяжения белой линии: проводится большой овальный кожный разрез по срединному краю обоих прямых мышц; очерченный лоскут отпрепаровывается и удаляется: по остановке кровотечения начинают ушивать непрерывным швом все сухожильное растяжение белой линии, прокалывая иглой апоневроз и стараясь не проколоть брюшины: по наложении первого ряда швов, накладываются 2-й, 3-й и след. ряды швов, пока срединные края прямых мышц не сблизятся до полного соприкосновения; каждый новый ряд швов внедряет белую линию в виде продольной складки в полость живота; далее вскрывают по срединному краю прямых мышц передние стенки их влагалища и сшивают прилежащие края мышц друг с другом: поверх мышечного шва сшивают передние стенки влагалища, затем жировую клетчатку и, наконец, кожу.

Ушивание апоневроза погружными швами (по принципу Lucas Championniere’а) применяется, с теми или другими видоизменениями, и другими русскими и многими иностранными хирургами.

Кроме метода ушивания, при лечении расхождения прямых мышц (особенно при комбинациях диастаза с различными формами вентральных грыж) применяются и пластические методы (мышечная, апоневротическая пластика), в рассмотрение которых сейчас мы входить не можем. Упомянем только о недавнем предложении Мещанинова (Врач. Д., 1925, №15—17), совпадающем с ранее описанными способами Karewsky и Polya, применять для лечения расхождения прямых мышц апоневротическую пластику (из передней пластинки влагалища прямых мышц выкраиваются во всю длину расхождения два лоскута так, чтобы они оставались связанными с внутренними краями прямых мышц; края лоскутов соединяются швами, сверху накладывается другой ряд швов, захватывающих мышцы с фасцией по наружному краю ее разреза).

За последние два года нами применялся для лечения расхождения прямых мышц следующий способ:

1. Делается овальный разрез кожи от мечевидного отростка до нижней границы расхождения, причем края разреза должны заходить за медиальные края прямых мышц. Очерченный овальный лоскут кожи опрепаровывается и удаляется: таким образом обнажаются вся область сухожильного растяжения белой линии и медиальные края прямых мышц с передней стенкой их влагалища. При удалении кожного овала приходится удалять пупок (небольшое отверстие на месте удаления пупка закрывается 2—3 швами).
2. На всем протяжении диастаза вскрывается продольным разрезом по медиальному краю прямых мышц передняя стенка их влагалища с той и другой стороны. Из этого разреза, по всей длине расхождения, обе прямые мышцы отделяются от задней стенки их влагалища отчасти тупым, отчасти кровавым путем.
3. Оттягивая крючкамп медиальные края прямых мышц кнаружи, открывают заднюю пластинку их влагалища и симметрично, друг против, друга, на обоих сторонах проводят, при помощи большой пологой иглы, по направлению сверху вниз петлеобразные швы через внутренний край задней пластинки влагалища между этой последней и брюшиной (вместо того, чтобы проводить иглу прямо от руки, можно провести ее по желобоватому зонду, введенному между задней пластинкой влагалища и брюшиной; на месте введения и выведения зонда делается два маленьких отверстия в задней пластинке). Проведенные швы должны захватывать довольно значительные участки задней пластинки влагалища (1—4 сант.) и накладываться на расстоянии сант. двух (друг от друга. В зависимости от длины участка требуется различное количество швов (4—5 пар и больше).
4. Проведенные через внутренние края задней пластинки влагалища швы перекрещиваются с сответствующими парами швов другой стороны, проводятся при помощи иглы между задней пластинкой влагалища и задней поверхностью прямых мышц и через толщу этих последних выкалываются на кожу.
5. После проведения всех пар швов через кожу натягивают с обоих сторон концы нитей и сближают между собой прямые мышцы, которые теперь соприкасаются своими внутренними краями. Швы завязываются на валиках.
6. На медиальные края соприкасающихся прямых мышц накладывают ряд узловатых швов, захватывая в швы и переднюю стенку влагалища прямых мышц.
7. Накладываются узловатые кожные швы.

По вышеописанному способу нами было оперировано 15 больных. У 13 из них дело шло об обыкновенном расхождении прямых мышц живота, большею частью значительной величины (у некоторых с грыжевидным выпячиванием сухожильного растяжения lineae albae). У 2 больных имелись послеоперационные грыжи в области epigastrii с широким расхождением прямых мышц. В одном из этих случаев произведено иссечение рубцовых тканей вплоть до брюшины, в другом — вместе с рубцами удален участок брюшины (на брюшину наложены швы); затем в том и другом случае был применен описанный способ, при помощи которого удалось очень хорошо сблизить края прямых мышц и наложить швы.

Применяя вышеописанный способ у ряда больных, мы вынесли от него самое благоприятное впечатление. При помощи перекрещивающихся петлеобразных швов, наложенных вышеуказанным образом, удается даже при очень широких диастазах хорошо сблизить медиальные края прямых мышц и наложить на них швы. Брюшина (с апоневрозом) вворачивается при этом внутрь и, надо думать, прилегая под влиянием внутрибрюшинного давления к передней брюшной стенке, образует своего ряда дупликатуру.

В настоящее время мы можем пока говорить только о ближайших результатах, которыми мы довольны. О некоторых больных имеются сведения через промежуток времени от нескольких месяцев до года после операции (более подобные данные в этом отношении будут сообщены одним из наших помощников).

Полагая все же и сейчас, что означенный способ имеет некоторые достоинства, надеемся, что он, наряду с другими способами (или в комбинации с ними), может быть, найдет применение как при обыкновенном расхождении прямых мышц живота, так и при некоторых формах вентральных грыж — для устранения диастаза прямых мышц при этих последних.

 

Prof. V. L. Bogolüboff (Kasan). Zur operativer Behandlung der aussereinandergegangenen geraden Muskeln des Bauches.

Der Autor hatte bei 15 Kranken folgende Operation der aussereinandergegangenen Muskeln angewendet: es wird ein ovaler Hautlappen in der Region der aussereinandergegangenen Muskeln entfernt, mit der Oeffnung der vorderen Wand der Muskelscheide werden die mediale Ränder der geraden Muskeln entblösst und die letzteren werden dann von der hinteren Wand ihrer Scheide abgesondert; auf die innere Ränder der hinteren Platte der Scheide werden symmetrisch von beiden Seiten einige Paare der schlingenartigen Nahten aufgelegt, welche dann zwischen sich kreuzen und von innen nach aussen (auf die Haut) durch die gerade Muskeln durchgeführt werden; mit dem Aufziehen dieser Nahten wird das Zusammenkommen und die gegenseitige Berührung der geraden Muskeln erreicht. nachdem werden die Nahten auf den kleinen Walzen zusammengebunden; auf die herangertickte Ränder der geraden Muskeln wird eine Reihe der Knotennahten, welche die Muskeln und vordere Wände ihrer Scheide festnehmen, aufgelegt. Der Autor ist mit dem näheren Erfolge dieser Methode zufrieden (manche Kranken wurden von einigen Monaten bis zum einem Jahre vertolgt).

About the authors

V. L. Bogolyubov

Surgical Clinic of the Kazan State Institute for the improvement of doctors

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

prof.

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files