To the heart block clinic

Abstract

Over the past five years, we have observed four cases of complete transverse heart block at the Faculty Therapeutic Clinic. One of these cases has already been described by Dr. Rufimsky on the pages of Kazan Medical Journal (1921, No. 2), and two new cases where transverse dissociation of the heart was found in patients in a rare combination with other pathological conditions from this body, we consider it interesting to describe in this article.

Full Text

За последние пять лет нам пришлось наблюдать в Факультетской Терапевтической клинике четыре случая полной поперечной блокады сердца. Один из этих случаев уже описан д-ром Руфимским на страницах «Казанского Медицинского Журнала» (1921 г., №2), а новые два случая, где поперечная диссоциация сердца была обнаружена у больных в редко встречающемся сочетании с другими патологическими состояниями со стороны этого органа, мы считаем небезынтересным описать в настоящей статье.

I. Первый наш случай касается 16-летнего юноши М., принятого в клинику специально для обследования констатированных у него на амбулаторном приеме некоторых своеобразных особенностей со стороны сердечно-сосудистой системы. Сам больной никаких жалоб на свое сердце не высказывал, не было пи одышки, ни сердцебиений. М. увлекался спортом — футболом, борьбой, гимнастикой, причем не отмечал особой усталости и не отставал ни в чем от своих сверстников. Детом он работал на огороде, причем ему приходилось носить большие тяжести, как, напр., мешки с картофелем весом до 2¹/₂ пудов; никаких субъективных растройств со стороны сердца при этом он не наблюдал.

М. родился на один месяц раньше срока, рос слабым и хилым ребенком, часто болел. Только начиная с 8-летнего возраста, по словам матери, он стал рости и развиваться правильно. 4-х лет М. перенес какое-то паратифозное заболевание, а 5-ти лет — дифтерит в очень легкой форме, на 6-м году будто-бы вторично болел легким дифтеритом: оба раза ему впрыскивалась противодифтерийная сыворотка. Мать указывает, что, хотя мальчику и делалось вспрыскивание сыворотки, но дифтерит не был точно установлен врачами, никаких микроскопических исследований не делалось, и «сыворотка вводилась лишь из предосторожности. Когда больному было 8 лет, у него впервые был отмечен врачами порок сердца. За последние 3—4 месяца М. стал замечать у себя синюшое окрашивание губ, чего раньше не было. Мать и бабка со стороны матери — обе страдают «пороком сердца».

М. — юноша правильного телосложения, с достаточно хорошо развитым подкожно-жировым слоем. Щеки, ногтевые ложа и слизистая оболочка губ несколько цианотичны. На шее замечается резко выраженная пульсация яремных вен. причем временами наблюдается столь значительное и притом внезапное переполнение их кровью, что пульсовая волна принимает своеобразный, «подпрыгивающий» характер. Грудная клетка в области сердца несколько выпячена (сердечный горб). Верхушечный толчок разлитой, усилен, определяется в V межреберье по сосковой линии. Во II и III межреберьях слева ощущается систолическое fremissement cataire, и приложенная рука явно определяет здесь резко усиленный 2-й тон легочной артерии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости идет по нижнему краю III ребра, левая — по левой сосковой линии, правая на 1 ст. заходит за правую грудную линию. Вдоль левого края грудины, от II до III ребра, идет полоса притупленного звука (полоса Gerhard’а). У верхушки сердца слышны оба сердечные тона нормальной громкости и чистоты, а наряду с 1-м тоном — дующий, систоличеcкий шум. Шум этот усиливается по направлению к основанию сердца и достигает maximum’a громкости во II межреберье слева, принимая здесь пилящий характер; шум этот распространяется отсюда по всей сердечной области, а также на большие сосуды, главным образом слева; слышен он и в левой межлопаточной области. При выслушивании этого систолического шума во II левом межреберье удается иногда установить, что он распространяется также и на первую половину диастолы. Второй тон art. pulmonalis резко акцентуирован, расщеплен. После усиленных физических напряжений (напр., беготни по палате) у верхушки сердца втечете некоторого времени, — от нескольких секунд до минуты, — появляется добавочный 3-й тон сердца, более глухой по тембру по сравнению с нормальным 1-м тоном. Этот добавочный тон как внезапно появляется, так внезапно и пропадает. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, от 48 до 54 ударов в 1 мин. Кров. давление 115—65. Состав крови: кр. кров. шар. 4.625.000, белых—7.567, гэмоглобина—77%, цветовой показатель 0,84; лейкоцитарная формула никаких уклонений от нормы не представляет. RW-отрпцательная. Со стороны органов брюшной полости — ничего патологического. В моче следы белка. При рентгеноскопии установлены расширение и гипертрофия правого желудочка и наличность тени от расширенной легочной артерии. Снятая у больного флебо-сфигмо-кардиограмма показала, что число зубцов а флебограммы превышает число ударов лучевого пульса.

1) Громкий систолический шум, достигающий своего максимума во II межреберье слева и распространяющийся отсюда на всю сердечную область, на большие сосуды и кзади в межлопаточную область, 2) шум, захватывающий собой и часть диастолы, 3) систолическое fr. cataire во II и III межреберьях, 4) расширение и гипертрофия правого желудочка, 5) резкий акцент 2-го тона легочной артерии, 6) полоса притупления Gerhard’а, 7) расширение легочной артерии по данным рентгеноскопии— все эти факты позволяли без труда установить у больного диагноз незарощения боталлова протока.

Но подобный диагноз еще не об’яснял всех, имевшихся у больного, явлений. Нам предстояло еще выяснить себе причину следующих трех явлений: 1) брадикардии, 2) своеобразной пульсации яремных вен и 3) появления 3-го добавочного сердечного тона.

Уже избыточное, в сравнении с числом пульсовых ударов, количество зубцов а флебограммы заставляло нас заподозрить здесь возможность патологического состояния проводящих аппаратов сердца. И действительно, электрокардиограмма установила у больного наличность полного сердечного блока.

На фиг. № 1 мы видим электрокардиограмму больного М. в трех отведениях — I, II и III (во всех электрокардиограммах, приведенных в этой статье, нужно иметь в виду, что 1 см. отклонения струны соответствует разности электрического потенциала в 1,0 милливольт, промежуток же между соседними вертикальными линиями сетки равняется 0,04 секунды). Электрокардиограмма эта представляет собою типичную картину полной диссоциации предсердий и желудочков: каждый из этих отделов сокращается с правильным ритмом, но ритмы эти совершенно самостоятельны; в нашем случае число систол предсердия на кривой в одну минуту — 81, а желудочка — 54. На фотограммах всех трех отведений очень хорошо видно, как P неизменно попадает в разные фазы желудочкового периода. Отметим, что характер, направление и величина зубца B желудочкового комплекса в трех отведениях говорят в пользу гипертрофии правого сердца, что и сходится с клиническим диагнозом. Следует дальше отметить, что характер желудочкового комплекса, именно, короткая длительность зубца R, а также форма следующего за ним возвышения T — свидетельствуют  о том, что процесс возбуждения начинается в том месте проводящих путей, которое находится, во всяком случае, выше точки раздела пучка Нis’a на обе ножки; волна возбуждения совершенно нормально устремляется по обоим ножкам и дает вентрикулярный комплекс такого вида, какой имел-бы место и в том случае, если-бы, при отсутствии блока, возбуждение нормальным путем добегало от предсердия к желудочку. Реакция желудочка в ответ на усиленные движения пациента свидетельствует о том, что в нашем случае блока не все связи желудочка с нервными  центрами были расторгнуты; известны случаи блока, в которых желудочек не отвечает ускорением ритма в указанных условиях ¹).

Фиг. 1

Констатированием сердечного блока об’ясняются как стойкое замедление пульса у нашего больного, так и явления своеобразной пульсации яремных вен. Несомненно, что отмеченные нами высокие, подпрыгивающие пульсовые волны являются выражением быстрого и чрезмерного переполнения кровью яремных вен в тот момент, когда систолы предсердий и желудочков совпадают по времени и наслаиваются друг на друга. Отметим, между прочим, что столь нередко наблюдаемых у других больных во время подобных наслоений «пушечных» тонов мы ниразу у М. не слышали.

Далее является вопрос: каково происхождение у нашего больного добавочных сердечных тонов? До снятия электрокардиограммы мы склонны были об’яснять эти добавочные тона тонами сокращающихся предсердий, как это неоднократно наблюдалось нами, а равным образом и другими авторами при сердечной диссоциации. Но оказалось, что это не так. Как показала электрокардиограмма, у больного после усиленных движений с поразительной правильностью развивалась экстрасистолия, причем за каждой нормальной систолой через всегда равный промежуток времени появлялась экстрасистола Такая ритмическая экстрасистолия держалась 30—60 сек., а затем, сколь внезапно она появлялась, столь внезапно же и пропадала. В период этой экстрасистолии, — и только во время нее — н выслушивались у больного добавочные сердечные гоны; следовательно, эти последние являлись ничем иным, как звуковым выражением экстрасистолических сокращений желудочков.

Электрокардиограммы, которые были зарегистрированы нами сейчас же после того, как больной совершал усиленные движения, представляют значительный интерес. После записи кривой (отведение I) больного в спокойном состоянии, мы заставляли его скорым маршем бегать по лаборатории; после нескольких кругов он садился на стул и опускал руки в стеклянные ведра, игравшие роль неполяризующихся электродов; после записи больной делал опять несколько кругов, и тогда снималась третья кривая. В результате усиленного движения биения предсердия значительно учащались, как и следовало ожидать. Оказалось, однако, что и желудочек не оставался безучастным, — число его систол становилось больше. Так, напр., в одном опыте вначале, до усиленных движений, число систол предсердия в 1 минуту (A) было 78, а число систол желудочка за то же время (B) было 56; после нескольких кругов бега мы зарегистрировали A—133, B—73; опять после нескольких кругов A—138, число же желудочковых систол было затемнено появлением экстрасистол, как это видна на фиг. 2. Верхний ряд фиг. 2 соответствует деятельности сердца до совершения усиленных движений пациента; во втором ряду мы видим учащение пульсации предсердия и также желудочка; в третьем ряду мы находим еще большее учащение биений предсердия и правильное появление экстрасистол желудочка вслед за каждым, обычным в условиях картины болезни нашего пациента, сокращением желудочка. Мы имели возможность дальше, на других снимках, проследить процесс появления указанных экстрасистол. Насколько нам удалось выяснить, учащение биений желудочка после усиленной мышечной работы пациента сопровождалось появлением преждевременных систол, электрокардиографический характер которых, однако, был тождествен с таковым же нормальных для нашего случая систол (см. фиг. 3).

Фиг. 2

Фиг. 3

Мы отметили на фиг. 3 крестиками эти преждевременные систолы; промежуток между этими преждевременными систолами и следующими за ними нормальными равняется обычному промежутку между двумя нормальными систолами, т. е. здесь нет компенсаторной паузы. Из указанных отношений мы должны заключить, что упомянутые преждевременые систолы имеют свое происхождение в том же очаге, из которого исходят и обычные желудочковые систолы у нашего пациента.

На рис. 4 очень хорошо видно новое усложнение, которое заключается в том, что вместо преждевременной систолы обычного для нашего случая типа появляется преждевременный комплекс, характерный для односторонних желудочковых экстрасистол; звездочкой мы обозначили преждевременную систолу нормального типа, а двумя звездочками — экстрасистолу, имеющую местом своего исхода одну из ножек Tawara. Следует также иметь в виду, что расстояние между нормальным комплексом и таковым со звездочкой несколько больше, чем расстояние между нормальным и таковым же с двумя звездочками. Создается поэтому представление, что усиленная мышечная работа вызывает в желудочке, именно в его проводящих путях, в различных точках этих путей, преждевременные систолы, в связи с чем и появляется комплекс того или другого вида; а затем устанавливается та форма правильного следования за нормальными биениями экстрасистол, которую мы видим в нижнем ряду фиг. 2.

Фиг. 4

Укажем, наконец, что у нашего больного, несмотря на сердечную блокаду, симптомокомплекса Morgagni-AdamsStockes’а не было. Факт этот лишний раз показывает, что для развития указанного симптомокомплекса недостаточно одной поперечной диссоциации сердца самой по себе, а необходима еще наличность тех или иных патологических изменений или со стороны сердца, — в форме, наир., склероза его, — или со стороны продолговатого мозга и его центров, на чем, как известно, особенно настаивает такой клиницист, как Huchard ²).

Таким образом, мы можем диагносцировать у больного М. весьма редкое сочетание (нам известен в литературе один только аналогичный случай — Wenkebach’а ³) врожденного дефекта развития сердца в виде незарощения боталлова протока и полного сердечного блока, каковой мы также склонны считать следствием своеобразного порока развития проводящих путей сердца.

II. Второй случай относится к амбулаторному больному Н., 46 лет. приехавшему в Казань для врачебной консультации из Самарской г. Больной жалуется на одышку при ходьбе и на появившиеся у него за последний год «приливы к голове»; приливы эти выражаются внезапно наступающим покраснением лица, ощущением в голове чувства полноты и жара, головокружениями и полуобморочным состоянием; полной потери сознания не бывает; продолжительность таких приступов — несколько секунд; такие приступы развивались неоднократно, совершенно неожиданно на улице, и больной несколько раз падал на землю. Из предосторожности больной в настоящее время выходит на улицу не иначе, как в сопровождении своей жены. Приступы эти вначале были очень редки, но за последнее время участились — до 1—2 раз в неделю. Во время припадка больной сам замечает у себя замедление пульса до 40 ударов в минуту.

Н. обращался к врачам, которые диагносцировали у него порок сердца и ваготонию (?) и рекомендовали ему гидротерапию в виде холодных обертываний и обтираний. Больной давно уже страдает хроническим суставным ревматизмом, перенес несколько тяжелых приступов его; много принимал салициловых препаратов. В детстве перенес корь и легкую скарлатину; венерические болезни отрицает. Больной среднего роста, крепкого телосложения, хорошо упитан. При осмотре отмечается небольшой цианоз слизистой оболочки губ и ногтевых лож; отеков нет. Заметной на глаз пульсации яремных вен на шее не наблюдается. Периферические сосуды уплотнены, плечевые артерии пульсируют. Пульс 48 ударов в минуту, вполне ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. Кровяное давление по Riva-Rocci 140—90. Со стороны дыхательных органов уклонений от нормы нет. Верхушечный толчок в VI межреберье кнаружи от сосковой линии. Границы абсолютной сердечной тупости: сверху на середине III ребра, справа — на 1. parasternalis dex., слева — на 2 сант. снаружи от 1. mam. sin; на рукоятке грудины звук слегка заглушён. У верхушки сердца выслушиваются дующий систолический шум и негромкий, затихающего характера, диастолический, наряду с которым изредка слышится короткий предсистолический шумок; 1-й тон у верхушки чист, звучен, 2-й тон легочной артерии акцентуирован. На аорте громкий, грубый систолический шум. распространяющийся на большие сосуды, 2-й тон аорты усилен. Непосредственная аускультация ничего нового не дает. Печень увеличена, выступает на 2 поп. пальца из подреберной дуги, селезенка не прощупывается. В моче — следы белка. отрицательна.

На основании приведенных данных у больного был поставлен нами диагноз: сужение и недостаточность двухстворчатого клапана, сужение устья аорты, артериосклероз и расширение дуги аорты. В рамки такого диагноза не укладываются, однако, два имеющиеся у больного явления: стойкое замедление пульса и своеобразные припадки («приливы»). Брадикардия и наличность этих припадков, напоминающих собой рудиментарные приступы симптомокомплекса Adams-Stockes’а, заставили заподозрить и здесь поперечную диссоциацию сердца. И действительно, электрокардиограмма показала наличность у больного полного сердечного блока, причем автоматизм желудочка выразился в 40 сокращениях в минуту. Но, наряду с этой блокадой, оказалось, что у Н. имеется еще нарушение деятельности предсердий в виде установления в них кругового ритма Mines-Lewis’а, т. е. мерцание предсердий, каковое не могло быть диагностировано клинически, что и весьма понятно, ибо характерный для мерцания предсердий неправильный пульс, — p. irregularis perpetuus, — у больного отсутствовал вследствие полного нарушения проводимости между предсердиями и желудочками. С другой стороны мерцание предсердий было причиной отсутствия у больного типичных для сердечного блока явлений со стороны пульса яремных вен, — которые, как мы видели, были налицо у нашего первого больного.

На фиг. 5 мы видим электрокардиограммы нашего пациента, снятые в трех отведениях I, II, III, считая сверху вниз. Желудочковый комплекс состоит из зубцов R и T, повторяющихся с изумительно правильным ритмом. Каждый период длится на приведенной записи ровно 6/5 сек., т. е. в 1 мин. желудочек совершает 50 сокращений. Предсердие не обнаруживает ритмической деятельности; струна дает мелкие зубцы, характерные для состояния мерцания предсердия, причем в третьем отведении колебания эти временами так правильны, что напоминают «порхание предсердия», «Auricularflattern». Число волн предсердия колеблется от 300 до 360.

Фиг. 5

Таким образом только благодаря электрокардиограмме нам удалось установить, что у больного Н. имеется весьма редкое сочетание полного сердечного блока и мерцания предсердий.

Комбинация блока между предсердиями и желудочками с мерцанием предсердий наблюдалась неоднократно, хотя в общем число опубликованных случаев таких заболеваний весьма невелико ⁴).

Для клинициста представляется крайне интересным проанализировать, как подобное сочетание этих двух болезненных форм, из которых каждая в отдельности является весьма тяжелым страданием, отражается на общем состоянии организма больного и, главным образом, на его кровообращении. Нет-ли в подобном сочетании, помимо отрицательных, каких-либо положительных, благоприятных для организма черт? Рассмотрим сначала влияние присоединившегося к мерцанию предсердий полного сердечного блока. Здесь нельзя не усмотреть наличия таких положительных, благоприятных моментов: в самом деле, благодаря перерыву проводимости чрез His’овский пучек, беспорядочная деятельность предсердий не может теперь повести к беспорядочному ритму желудочков со всеми его вредными для кровообращения последствиями и с установлением постоянного неправильного пульса (p. irregul. perpetuus). Здесь, благодаря при соединившемуся блоку, получается то, чего мы стремимся достигнуть примерцаниях предсердий нашей неперстяночной терапией: правильный ритм желудочков, независимый от патологического ритма («кругового» Mines-Lewis’а) предсердий. И состояние нашего больного нельзя не признать в общем достаточно сносным и удовлетворительным, несмотря на столь сложное заболевание его сердца. Так, за те два месяца, когда больной находится под нашим наблюдением, он перенес приступ обострившегося суставного ревматизма с высокой лихорадкой и опуханием коленных и локтевых суставов; и это тяжелое заболевание Н. перенес без каких-либо заметных растройств кровообращения.

С другой стороны в механизме мерцания предсердий, кажется нам, можно найти моменты, оказывающие до некоторой степени благоприятное влияние на сглаживание тех вредных последствий, которые оказывает на кровообращение сердечный блок сам по себе. В самом деле, вредное влияние поперечных диссоциаций на кровообращение обусловливается целым рядом факторов: а) отягощением работы желудочков (в смысле усиления Schlagvolumen’а), ведущим к истощению запасных сил сердца, б) выключением желудочков из-под влияния экстракардиальных нервных, приборов с неспособностью их, благодаря этому, приспособляться к различным пред’являемых им требованиям, и, наконец, в) крайне неравномерным наполнением кровью желудочков, вследствие выпадения последовательной и содружественной нагнетательной работы предсердий, сокращения которых беспорядочно и случайно теперь наслаиваются на различные фазы деятельности желудочков. Нетрудно понять, что последний момент оказывает особеано резкое неблагоприятное влияние на снабжение кровью артериальной системы. И вот, как раз здесь-то наличность мерцания предсердий может оказать известное уравновешивающее влияние. Ведь при нормальных условиях кровь течет из предсердий в желудочки под влиянием двух причин: в первую фазу диастолы — благодаря разности давления в предсердиях и желудочках, а во вторую фазу — благодаря нагнетательной деятельности предсердий. При мерцании предсердий вторая причина выпадает, а в случае комбинации мерцания с сердечным: блоком выпадает, следовательно, и вредное влияние вышеуказанных случайных и беспорядочных наслоений предсердных сокращений: желудочки наполняются кровью только благодаря разнице давления, в каждую диастолу теперь более или менее равномерно и ктому же в достаточной степени вследствие одновременно имеющегося удлиннения диастолы. Отсюда более равномерное снабжение кровью артериальной системы, в частности, сосудов продолговатого мозга, и меньшая наклонность у таких больных к развитию тяжелых явлений болезни Morgagni Adams-Stockes’а, за что, между, прочим, говорят и случаи Lewis’a, Зеленина ⁵) и др. Да и в нашем случае симптомы указанной болезни, несмотря на всю сложность поражения сердца, были выражены лишь в весьма рудиментарной форме и довольно быстро исчезли, по крайней мере, на те два месяца, пока мы имели возможность наблюдать больного, под влиянием только общих профилактических и диэтетических назначений и легких сердечных и успокаивающих средств (настой валерианы с ландышевой тинктурой, бромистым калием и коффеином). Наш больной Н. решился даже из Казани поехать на Сергиевские минеральные воды, где и провел благополучно курс лечения.

Из вышеизложенного явствует, что и прогноз при сочетании мерцания предсердий с полным сердечным блоком является далеко невсегда таким уж неблагоприятным, как это может показаться с первого взгляда. Но, само собой разумеется, во всяком отдельном случае здесь необходимо считаться с чисто-индивидуальными особенностями каждого больного.

Prof. A. Samoїoff et prof. M. Tscheboksaroff (Kasan). Deux cas de bloc complet du coeur.

Les electrocardiogrammes, reproduits dans cet article, proviennent de deux malades, qui souffraient d’un blocage cardiaque complet, associe aux autres etats pathologiques du coeur. Le premier cas (fig. 1, 2, 3, 4) se rapporte a un adolescent de 16 ans. Le patient souffrait en meme temps d’une malformation congenitale du coeur en forme de «ductus Botallii apertus“ et d’une dissociation complete du rythme auriculoventriculaire, qui semble resulter de la malformation congenitale du faisceau auriculo-ventriculaire. La figure I represente les electrocardiogrammes de ce malade, pris pendant le repos, tandis que sur la figure 2 les electrocardiogrammes sont Regs Aprs June course forced. C’est an development d’une extrasystolie ties intéressante qu’il faut porter l’attention sur cette dernière courbe. Malgré le blocage complet du coeur ce patient, ne montrait aucun symptome de la maladie d’Adams-Stockes. Le second cas concerne un homme de 46 ans. un ancien rhumatisant, qui souffrait d’un vice compliqué du coeur, on s’associaient un bloc complet du coeur et une fibrillation des oreillettes (fig. 5). C’est une chose frappante, qu’en depit de tous les inconvénients de cette maladie compliquée, le malade se portait assez bien, ne souffrant que de vertiges périodiques, qui sans aucun doute semblaient être des symptêmes rudimentaires de la maladie d’Adams-Stockes.

¹) Wenkebach. Die Unregelmässige Herzthatigkeit und ihre klinische Bedeutung. Leipsig, 1914, S. 82.

²) Huchard. Maladie du coeur. Paris, 1910.

³) См Zander, Zur Frage von der Wirkung der extracardialen Nerven auf den automatisch schlagenden Ventricel (Nordiskt med. Archiv, 1915), а также- Jossele Godlewsky, Un cas de dissociation auriculo-ventriculaire complexe (Soc. Med. des hopitaux de Paris, mai, 1913)

⁴) См. 1) Lewis. The Jonrn. of Med., 1910, p. 273. 2) Gerhard. Zentr. für Herzkrankheiten, 1910, S. 339. 3) Falconer and Dean. Heart 3, 1912, p. 247. 4) Souques et Routier. Arch. Mal. du coeur, 5, 1913, p. 305. 5) Rihl. Zeitschr. f. exper. Path. u. Ther. 13, 1913, S 461. 6) Arndt. Zeitschr. f. klin. Med., 78, 1913.

⁵) Зеленин. Болезни сердца, характеризующиеся растроенным ритмом, 1915 г.