The dangers of the so-called strict diet

Full Text

Опасности так называемой строгой диэты.

Проф. Е. М. Лепского.

Различные ограничения в питании больных и даже полное голодание издавна применяются в медицине в качестве лечебного средства.. Было время, когда лечение голодом проводилось настолько широко и энергично, что приносило больным не мало вреда. Особенно быстро вредные последствия голодания сказываются на детском организме. Среди детей, страдающих различными затяжными заболеваниями и находящихся в состоянии тяжелого истощения, можно и в настоящее время выделить довольно многочисленную группу больных, история болезни которых при ближайшем изучении показывает, что причина их тяжелого состояния лежит не только в основном заболевании и даже не столько в нем, сколько в недостаточном питании больного, которое с лечебной целью применялось с начала заболевания. Такие случаи показывают, что знакомство с патологией голодания и с диэтотерапией детских болезней еще недостаточно широко проникло в среду практических врачей. Представляется поэтому нелишним разобрать, почему длительное или повторное голодание отражается на детях неблагоприятно и каким образом его можно избежать.

Девочка 1 г. 2 мес. (Ада В.), которая раньте никогда серьезно не хворала, заболела острым колитом. Помимо лекарственной терапии ей назначена была диэта, которая втечение первых двух дней состояла только из очень жидкого клюквенного киселя и воды; после этого разрешено было давать, кроме того, манную кашу на воде, рисовую кашу на воде и куриный бульон. На такой пище больная оставалась первые три недели болезни; так как состояние ее не улучшалось, ей еще раз была назначена голодовка: в течение 3—4 дней она получала почти только одну воду. Затем разрешено было, кроме перечисленных выше блюд, кушать еще творог; но больную рвало от него. Через некоторое время к картине болезни присоединились симптомы пищевой интоксикации, что побудило лечащего врача еще раз назначить голодание втечение суток. После этого, через 5 недель от начала заболевания, девочка была помещена в клинику. Больная оказалась крайне истощенной; лицо одутловато, на голенях также незначительная отечность. Мышцы крайне дряблы и атрофичны. Глухие сердечные тоны; пульс слабого наполнения. Испражнения скудные с примесью слизи и крови, 10—15 раз в сутки. В моче следы белка и в осадке до 15 лейкоцитов в поле зрения; 1° дает повышения до 38,5°. В первые дни пребывания в клинике девочка лежала в постели в полной прострации, совершенно неподвижно и только глазами недоверчиво следила за окружающими. Диагноз: гидремическая форма углеводистого расстройства питания, присоединившаяся к первоначальному колиту. Назначено: женское молоко, подкожные вливания виноградного сахара, сердечные средства и местное лечение для кишечника. Состояние больной быстро улучшалось; через несколько дней уже можно было ей дать суп, кашу, кисель, а затем и молоко (подкисленное), творог, который она очень охотно ела в виде блинчиков, масляно-мучные смеси и проч. Через 2 недели она была выписана почти совершенно поправившаяся с прибылью веса на 1200,0 gr.

Далеко невсегда исход бывает такой благополучный, как в данном случае, наоборот, подобные случаи чаще кончаются неблагоприятно. Так, например, было с Володей К. 11 мес., который втечение 3 месяцев страдал колитом; он все это время питался рисовым отваром, манной кашей на воде, черничным киселем и бульоном с сухарями; несмотря на предпринятое к клинике лечение улучшения не наступило; присоединились симптомы пищевой интоксикации, и он в тяжелом состоянии был взят матерью домой, где вскоре умер. Такой оборот болезни наблюдается нередко; под влиянием длительного голодания способность к усвоению пищи падает у больного настолько низко, что достаточное питание его становится вообще невозможным, и он оказывается перед альтернативой: либо погибнуть от длительного недоедания, либо погибнуть от пищевой интоксикации. В другом случае, у девятимесячной Нины Ф., также долго голодавшей из-за поноса, присоединилась бронхо- пней мония, и больная погибла. Присоединение вторичной инфекции в виде пнеймонии, фурункулеза, пиелита и пр., приводящей в конце-концов к смерти—самый частый исход болезни в случаях, сопровождавшихся длительным голоданием. Таких примеров можно было бы привести десятки, так как поводов к назначению голодной диэты очень много.

Чаще всего назначают детям „строгую диэту“ из-за желудочно- кишечных расстройств. При этом даже невсегда делают различие между первичными расстройствами пищеварения и вторичными, очень часто сопровождающими парэнтеральные инфекции и другие заболевания детского возраста. Недавно мы наблюдали, например, семилетнего мальчика (Яша В.), которого, несмотря, на хорошій аппетит, держали из-за кишечного расстройства 3 месяца на диэте, состоявшей исключительно из рисовой каши на воде и из небольшого количества белых сухарей. Последование легких обнаружило у него туберкулезную инфильтрацию п остатки плеврита. Понятно, чго в случаях подобного рода терапия, направленная исключительно против симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта, не может увенчаться успехом, а, наоборот, очень легко может ухудшить основное страдание.

Другим поводом к назначению „легкой диэты", состоящей обычно из бульона, киселя, сухарей и т. п., служат острые инфекции и вообще лихорадочные заболевания. В затяжных случаях длительное соблюдение такой диэты может и здесь оказать неблагоприятное влияние на течение болезни. Между тем нет необходимости заставлять больного голодать. Изучая совместно с д-ром Лукьянчиковой концентрированные формы пищи для детей („Ж. по изуч. ран. детск. возр.“, т. II) мы могли убедиться, что даже очень маленькие дети не только хорошо переносят пищу во время инфекций, но что самые инфекции протекают более благоприятно, если питание больного вполне достаточно. Некоторые врачи считают нужным давать даже здоровым детям как можно меньше пищи, строго ограничивая число и объем кормлений, разводя коровье молоко водой в три и в четыре раза и т. д. Результатом таких чрезмерных предосторожностей нередко бывает хроническое недоедание детей, которое приводит в конце концов к атрофии—„Atrophia е medico" по меткому выражению Schloss man n’a—со всеми ее тяжелыми последствиями.

Почему „строгая диэта“ оказывает такое разрушающее действие на детский организм и ухудшает течение болезни?

Когда ребенка кормят так, как в приведенных случаях, рисовым отваром, рисовой кашей на воде, манной кашей на воде и ягодным киселем, он получает преимущественно углеводы (в виде крахмала и сахара), некоторое количество растительных белков и немного поваренной и других солей. Когда прибавляют еще бульон, значительно увеличивается содержание в пище поваренной соли и очень незначительно — содержание белков и жира (того и другого бульон содержит только около 0,5%)- Такая пища недостаточна, во первых, в количественном отношении: если больной будет съедать значительные количества невкусной водяной каши, он получит только достаточно углеводов, но будет находиться в состоянии белкового, жирового и минерального голодания, а так как детскому организму пища служит не только источником энергии, но и материалом для построения тканей тела, то чем моложе ребенок и чем энергичнее происходят в его теле процессы обмена и роста, тем быстрее на нем скажутся результаты голодания. Далее, „строгая диэта“ недостаточна также и в качественном отношении. Содержащиеся в ней белки неполноценны, так как содержат не все необходимые для построения человеческого тела аминокислоты. Известно, что неизбежно должны наступить глубокие расстройства обмена и роста, если не покрывается минимальная потребность в таких веществах, которые человеческий организм сам не вырабатывает и которые не могут быть заменены другими; к таким веществам, например, относятся амино-кислоты лизин, триптофан, цистин и друг.

Особенно ясно выступает недостаточность „строгой диэты“, если рассмотреть содержание в ней дополнительных пищевых факторов — витаминов. В самом деле, витамины содержатся преимущественно в зелени, в свежих овощах и фруктах; но ни зелени, ни фруктов больным, страдающим кишечными расстройствами или лихорадящим, обычно не дают. В частности, противо-скорбутический витамин С имеется в приведенной выше диэте только в незначительном количестве, именно в ягодном киселе. В этой диэте отсутствуют, кроме того, антиксерофталь- іѵіический витамин А, более или менее значительные количества которого содержатся не только во фруктах и овощах, но еще и в жирах, а также антирахитический витамин D, встречающийся преимущественно в жирах. Антиневритический витамин В, содержащийся, если не считать <фруктов и овощей, главным образом, в наружном слое зерен, имеется только в виде следов в продуктах, составляющих „строгую диэту“, т. е. в очищенном рисе, в манной крупе, в картофельном крахмале и в белом хлебе.

Какие же последствия для ребенка возникают из-за отсутствия витаминов в пище? Как известно, недостаток витамина С ведет к развитию скорбута. Но еще до появления ясной клинической картины скорбута со специфическими изменениями в тканях у таких больных наблюдается своеобразное функциональное расстройство, которое Abels описал под названием „скорбутической дисэргии*. При этом резко понижается устойчивость организма к различным инфекциям; ничтожные инфекции, которые у здоровых людей не вызывают почти никакой реакции, причиняют длительные лихорадочные заболевания у лиц, находящихся в начальном периоде скорбута. При недостатке в пище антиксерофтальмиче- ского витамина А у детей развиваются специфические изменения на глазах, сначала в виде пятен Bitot на конъюнктиве, а затем в виде помутнения и размягчения роговицы. Но и здесь до появления специфического процесса наблюдается общее расстройство, которое Bloch назвал „dystrophia alipogenetica“ и которое сопровождается, между прочим, резким понижением резистентности организма по отношению к инфекциям. Недостаток ватамина В в пище детей также не остается без влияния. По мнению некоторых педиатров, например, проф. Reyher’a, определенные симптомы, наблюдаемые при хронических расстройствах пищеварения у детей, как гидролабильность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, расширение сердца и др. могут быть результатом авитаминоза В. В картине бери-бери, встречающейся у детей в странах, где народные массы питаются пищей бедной витамином В {Япония, Филиппины и друг.), наблюдаются те же симптомы.

Из вышесказанного следует, что сложным авитаминозом, развива- тощимся у детей, остающихся долгое время на „строгой диэтѳ“, вполне можно объяснить наблюдаемое у них понижение иммунитета и возникновение вторичных инфекций. Понятно, что оставаясь на „строгой диэте* ребенок не только не может бороться с болезнью, но и вообще не может жить. Если мы видим на практике, что маленькие дети живут на такой: пище два и три месяца, то это объясняется тем, что обычно родители^ все же дают им, кроме перечисленных блюд, и немного молока, яйца, творог, мясо и пр., часто—вопреки предписанию врача. Надо, впрочем, сказать, что невсегда длительное применение голодной диэты проводится по прямому назначению врача. Нередко дело происходит таким образом; врач назначает диэту, имея в виду через 2—3 дня заменить ее более- питательной. Так как больному стало лучше, родители уже по собственной инициативе продолжают придерживаться ее и дальше, боясь перейти к обычной пище. А когда они на это решаются, больной настолько уже ослабел от голода, что он более питательную пищу плохо переносит^, тогда возвращаются к прежней голодной диэте, отчего состояние больного еще больше ухудшается.

В задачу этой статьи не входит подробное изложение способов питания детей при расстройствах кишечника, или при лихорадочных заболеваниях и т. п., а лишь разъяснение опасностей, связанных с голодной диэтой. Поэтому укажу здесь только на важнейшие ошибки, которые при этом чаще всего делаются врачами, и на некоторые диэтотера- певтические меры, которые позволяют в большинстве случаев не доводить больного до тяжелых последствий голодания.

Основная ошибка заключается в том, что врач сосредоточивавъ все свое внимание на кишечнике и его выделениях, упуская из виду общее состояние больного. Между тем, пока больной получает полуголодную диэіу, состоящую к тому же преимущественно из углеводов^, кишечные выделения неизбежно должны сохранять характер так называемого „голодного стула“, состоящего из жидкой или слизистой зеленоватой массы. Только при наличии в толстой кишке остатков белковой пищи и жира, в частности жирных кислот и кальция, служащих для образования твердых мыл, кишечные выделения могут принять более* нормальный вид и консистенцию. Поэтому появление голодного стула не только не служит противопоказанием, а прямо, можно сказать, требует назначения более питательной пищи. Но и при наличии других симптомов со стороны кишечника надо руководиться прежде всего не ими, а состоянием больного в целом.

Далее необходимо остановиться на применении женского молока. Так как при кишечных заболеваниях у детей коровье молоко в большинстве случаев переносится плохо, то нередко запрещают давать за-* болевшему ребенку и женское молоко; между тем женское молоко содержит белки с иными биологическими свойствами и в иных количественных соотношениях, имеет другой состав солей, чем коровье: оно доставляет больному иммунные тела и ферменты, которых он не может по» лучить с коровьим молоком. Правда, женское молоко представляет собой пищу, сравнительно богатую жиром, поэтому не во всех случаях его можно давать ad libitum. Кроме того, в женском молоке мало неорганических солей по сравнению с коровьим, поэтому в тех случаях, где больной потерял много воды и где желательно в дальнейшем вызвать некоторую задержку воды в организме, целесообразно давать его в перемежку с пахтаньем.

Относительно коровьего молока и его разведений надо сказать., что и эта пища не абсолютно противопоказана при кишечных расстройствах, но она переносится больными детьми гораздо лучше, если применять ее в подкисленном виде (соляной, молочной или другой кислотой). Коровье молоко обладает сравнительно высокой буферной способностью, т. е. оно может связывать большие количества кислоты или щелочи, не меняя активной реакции. При пониженной секреторной способности желудка у больного ребенка важно принять меры к тому, чтобы выделяемая им соляная кислота не связывалась и могла выполнить свою роль в процессе пищеварения. Предварительное подкисление молока и служит для этой цели. Кислые смеси представляют очень ценное обогащение нашего диэтетического вооружения; к сожалению, они не получили у нас еще такого широкого распространения, какого заслуживают. Недостаточно широко используются также диэтетические свойства творога. Если готовить творог не из снятого молока, как это делается обычно,, а из цельного, он содержит, кроме казеина, еще значительные количества жира. Кроме того, благодаря значительному содержанию кальция,, творог содействует образованию в кишечнике твердого мыла из жирных кислот, что, как мы видели выше, придает стулу более нормальный характер.

Вместо чистого бульона, который часто рекомендуется при „строгой диэте“ и который из предосторожности обычно варится из одного только мяса без овощей, целесообразнее давать больному обычный суп. в котором варились и овощи, тогда навар содержит и более разнообразный раствор солей и некоторое количество растворимых в воде витаминов; крупу дети также едят охотнее с бульоном, чем в виде водяной каши.

Наконец, при питании детей следует еще больше, чем при питании взрослого, обращать внимание на привлекательную внешность пищи. Один из упомянутых выше больных, у которого раньше творог вызывал рвоту, готов был его по целым дням есть в виде блинчиков. Иногда ребенок отказывается от пищи потому, что она преподносится с ложки, напоминающей ему о противном лекарстве. Но стоит ту же пищу предложить с блюдца, украшенного привлекательным рисунком, или с вилки и т. и., как отказ ослабевает и скоро совсем прекращается.

Нельзя, конечно, отрицать и того, что в некоторых случаях очень строгая диэта и даже кратковременное полное голодание являются совершенно необходимыми лечебными мерами. Но необходимо помнить, что для растущего организма, в особенности для маленьких детей, голодание является обоюдоострым оружием, которым следует пользоваться с большой осторожностью. Нельзя также утверждать, что применение надлежащей диэтотерапии позволяет избежать голодания и выйти из затруднений во всех без исключения случаях. Если возраст ребенка очень мал, а истощение его зашло далеко, способность организма переваривать и ассимилировать пищу, даже наиболее подходящую, понижается так сильно, что он не может выжить. Но если врачи будут помнить об опасностях голодания и будут знать, как их избегать, такие случаи будут встречаться крайне редко.

About the authors

E. M. Lepsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files