Actinomycosis lung

Abstract

M.G. in view of the fact that actinomycosis is considered a rare disease and its recognition even in a clinical setting is not always easy, I will allow myself to describe a case of radiant fungal lung disease observed in the therapeutic department of the Alexander Hospital. The biology and morphology of radiant fungi is still a lot that has not been explained. At this time, the prevailing opinion is that the radiant fungus either belongs to the group of filamentous growing bacteria, or is a representative of a special group, intermediate between higher bacteria and lower molds.

Full Text

М. Г. въ виду того, что актиномикозъ считается рѣдкою болѣзнью и распознаваніе его даже въ клинической обстановкѣ не всегда легко, я позволю себѣ описать случай лучистаго грибковаго заболѣванія легкаго, наблюдаемый въ терапевтическомъ отдѣленіи Александровской больницы. Біологія и морфологія лучистыхъ грибковъ представляетъ еще много не разъясненнаго. Въ данное время преобладаетъ мнѣніе, что лучистый грибокъ или принадлежитъ къ группѣ нитчатыхъ вѣтвящихся бактерій, или является представителемъ особенной группы, промежуточной между высшими бактеріями и низшими плѣсенями. Большинство авторовъ предполагаетъ, что лучистый грибокъ обитаетъ на какихъ-нибудь растеніяхъ, вѣрнѣе всего на сорныхъ травахъ. Берестневъ указываетъ, что ему на ряду съ другими авторами (Gasperini, Корсакъ) удалось вырастить разные виды лучистыхъ грибковъ изъ сѣна, соломы, злаковъ и т. да Заболѣваніе лучистымъ грибкомъ встрѣчается несравненно чаще у животныхъ, нежели у человѣка; въ скотобойняхъ Москвы по даннымъ Мари на 100 головъ убитаго скота найдено 3,4 больныхъ лучистымъ грибкомъ; у человѣка зараженіе происходитъ или черезъ посредство пищевыхъ веществъ, въ которыхъ содержится лучистый грибокъ, или отъ присасыванія дыхательными путями, Вопросъ о томъ, можетъ ли легкое поражаться первично вслѣдствіе занесенія лучистаго грибка при посредствѣ растительныхъ инородныхъ тѣлъ, былъ рѣшенъ впервые въ девяностыхъ годахъ прошлаго столѣтія въ Лейпцигскомъ институтѣ, благодаря замѣчательному случаю, который былъ опубликованъ ВаІаск’омъ: при вскрытіи въ одной изъ полостей пораженнаго лучисто-грибковой болѣзнью легкаго среди гноя съ характерными зервышками обнаружена была желтовато-сѣрая нить въ 1 сапт. длиною и mill, шириною; при микроскопическомъ изслѣдованіи оказалось, что это была ость ячменнаго колоса. Подобный же случай позднѣе былъ описанъ Рібппід'ожъ въ Грейфсвальдской клиникѣ. При зараженіи черезъ ротъ лучистый грибокъ заражаетъ иногда гнилые зубы, это подтверждается случаемъ Israel’s, который въ полости абсцесса нижней челюсти нашелъ вмѣстѣ съ типичными зернышками кусокъ каріознаго зуба. Е. МШег описалъ случай актиномикоза отъ пораненія занозой, содержащей лучистый грибокъ. Относительно частоты заболѣванія отдѣльныхъ органовъ статистика показываетъ, что болѣе, чѣмъ въ 50% случаевъ, лучисто-грибковая болѣзнь сосредоточивается въ полости рта и въ сосѣднихъ частяхъ шеи, откуда она можетъ распространяться на основаніе черепа и средостѣніе. Рѣже всего болѣзнь сосредоточивается гдѣ нибудь на кожѣ. Актиномикотическія заболѣванія органовъ грудной и брюшной полостей занимаютъ среднее мѣсто. По статистикѣ Rutimeyer'a на долю легкихъ выпадаетъ 20% всѣхъ заболѣваній, а на долю пищеварительнаго канала только 15%. Изъ 158 случаевъ, собранныхъ проф. Тихозымъ, лучисто-грибковое пораженіе легкихъ и грудной стѣнки было въ 88 случаяхъ, брюшной полости и ея стѣнки въ 37 случаяхъ. Статистика Illich'a даетъ вопросу немного другое освѣщеніе: изъ 421 случая заболѣванія лучистымъ грибкомъ 85 разъ были поражены органы живота, а 58 разъ легкія. По мнѣнію Алексне статистика, отводящая первое мѣсто заболѣваніямъ органовъ живота передъ легочными заболѣваніями, должна стоять ближе къ истинѣ, за это говоритъ, во первыхъ, способ ь зараженія черезъ ротъ, во втор лхь, заболѣванія грудной полости болѣе легко поддаются бактеріологической діагностикѣ, нежели болѣзни пищеварительнаго канала, почему послѣднія, по всей вѣроятности, нерѣдко при жизни остаются неправильно распознанными. Установлено, что лучисто-грибковое заболѣваніе не вездѣ одинаково распространено: во Франціи по даннымъ Roger описано всего около десятка случаевъ, между тѣмъ какъ въ другихъ странахъ до этого же времени опубликованы сотни случаевъ. Въ статьѣ „Актиномикозъ легкихъ и плевры по наблюденіямъ русскихъ авторовъ® (Русскій Хирургическій Архивъ за 1909 годъ) Опокинъ приходитъ къ выводамъ, что легочно-плевральный актиномикозъ у нась въ Россіи чаще, чѣмъ въ другихъ странахъ. Въ русской литературѣ первые случаи прижизненнаго діагноза лучистаго грибка въ легкихъ описаны докторомъ Якимовымъ я нашимъ уважаемымъ предсѣдателемъ прив.-доцентомъ Н. Е. Кушевымъ еще въ 1888 году. Теперь, прежде чѣмъ перейти къ описанію самаго случая, считаю своимъ долгомъ принести приватъ-доценту Н. Е. Кушеву искреннюю благодарность, какъ за разрѣшеніе воспользо
ваться для описанія случаемъ болѣзни изъ завѣдуемаго имъ отдѣленія, такъ равно и за помощь при изслѣдованіи больного.
Больной Ц. 48 лѣтъ, нѣмецъ, поселянинъ села Ивановки Иовоузеискаго уѣзда Самарской губерніи поступилъ въ Саратовскую Александровскую больницу 18то октября 1911 года съ жалобами на общую слабость, опухоль и боль въ лѣвомъ боку, кашель съ кровянистой, зловонной мокротой. Anamnesis: Въ январѣ 1911 года больной почувствовалъ колотье въ лѣвомъ боку; передъ этимъ былъ кашель, иногда съ мокротой; колотье съ теченіемъ времени усилилось, такъ что больной отъ боли не могъ ни спать, ни лежать на лѣвомъ боку. Въ февралѣ кашель сталъ сильнѣе, постоянно съ мокротой гнойнаго цвѣта съ запахомъ; мокрота благодаря своей .вязкости откашливалась съ трудомъ. Онъ обратился къ доктору, который назначилъ мушку иа лѣвый бокъ и какія то пилюли. Лѣтомъ по совѣту врачей, подозрѣвавшихъ у больного туберкулезъ легкихъ, онъ пилъ кумысъ; кашель сталъ легче; мокрота отдѣлялась уже не съ такимъ трудомъ, какъ раньше, и больной сталъ чувствовать себя значительно лучше; по въ августѣ состояніе опять ухудшилось, появились ночные поты, отеки ногъ, и мокрота стала съ примѣсью крови, иногда въ видѣ жилокъ, иногда же бывали небольшія кровотеченія. 13 сентября больной замѣтилъ на лѣвомъ боку опухоль, болѣзненную и быстро растущую, обратился къ врачу, который сдѣлалъ ничего не давшій пробный проколъ, и направилъ больного въ Саратовскую Александровскую больницу.
Наслѣдственность: со стороны наслѣдственности у больного нечего отмѣтить; отецъ и мать умерли въ пожиломъ возрастѣ отъ какихъ то простудныхъ болѣзней, 2 брата и 2 сестры живы и здоровы.
Самъ больной въ дѣтствѣ никакими болѣзнями не страдалъ; въ 20 лѣтъ было какое то лихорадочное заболѣваніе, продолжавшееся около 2—3 недѣль. 28 лѣтъ заболѣлъ шанкромъ, по всей вѣроятности, твердымъ, такъ какъ лежалъ въ больницѣ 4 недѣли и лечился втираніями; хотя, говоритъ, что наружныхъ проявленій болѣзни никогда никакихъ не было, да и лечѳнія больше не повторялъ. Прошлой зимой болѣли зубы, нынѣшнимъ лѣтомъ было удалено 2 сильно разрушенныхъ коренныхъ зуба. Женился больной на 36 году, жена здорова, было 2-ое дѣтей, изъ которыхъ одинъ умеръ, оставшаяся дѣвочка 10 лѣтъ, здорова. Вино больной пилъ и пьетъ умѣренно.
Status praesens: Средняго тѣлосложенія и плохого питанія; кожа и видимыя слизистыя оболочки блѣдны; рубцовъ на кожѣ и измѣненій въ костяхъ нѣтъ; въ правомъ паху грыжа; едва замѣтный отекъ ногъ. Лимфатическія железы не увеличены. Языкъ сухъ и обложенъ; аппетитъ плохой; со стороны желудка и кишекъ ничего ненормальнаго. Пульсъ 80, средняго наполненія и напряженія, правильный: артеріи (лучевыя и височныя) слегка склерозированы. Границы сердца: справа—вдоль лѣваго края грудины, слѣва -не ясна; толчекъ въ 5 межрѳберномъ промежуткѣ, кнутри отъ соска; тоны сердца чистые, шумовъ нѣтъ. Над—и подключичная ямки съ лѣвой стороны выражены рѣзче, чѣмъ съ правой Лѣвая половина груди отстаетъ при дыханіи; число дыханій 28. На груди съ лѣвой стороны между задней аксиллярной и лопаточной линіями подъ нижнимъ угломъ лопатки, соотвѣтственно 3 нажпимъ ребрамъ находится опухоль величиною съ кулакъ (около 10 сайт, въ діаметрѣ?, флюктуирующая, болѣзненная при давленіи въ окружности ея, особенно съ нижней стороны, прощупывается плотный валикъ. Кожа надъ опухолью нормальна. Ребра около опухоли тоже нормальны; остистые отростки позвонковъ не выдаются; есть только небольшое искривленіе позвоночпика вь нижнегрудной части въ правую сторону. Пробный проколъ опухоли не далъ ничего. При перкуссіи подъ лѣвой ключицей обнаружено небольшое притупленіе, переходящее въ сердечную тупость. По лѣвой передней акспллярной линіи притупленіе начинается па 4-омъ ребрѣ, по лѣвой лопаточной—у средины лопатки,въ мѣстахъ притупленія бронхіальное дыханіе и субкрепитирующіе хрипы» fremitus pectoralis почти одинаковъ, какъ съ той, такъ и съ другой стороныПечень и селезенка не прощупываются; въ полости живота ничего ненормальнаго. Моча: удѣльный вѣсъ 1022, слабо кислой реакціи, слѣды бѣлка, сахара нѣтъ. Мокрота кровянисто-гнойнаго цвѣта, густая, тягучая, съ запахомъ, содержитъ много мелкихъ величиною съ маковое зерно зеленовато-желтыхъ комочковъ, состоящихъ при микроскопическомъ изслѣдованіи изъ конгломератовъ лучистаго грибка. 1) Зернышки разсматривались въ каплѣ 10% раствора КОН; при чемъ видны были друзы грибка; 2) размазанныя на покровномъ стеклѣ окрашивались по Gram’у и 3) зернышки заливались въ параффинъ, срѣзы окрашивались по Gram’у. Пити въ томъ и другомъ случаѣ видны были хорошо, колбочекъ же нѣтъ
21. X. При повторномъ проколѣ полученъ густой вонючій гной. Общее состояніе безъ перемѣны.
23. X. Произведено изслѣдованіе крови: гемоглобина 65%; эритроцитовъ 5.260.000; лейкоцитовъ 9 200. Въ окрашенныхъ по Рейтеру-Щеголеву препаратахъ крови красные шарики окрасились хорошо, форма ихъ не измѣнена; лейкоциты по формамъ распредѣляются такъ: нейтрофиловъ 58%; эозинофиловъ 5%; лимфоцитовъ 20%; переходныхъ формъ 17%.
25. X. Опухоль увеличивается^укожа надъ'ней покраснѣла. Общее состояніе хуже. Температура все время держится по утрамъ между 37,1° и 38,0°, по вечерамъ 37,6° и 38,8°.
26. X. Произведенъ Рентгеновскимъ аппаратомъ снимокъ груди; при чемъ въ лѣвой половинѣ груди на негативѣ получены болѣе свѣтлыя мѣста, соотвѣтственно притупленію, п кое гдѣ въ верхней долѣ1 лѣваго легкаго немного выше притупленія.
27. X. Больной отказался отъ перевода въ хирургическое отдѣленіе и выписался.
Во время пребыванія въ больницѣ больному давали сойеін для успокоен’я кашля и cuprum sulfuricum ammoniatiim по 0,01 въ пилюляхъ.
При діагностикѣ даннаго случая пришлось разбираться между слѣдующими возможными болѣзнями: 1) саркома грудной клѣтки или даже легкаго, 2) эхинококкъ плевры и легкаго, 3) остеоміелитъ реберъ, осложненный хроническимъ процессомъ легкаго, 4) гуммозный процессъ и 5) актиномикозъ легкаго, перешедшій на грудную клѣтку. Мысль объ эхинококкѣ легкаго или плевры, выпячивающемъ грудную стѣнку, представлялась невозможной потому, что при пробномъ проколѣ не было получено характерной жидкости. Что касается саркомы грудной клѣтки, перешедшей на легкое, или наоборотъ, то не такъ легко было въ началѣ отказаться отъ этого предположенія; сомнѣнія эти поддерживались съ одной стороны значительной выпуклостью опухоли, съ другой тѣмъ, что при первомъ пробномъ проколѣ ничего не было получено; но при дальнѣйшемъ теченіи болѣзни, когда появились признаки явно воспалительнаго характера (25. X кожа надъ опухолью покраснѣла) опухоли при довольно разлитомъ легочномъ процессѣ и повышеніи t°, огъ діагноза саркомы пришлось отказаться. Осталось разобраться между болѣзнями, сопряженными съ хроническимъ пропитываніемъ заразнаго происхожденія. Значительные размѣры пропитыванія, расположеніе очаговъ размягченія не по ходу реберъ, явленія бронхопневмоніи, отсутствіе увеличенія лимфатическихъ железъ, все это сдѣлало невѣроятнымъ предположеніе гуммознаго процесса, на который какъ будто указывали анамнестическія данныя (20 лѣтъ тому назадъ былъ шанкръ, лечился втираніями). Бугорчатковый остеоміэлитъ реберъ можетъ быть очень разлитой, но онъ пе даетъ такихъ опухолевидныхъ пропитываній. Вообще бугорчатковые процессы, а именно бугорчатка легкихъ, представляютъ много сходства съ явленіями лучисто-грибковой болѣзни: ночные поты, одышка, кровь въ мокротѣ, постепенное исхуданіе, всё это обычныя явленія для этихъ двухъ болѣзней. И въ нашемъ случаѣ у больного лѣтомъ опредѣлили туберкулезъ легкихъ и отправили пить кумысъ. Пораженія верхушекъ у больного нѣтъ; процессъ распространился въ нижнихъ частяхъ легкаго, что характернѣе для актиномикоза. Въ мокротѣ Косовскія палочки не были найдены ни разу, во съ самого начала обнаружены друзы лучистаго грибка.
Для полноты описанія постепеннаго развитія лучисто-грибковой болѣзни въ легкомъ приведу Вамъ выдержки изъ статьи Я, О. Алкене и др. авторовъ. „Процессъ въ легкихъ протекаетъ или въ видѣ бронхита, или въ видѣ болѣе или менѣе хронической, но явно прогрессирующей, бронхопневмоніиО первой формѣ заболѣванія упоминаетъ Сапаіі, который первый при жизни распозналъ актиномикозъ грудныхъ органовъ и опубликовалъ свой случай въ 1882 году; на ряду съ явленіями бронхита имъ были найдены въ мокротѣ лучистые грибки. Вскрытіями эта форма заболѣванія пока еще не подтверждена. Что касается второй формы, то Karewski и Israel различаютъ три степени. Болѣзнь начинается инфильтратами въ слизистой оболочкѣ бронховъ и въ самой легочной ткани, которые потомъ размягчаются и превращаются въ полости. Около нихъ появляются гранулемы, ведущія къ уплотнѣнію и рубцеванію легочной ткани. Этотъ періодъ болѣзни трудно поддается распознаванію, однако при терпѣливомъ изслѣдованіи мокроты можно бываетъ и въ это время уже найти лучистые грибки. По наблюденіямъ IsraeVa и РагісНъ процессъ почти всегда начинается въ нижнихъ доляхъ легкихъ, но не въ верхушкѣ. Однако Graff Петровъ, Берестневъ и Алкене сообщаютъ о первичномъ пораженіи верхушки. Болѣе характерными признаками отличается 2-ой періодъ болѣзни. Разрушая легочную ткань, процессъ добирается до плевры и вызываетъ явленія отчасти слипчиваго, отчасти выпотного плеврита Въ то же время подвергаются разрушенію и уплотнѣнію всё большіе и большіе участки легочной ткани, что ведетъ къ сморщиванію и уменьшенію объема пораженной доли. Послѣдствіемъ этого является втягиваніе грудной стѣнки. Въ этомъ періодѣ клиническое распознаваніе значительно облегчается совпаденіемъ четырехъ необыкновенныхъ явленій: бронхопневмонія (чаще всего нижнихъ долей) при обильной гнойной мокротѣ, иногда съ примѣсью крови; выпотной плевритъ, не склонный къ всасыванію; втягиваніе грудной клѣтки, соотвѣтственно пораженной части легкаго: атипичная температурная кривая. Конечно, рѣшающая роль принадлежитъ изслѣдованію мокроты на лучистые грибки, которые, по мнѣнію профессора Аѳанасьева, въ этомъ періодѣ всегда возможно обнаружить въ мокротѣ. Но этимъ процессъ не заканчивается. Съ энергіей, не соотвѣтствующей бугорчаткѣ, онъ поражаетъ всѣ встрѣчныя ткани, прокладываетъ себѣ путь въ средостѣніе, на перикардій, діафрагму, въ брюшную полость и т. д. Въ то же время онъ захватываетъ и грудную стѣнку, образуя характерное пропитываніе, въ началѣ тѣстоватой, а потомъ хрящеватой плотности. Твердая опухоль увеличивается; въ ней появляются фокусы размягченія. Однако пробный проколъ, произведенный въ мѣстахъ съ явнымъ зыбленіемъ (въ нашемъ случаѣ такихъ безрезультатныхъ проколовъ въ разное время было сдѣлано около 7) можетъ ничего не дать или обнаружить вмѣсто ожидаемаго гноя нѣсколько капель кровянистой жидкости, ибо упомянутые очаги могутъ состоять только изъ крайне мягкой грануляціонной ткани, или изъ очень густого гноя. Вышеупомянутое болѣе или менѣе хроническое пропитываніе съ хрящеватой плотностью является весьма характернымъ; въ нашемъ случаѣ эта то хрящеватая плотность опухоли въ нижнихъ ея частяхъ и навела на мысль объ актиномикозѣ. Образованіе метастазовъ для актиномикоза не характерно; но они иногда образуются или путемъ эмболовъ и тромбовъ по кровеносной системѣ или лимфатическимъ путемъ, что доказано случаями Берестнева, Арапова и другихъ. Предсказаніе въ большинствѣ случаевъ неблагопріятное—болѣзнь обыкновенно (болѣе 9О%) кончается смертью, особенно быстро въ тѣхъ случаяхъ, когда происходитъ одновременное зараженіе гноеродными микробами, обостряющими процессъ, при чемъ развивается картина гноекровія. Леченіе лучисто грибковаго пораженія легкихъ дало до сихъ поръ крайне печальные результаты. Рудневъ сообщаетъ, что изъ 84 случаевъ выздоровѣло всего 8 человѣкъ. Однако съ развитіемъ хирургической техники можно надѣяться на лучшія времена. Теперь въ случаяхъ ранняго распознаванія хорошіе результаты даетъ совмѣстное внутреннее и хирургическое леченіе. По статистикѣ Опокина мирный способъ леченія далъ изъ 36 заболѣваній—1 выздоровленіе, а оперативное леченіе изъ 21 случая—3 выздоровленія. Стараются, насколько позволяютъ топографо-анатомическія условія, по возможности радикально удалить пораженныя ткани. Попытка удаленія пораженнаго лучисто-грибковымъ процессомъ участка легкаго сдѣлана съ успѣхомъ Karewski’nwb. Описаны также случаи профессоромъ Спизюарнымъ, Schlange, профессоромъ В. IL Разумовскимъ, Ваковскимъ. Оперативная помощь только тогда дѣйствительна, когда процессъ занимаетъ небольшое пространство; при сильномъ же развитіи болѣзни операція не приноситъ пользы. Кромѣ симптоматическаго леченія уже давно начали употреблятыіри актиномикозѣ вообще, а въ частности при легочномъ актиномикозѣ большія дозы іодистаго калія отъ 2 до 6 граммъ въ сутки, въ общемъ до 100 —300 граммъ; въ одномъ случаѣ до 1400 граммъ (случай Patges). Berard утверждаетъ, что приблизительно въ *[4 случаевъ продолжительное употребленіе іодистаго калія излечиваетъ болѣзнь, прибавляя при этомъ, что такой эффектъ наступаетъ только въ начальномъ періодѣ болѣзни. Foderl предлагалъ лечить впрыскиваніями Natrii cacodylici въ чистомъ видѣ или въ сочетаніи съ внутренними пріемами іодистаго калія. Были даже сдѣланы попытки найти лечебную сыворотку. Шушинъ сообщаетъ. что, иммунизируя морскихъ свинокъ подкожными впрыскиваніями actinomyces fornicus, оказалось возможнымъ сообщить имъ невоспріимчивость къ внутрибрюшнымъ впрыскиваніямъ смертельной дозы этого грибка. Въ послѣднее время предложено лечить актиномикозъ солями мѣди, давая ихъ внутрь и промывая свищевые ходы 1% растворомъ. Сельскіе хозяева давно употребляютъ мѣдный купоросъ для уничтоженія хлѣбной ржавчины на посѣвныхъ зернахъ (они опускаютъ ихъ на 12 часовъ въ г|2°|п—1°І0 растворъ cupri sulfurici). Соли мѣди для леченія актиномикоза у человѣка предложены американскимъ врачемъ Вегѵагіот и примѣнялись имъ и нѣкоторыми врачами въ госпиталяхъ Чикаго съ хорошимъ успѣхомъ; онъ давалъ cuprum sulfuricum (основываясь на опытѣ сельскихъ хозяевъ) съ до 1 грана (0,015—0,06) на пріемъ 3 раза въ день, а свищевые ходы промывалъ 1°,0 растворомъ. Французскіе авторы находятъ, что мѣдный купоросъ можно давать внутрь отъ 2 до 8 гранъ (0,12—0?32) въ теченіи 6 мѣсяцевъ, не боясь отравленія. Очень хорошіе результаты отъ леченія актиномикоза мѣднымъ купоросомъ въ нынѣшнемъ году видѣлъ докторъ ІІерекроповъ въ Факультетской Хирургической Клиникѣ Казанскаго Университета. И мы въ описываемомъ случаѣ назначили больному cuprum sulfuricum ammoniatum въ пилюляхъ по 0,01; но больной черезъ 2 дня послѣ назначенія выписался.
Врачъ В. Морозовъ.

* Докладъ, читанный въ Физико-Медицинскомъ Обществѣ въ Саратовѣ).