The boundaries of the X-ray method in lung pathology

Abstract

Any new method for the time being is usually subjected to skepticism by some, while others are accepted with enthusiasm, no less unfounded.

Full Text

Всякий новый метод до поры до времени подвергается обычно скептической критике одних, а другими принимается с энтузиазмом, не менее необоснованным. Только с течением времени, каждый метод занимает заслуженное им место. Нужно ли доказывать, что рентгеновский метод исследования легких совершенно необходим в каждом случае. И вместе с тем нельзя не сказать, что этот метод один самодовлеющего значения не имеет. Бывают врачи, которые при расхождении р-на с данными клиники всегда отдают предпочтение р-ну.

1. Рентг. метод—сам по себе—не позволяет диагносцировать патологию или норму.

а) Возможно существование патологического в рентген, смысле рисунка легких— в виде, напр., пятен, узелков, плотных сеток у людей, клинически совершенно здоровых. Такие „рентгенологические болезни’ легких аа. отрицают и поэтому вполне последовательно отрицают значение поголовных рентген, исследований определенных групп населения. Такой метод привел бы к выявлению большого числа мнимо-туберкулезных людей и к повторению тех ошибок, которые были последствием диагносцирования тбк только на основании выслушивания,патологических аускультат. данных в верхушках. Следует различать не только тбк в смысле инфекции и тбк в смысле клиническом, но необходимо помнить, что возможна и третья категория—тбк рентгенологический. Название болезни заслуживает однако только тбк, клинически выраженный.

Тбк чисто рентгрнологический есть тбк латентный, неактивный и аа. присоединяются к мнению Бюрнана, который еще в 1918 г. писал, что во избежание насаждения туберкулофобии, людей с латентными формами не следует трактовать как больных (что огромное число латентных форм излечивается самопроизвольно,, это не подлежит никакому сомнению, но выводы и Бюрнана и авторов в этой формулировке явно слишком обобщены и упрощены. Д. К.). Особенно энергично аа. атакуют учение о патологическом гилюсе, которое привело к неверным патогенетическим схемам. Гилюсы и все тени, в них содержащиеся, суть разветвлениялегочной артерии. „Гилюсов, в которых ничего нет, быть не может". Так же энергично. оспаривают значение теней между верхушками и гилюсом верхнего парамедиастинального отдела. В этой области находятся сосуды, мускулы, плевральные листки, и их перекрещивание дает всевозможные индивидуальные тени, но эти тени—норма. И многие так называемые плевриты, медиастиниты и очаги уплотнения этого порядка неосновательно причисляются к патологии. То же следует сказать о многих сциссюритах чисто рентгеновского порядка.

б) Было время, когда думали, что болезни легких делятся на две категории: „видимые" (рентенологически) и „невидимые". „Видимые" были хронические болезни легких—тбк, сифилис, рак, бронхоэктазии; „невидимые" — банальные бронхопневмонии и т. п. А теперь мы знаем, что и бронхиты и грипозные легочные вспышки (poussees) и банальные пневмонии могут давать и оставлять. надолго тени. И наоборот, мы узнали, что иногда хронические болезни не дают рентгеновских изменений (напр., базальные бронхоэктазы среди эмфизематозной ткани). Бывают и тбк очаги в местах, р-ну недоступных (глубокие медиастинальные мешки, ретрокардиальное пространство, край базального заднего отдела легких), по, что важнее, бывают изменения, не достигающие порога рентгеновской досягаемости. „Дело выглядит так, как если бы существовал такой стадий болезни при котором изменения бронхоальвеолита еще до того, как они сгруппируются компактные массы, оывают доступны слуху ранее, чем зрению". Если эти изменения рассосутся в этом стадии, то они могут остаться рентгеноотрицательными навсегда. (Это утверждение мы считаем принципиально самым важный тезисом, интересной статьи авторов. Д. К.).

II Вместе c Sergentаа. думают, что рентгеновский метод не дает права говорить ни об этиологии, ни о пат.-анатэмической картине процесса.

а) Об этиологии нельзя говорить потому, что рентг. изображения суть сетки, мелкие узелки, узелки, инфильтраты, лобиты, полости, интерлобиты, т. е. проявления патологических процессов—но не больше этого. Так, рисунок сеточкой имеет одинаковый вид при тк склерозе, а также при застое от сердечной недостаточности или гипертензии в легочной артерии, или при аспирационной пневмонии после кровохаркания. Мелкие узелки милиарного тбк (острого или хронического) ничем не отличаются от силикоза, от некоторых форм милиарного карциноза и иных бронхоэктазий (Assmann), от капилярного бронхита, от нодозного периартрита, от банальных бронхопневмоний в период рассасывания. Долгое время думали, что „круглый инфильтрат"—это эхинококк или опухоли. Однако это могут быть также инфаркты (Ramond), сифилис, тбк первичный или тбк реинфекция (FrQhinfiitrat), дермоидная киста, холодный абсцес (Cordier, Bonquin и Jamеz). С другой стороны, газовая киста легких может симулироватьобширный пневмоторакс (Benda). Форму лобита могут иметь все болезни легких—настоящая крупозная и псевдо-лобарная грипозная пневмония, и рак, и нагноения, и сифилис, и тбк и даже простой ателектаз (Serpent). А абсцес дает полость так же, как тбк, сифилис и иные формы рака. Интерлобит может означать нагноение, простой интерлобарный плеврит с пѳрисциссюритом и осумкованный плеврит. Бесспорно, что многие случаи, которые недавно трактовались как интерлобарные плевриты, теперь выявляются как абсцессы.

в) Как говорит Bezanson, „мы не имеем права, констатируя рентгеновскую картину, давать патанатомический диагноз. Рентген не может достоверно утверждать эксудативный, казеозный, фиброзный и т. д. характер процесса. Недавно, напр., думали, что участок воздушной ткани, окруженный темным кружком, обозначает каверну в центре фиброзной скорлупы. Теперь мы знаем, что это темное кольцо может быть вызвано ателектазом вокруг свежего изъязвления.

III Даже когда природа поражения выяснена, рентгеновский метод один не дает точных указаний ни о форме, ни о месте нахождения легочных очагов. Рентген дает чисто морфологический диагноз, да и тот не во всех случаях. Рентг. картины различны в зависимости от техники. Достаточно изменить . расстояние от трубки или жесткость излучения, чтоб получить значительные различия, чтоб усилить патологические изменения на легочных полях или дать им исчезнуть.

в) Существующие поражения иногда оказываются замаскированными. Так, напр., туберкулезные каверны могут скрываться за полосой пахиплеврита, за эксудатом, и ульцерозныѳ изменения—за крупными элементами фиброза или позади массивного лобита.

г) С другой стороны, незакрытые никакой завесой поражения тоже иногда оказываются проницаемыми для р-лучей. Берну описывал каверны, образующиеся не сразу; если ткань, окружающая каверну, не будет значительно фиброзирована, то такая каверна может остаться нѳвыявленной, она может также и измениться, не будучи ни разу обнаруженной. Авторы допускают существование каверн, о которых с бесспорностью говорит аускультация, хотя они не носят классического рентгеновского мундира. Авторы далее утверждают, что рентген не всегда выявляет с точностью место поражения, т. к. он проецирует нередко в одной плоскости поражения, расположенные на разной глубине. На этой ошибке основано ложное учение о гилюсных кавернах, которые будто плохо поддаются лечению, легко битерализируются, сопровождаются часто кровохарканиями. Как показал Cord, такие каверны на самом деле расположены в верхушке нижней доли в паравертебральной костальной области. Гарантией правильного суждения в таких случаях является снимок в другой, кроме фронтальной, плоскости.

IV.И, наконец,—и это м. б. серьезнее всего,—рентген не дает никакого прогноза.

а) Нередко говорят о „рентгеновском излечении(собственно очищении по авторам) легких. „Очищение* легких в одних случаях действительно означает излечение вследствие бесследного рассасывания без рубцевания, но в других случаях как думает Sегgеnt, оно обозначает лишь возвращение прозрачности, hq последнее случается иногда также вследствие выделения творожистых частичек и является „очищением вследствие образования пустоты. Бывает также обманчивое очищение*, которое симулирует эмфизема. Бывают наконец „ очищения чистые артефакты—результат определенных технических приемов. Наконец, часто исчезают эфемерные изменение воспалительного эпитуберкулезного характера.

в) Наконец, бывают поражения, переставшие быть активными при сохранении рентгеновской картины, причем это явление бывает чаще того, что описано под п. а“. Наблюдение отдаленных результатов у б-х, леченных иск. пн. и повидимому прочно вылечившихся, показывает, что изменения, находимые в таких случаях, очень разнообразны. Чаще всего наблюдаются обширные тяжистости и более или менее плотные пятна.

И подобно тому, как неосторожно диагносцировать тбк только на основании рентгеновских данных, так же неосторожно считать человека больным, пока не наступит рентгеновское restitutio ad.integrum. Критерием клинического выздоровления следует считать восстановление сопротивляемости организма, одним из признаков которого является восстановление трудоспособности.

Итак, рентгенология легких не заслуживает ни чрезмерной чести, ни чрезмерного пренебрежения. Необходимо, однако, бороться с предрассудком переоценки возможностей рентгеновского метода. Он—верный спутник клиники, но не ее заместитель. Наступило время рентгеновского „ревизионизма". Один физический метод исследования так же мало ценен, как какой-нибудь один симптом.