A case of lymphatic (confused?) Leukemia

Abstract

The essence of leukemia is the primary generalized hyperplasia of hematopoietic tissue. Excretion of immature elements of hematopoiesis into the blood delimits leukemia from pseudo leukemia, which is identical to it in terms of changes in the organs of the disease.

Full Text

Сущность лейкэміи заключается въ первичной генерализированной гиперплязіи кроветворной ткани. Выведеніе въ кровь незрѣлыхъ элементовъ кроветворенія отграничиваетъ лейкэмію отъ псевдолейкэміи, тождественнаго съ ней по измѣненіямъ въ органахъ заболѣванія.

Различаютъ 2 формы лейкэміи: лимфатическую и міэлоидную— смотря по тому, которая изъ системъ кроветворенія участвуетъ въ гиперплязіи, лимфатическая или костномозговая. Эти двѣ формы отличаются другъ отъ друга не только морфологическими особенностями и біологическими свойствами клѣточныхъ элементовъ крови и разрастающейся патологически ткани, но также мѣстомъ и способомъ развитія послѣдней.

При лимфатической лейкэміи наблюдается разрастаніе лимфаденоидной ткани лимфатическихъ железъ, селезенки, пищеварительнаго канала и т. д., а также такъ назыв. диффузной лимфатической ткани или-по авторамъ, не признающимъ послѣдней,— развитіе лимфаденоидной ткани въ различныхъ органахъ и тканяхъ, нормально не содержащихъ ея, но содержащихъ элементы, способные къ образованію ея. Къ характернымъ для лимфатической лейкэміи измѣненіямъ въ органахъ принадлежатъ:

1. Диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани въ лимфатическихъ железахъ, ведущее къ утратѣ нормальной структуры и къ увеличенію железъ;

1. разрастаніе Мальпигіевыхъ тѣлецъ селезенки за счетъ пульпы, ведущее къ большему или меньшему увеличенію органа;
2. увеличеніе фолликуловъ пищеварительныхъ и дыхательныхъ путей и др.;
3. лимфаденоидное превращеніе костнаго мозга; при чемъ жировой мозгъ трубчатыхъ костей превращается въ дѣятельный;
4. лимфомы въ междольковой соединительной ткани печени и въ другихъ органахъ.

Основнымъ клѣточнымъ элементомъ разрастающейся лимфаденоидной ткани (и крови) является лимфоцитъ; на ряду съ малымъ лимфоцитомъ большее или меньшее участіе принимаетъ и большой.

При міэлоидной лейкэміи гиперплазія проявляется:

1. повышеннымъ содержаніемъ клѣточныхъ элементовъ въ костномъ мозгу;
2. разрастаніемъ костномозговой ткани за счетъ жирового мозга трубчатыхъ костей;
3. развитіемъ міэлоидной ткани въ органахъ и тканяхъ, нормально не содержащихъ ея, но содержащихъ элементы, способные къ міэлоидному превращенію.

Такимъ образомъ, для міэлоидной лейкэміи характерны:

1. Разрастаніе міэлоидной ткани въ костяхъ съ болѣе или менѣе полнымъ превращеніемъ жирового мозга въ дѣятельный.
2. Міэлоидное превращеніе селезеночной пульпы. Мальпигіевы тѣла относятся пассивно и въ концѣ концовъ совершенно исчезаютъ вытѣсняются міэлоидной тканью. Селезенка увеличивается до громадныхъ размѣровъ.
3. Развитіе міэлоидной ткани въ межфолликулярной ткани лимфатическихъ железъ, могущее повести къ полному міэлоидному превращенію послѣднихъ, къ полному уничтоженію фолликуловъ. Железы могутъ оставаться не увеличенными, если же увеличиваются, то обыкновенно не очень сильно.
4. Развитіе міэлоидной ткани въ печени: внутридольковое (въ капиллярахъ или внѣ послѣднихъ—между стѣнками капилляровъ и печеночными клѣтками) или въ междольковой соединительной ткани; при чемъ здѣсь не образуется такихъ рѣзко ограниченныхъ очаговъ, какъ при лимфатической лейкэміи (лимфомы).
5. Развитіе міэлоидной ткани въ другихъ органахъ (въ почкахъ и почечныхъ лоханкахъ, въ кишечникѣ—безъ отношенія къ фолликулярному аппарату—и т. д.).

Разрастающаяся міэлоидная ткань содержитъ обычно всѣхъ представителей этой системы: различные міэлоциты, эритробласты, міэлобласты, костномозговыя гигантскія клѣтки. Элементы эти распредѣлены часто неравномѣрно—очагами; иногда вообще преобладаетъ одинъ который-нибудь типъ клѣтокъ.

Въ крови наблюдается увеличеніе—обыкновенно очень сильное—числа бѣлыхъ тѣлецъ: повышено содержаніе полиморфноядерныхъ лейкоцитовъ; въ большемъ или меньшемъ количествѣ имѣются незрѣлые элементы костномозговой системы: міэлоциты и міэлобласты. Эритробласты также обычно присутствуютъ. Гигантскихъ клѣтокъ въ крови обычно не встрѣчается.

Указанныя гистологическія измѣненія въ органахъ по господствующему мнѣнію¹ настолько типичны, настолько принципіально различны при лимфатической и міэлоидной лейкэміи, что не только подкрѣпляютъ діагнозъ, когда послѣдній можетъ быть поставленъ и по картинѣ крови, но позволяютъ опредѣлить характеръ лейкэміи и въ случаяхъ, когда преобладаютъ въ крови лимфоидныя клѣтки, не представляющія характерныхъ для міэлобластовъ морфологическихъ (наличность переходовъ къ гранулоцитамъ и извѣстныя особенности протоплазмы и ядра) и біологическихъ (присутствіе оксидазы и протеолитическаго фермента) особенностей,— какъ это наблюдается иногда при острой лейкэміи. Особенно важнымъ считается отношеніе разрастающейся лейкэмической ткани къ фолликулярному аппарату—вытѣсняется-ли послѣдній, какъ при міэлоидной лейкэміи, или служитъ исходнымъ пунктомъ гиперплазіи, какъ при лимфатической.

Однако, имѣются наблюденія и мнѣнія, которыя расходятся съ указаннымъ мнѣніемъ, и по которымъ развитіе лейкэмической ткани изъ межфолликулярной пе исключаетъ лимфатической лейкэміи (Fabian, Fischer, Pappenheim ²⁾).

Въ литературѣ имѣются немногочисленныя пока наблюденія, которыя заставляютъ думать о возможности „смѣшанной* лейкэміи, т. е. такой формы, которая въ одно и то же время представляетъ анатомически и гематологически черты, свойственныя міэлоидной и лимфатической лейкэміи. Таковы случаи Tiirk’a ³⁾, Hirschfeld’a Herz’a ⁹⁾.

	Удѣльн. вѣсъ крови	Содерж. НЬа (по Gowers’y)	Число краев, тѣл. въ 1 mm3.	Число бѣл. тѣл. въ 1 mm3.	°/0-ное содержаніе.											Нормобласты
					Нейтроф. полинукл.	Нейтроф. метаміэл.	Нейтроф. міэлоц	Погешойп фоІАвэц	Міэлобласты	Эозиноф. полинукл.	Эозиноф. міэлоц.	Mastzellen	Лимфоциты	Мононукл. и перех. формы.	Распад, однояд. незерн.
3/хп	1,053	70%		204000
1906.
7/хп	1,053	75»/о	4035000	207000	58,3	10,0	18,2		3,5	2,0	0,2	5,2	1,6	0,6	0,4	1:520.
																бѣл. т
11/хп	1,053	—	3992000	220000
16/хп	1,055	—	—	164000
21/хп	1,052	—	—	86000
23/хп	1,052	80	3805000	73300
28/хп	1,053	—	4400000	58100
31/хп	1,054	—	4684000	54000	75,0	9,3	8,0	—	0,5	0,5	—	2,0	2,2	1,3	1,2	2:600.
4/1	1,054	85	4086000	40000
1907.
9/1	1,054	—	4340000	36000	66.4	10,6	11,4	0,2	0,8	1,4	—	0,6	6.2	1,4	1,0	3:500.
10/1	1,055	—	—	36000	70,0	10,6	8,0	0,4	1,4	0,2	—	1,6	5,4	1,2	1,2	—
17/1	1,053	—	4156000	16750
24/1	1,054	—	4380000	8750	76,8	2,0	1,2	—	7.2	0,8	—	0,5	8,0	1,5	2,0	1:400.
2/п	1,056	—	4540000	9340	60,2	1,0	1,0	0,4	20,0	1,0	—	1,2	11,0	2,0	2,2	—
9/п	1,055	100	4485000	35750	25,8	—	—	1,8	66,2	—	—	—	22	—	4,0	—

Мнѣ пришлось изслѣдовать гистологически случай лимфатической лейкэміи, который, какъ мнѣ кажется, можетъ быть разсматриваемъ также, какъ случай смѣшанной лейкэміи, и представляетъ еще нѣкоторыя особенности, не безынтересныя съ точки зрѣнія взаимоотношенія двухъ формъ лейкэміи. Почему я его и хочу сообщить.

М.К—ръ, 49-ти лѣтъ, поступила въ Медицинскую клинику Фрейбургскаго Унив. 20/XI 1911 г.

Анамнезъ. Отецъ больной умеръ 79-ти лѣтъ, страдалъ эмфиземой легкихъ; мать умерла 70-ти лѣтъ отъ водянки. Мужу 54 года; всегда былъ здоровъ. Изъ 7-ми дѣтей одна дочь умерла, остальныя живы и здоровы.

25 лѣтъ назадъ у больной былъ приступъ сердечной слабости Другихъ заболѣваній не помнитъ, и въ дѣтствѣ. Съ весны 1910 г. прекратились мѣсячныя; всегда были правильны, но очень слабы. Чрезмѣрно напряженной работы К. никогда не несла, занималась домашнимъ хозяйствомъ и иногда полевыми работами.

Въ февралѣ 1911 г. Кзамѣтила все усиливающееся увеличеніе Живота и впервые обратила вниманіе на свою блѣдность; тогда же появилась желтая окраска кожи Въ іюнѣ К. замѣтила увеличеніе подмышечныхъ и паховыхъ железъ; только въ послѣднее время увеличились также железы на шеѣ и подчелюстныя. Съ іюня замѣчаетъ похуданіе, которое довольно значительно. Въ іюлѣ быстро, въ теченіе нѣсколькихъ дней развилась сильная желтуха; ко времени поступленія въ клинику желтуха уменьшилась. Въ августѣ—почти полная безсонница, продолжавшаяся 4 недѣли, и прп поступленіи жалуется еще на плохой сонъ. Въ сентябрѣ появились одышка, сердцебіеніе при незначительномъ напряженіи, отекъ ногъ, кашель съ необильной мокротой, въ которой временами замѣчалась кровь. Въ началѣ октября—сильное носовое кровете іеніе. При поступленіи К. такъ слаба, что большую часть времени проводитъ въ постели. При малѣйшей травмѣ появляются синяки. Въ послѣднее время—сильные поты. Аппетитъ плохой. Дома лечилась по назначенію врача препаратами желѣза и мышьяка.

Status praesens. Ростъ средній; сильное похуданіе; мускулатура развита слабо; подкожножирный, слой отсутствуетъ. Кожа блѣдна съ легкимъ желтовато-зеленоватымъ оттѣнкомъ. Слизистыя также очень блѣдны. Надключичныя железы увеличены до размѣровъ сливы, плотны; подмышечныя—до размѣровъ куринаго яйца, не болѣзненны, подвижны; на уровнѣ 9—и грудныхъ позвонковъ подвижныя железы эластической консистенціи. Легкія. Надъ обѣими верхушками и надъ правой нижней долей перкуторный звукъ укороченъ; здѣсь выслушивается жесткій продолженный выдыхъ и влажные мелкопузырчатые хрипы. Нижнія границы легкихъ хорошо смѣщаются; спереди справа— на 6-мъ ребрѣ; сзади справа на 9-мъ р., слѣва—на и-мъ р Сердце. Границы абсолютной тупости: 4-е ребро, 1. med., 5 ст. влѣво отъ 1 med. Границы относительной тупости: 3-е р., 2 ст. вправо и и ст. влѣво отъ 1. med. Скребущій пресистолически-систолическій шумъ на верхушкѣ и надъ большими сосудами. Печень отчетливо прощупывается, очень плотная; нижній край печеночной тупости на 3 п. ниже реб. дуги. Селезенка очень плотна, нижній конецъ—на 3 п. надъ симфизомъ. Паховыя железы отчетливо прощупываются, справа—величиной до вишни, слѣва— меньше. Рефлексы вообще очень живы; брюшной рефлексъ отсутствуетъ. Моча бѣлка и сахара не содержитъ. Нровы НЬ—29 % (Sahli corr.); красн. кров. тѣл.—16ооооо; бѣлыхъ—268800. Температура—38⁰.

24/хі. При рентгеноскопіи: отчетливыя бронхіальныя железы на обѣихъ сторонахъ. Сердце очень сильно расширено влѣво.

Надъ лѣвой нижней долей мелкопузырчатые сухіе хрипы; жесткій выдыхъ; притупленіе звука. t°—до 38,°6. 0,4 coffein.

30/хі. Катарральныя явленія въ лѣвомъ легкомъ усиливаются. Пульсъ неправильный. Strophantin.

1/хіі. Незначительное улучшеніе одышки.

5/хіі. Внезапная смерть въ 2 минуты (acuter Herztod?).

Температура за время пребыванія въ клиникѣ колебалась: утромъ 36,3—38, т; вечеромъ 37,6—з8°,6.

Леченіе состояло въ назначеніи arsenferratos’bi внутрь и мышьяка подъ кожу. Съ 2/хіі строфантъ внутрь. 4/хіі кромѣ того діуретинъ.

Клиническій діагнозъ: Leukamische Lymphadenose—терминъ, предложенный Schridde для обозначенія лимфатической лейкэміи.

25/хі. я приготовилъ мазки крови больной.

Препараты окрашенные растворомъ Giemsa. Эритроциты, кромѣ не особенно значительнаго анизоцитоза, уклоненій отъ нормы не представляютъ. Въ небольшомъ числѣ эритробласты—нормобласты съ пикнотическими и распадающимися ядрами, орто—или полихроматической или пунктированной протоплазмой. Кровяные пластинки скорѣе уменьшены въ числѣ, встрѣчаются единичными экземплярами. Среди бѣлыхъ кров, тѣлецъ рѣзко преобладаютъ лимфоциты; именно малые съ темнымъ ядромъ, представляющимъ типическое распредѣленіе хроматина, и большіе съ болѣе блѣднымъ ядромъ, представляющимъ такъ же болѣе или менѣе выраженное характерное для лимфоцитовъ распредѣленіе хроматина и содержащимъ і или 2 ядрышка. Ядро въ клѣткахъ этихъ двухъ группъ круглое или овальное или — самое большее—представляетъ на одной сторонѣ небольшое углубленіе. Протоплазма базофильная, окружаетъ ядро то едва замѣтнымъ, то болѣе широкимъ кольцомъ и представляетъ болѣе или менѣе выраженный блѣдный поясъ вокругъ ядра (perinuklearer Hof); интенсивность окраски протоплазмы колеблется въ значительныхъ предѣлахъ. При болѣе обильной и болѣе блѣдной протоплазмѣ въ ней содержатся въ ббльшемъ или меньшемъ количествѣ Azurgranula (розово-окрашенныя). Вслѣдствіе наличности переходовъ между описанными двумя группами клѣтокъ разграниченіе ихъ (при подсчетѣ) до извѣстной степени произвольно. Затѣмъ въ значительномъ количествѣ встрѣчаются очень большія лимфоидныя клѣтки съ большимъ блѣднымъ круглымъ ядромъ, представляющимъ распредѣленіе хроматина въ видѣ балокъ и содержащимъ 1—2, иногда и бблыпее число (до 4-хъ) ядрышекъ. Протоплазма сравнительна обильна, то слабо, то довольно сильно базофил ьна. Perinuklearer Hof болѣе или менѣе выраженъ. Лишь рѣдко встрѣчаются въ нихъ единичныя Azurgranula. Описанныя сейчасъ лимфоидныя клѣтки, думаю, тождественны съ lymphoblastische Makrolymphozyten Pappenheim’a (Taf. V, Fig 7) ¹) и съ pathologische grosse Lymphozyten Naegeli (1912 г. Taf. 16, Fig. 2 и 1908 г. Taf. 4, Fig. 4) ’) Въ нашемъ случаѣ эти клѣтки связаны, какъ мнѣ кажется, постепеннымъ переходомъ съ клѣтками, которыя я затруднился бы дифференциро’ ватъ отъ переходныхъ формъ нормальной крови. Постепенный переходъ заключается въ измѣненіи формы ядра—структура остается болѣе или менѣе та же,—въ ослабленіи базофильной окраски протоплазмы и въ развитіи зернистости. Послѣдняя появляется въ видѣ зеренъ (иногда палочковидныхъ образованій), по окраскѣ и общему характеру едва-ли различимыхъ отъ Azurgranula лимфоцитовъ. Отъ клѣтокъ, не содержащихъ вовсе зернистости или содержащихъ единичныя зерна, повидимому, имѣются всѣ переходы къ клѣткамъ съ очень обильной зернистостью; здѣсь на ряду съ зернами, имѣющими характеръ А zurgranula, мы имѣемъ зерна менѣе отчетливыя, морфологическія особенности которыхъ трудно поддаются описанію. Я не могу опредѣленно высказаться, имѣемъ-ли мы здѣсь одинъ видъ зернистости или два различныхъ по происхожденію и значенію ²). Въ протоплазмѣ нѣкоторыхъ «переходныхъ формъ» имѣются вакуоли. Среди одноядерныхъ незернистыхъ клѣтокъ мы встрѣчаемъ еще въ небольшомъ числѣ, но и не очень рѣдко, клѣтки, которыя по структурѣ ядра должны быть разсматриваемы какъ міэлобласты Naegeli (Lymphoidozyten Pappenheim’a)Число ядрышекъ колеблется отъ 1—4. Протоплазма сильно базофильна. Регіnuklearer Hof или слабо выраженъ или отсутствуетъ совершенно. Чаще встрѣчаются міэлобласты большіе, не уступающіе по размѣрамъ самымъ крупнымъ лимфоиднымъ клѣткамъ, но попадаются и величиной съ средній лимфоцитъ. На ряду съ клѣтками, которыя могутъ быть съ достаточной увѣренностью разсматриваемы, какъ міэлобласты, встрѣчаются и такія, относительно которыхъ трудно рѣшить, куда ихъ отнести къ міэлобластамъ или лимфоцитамъ. Въ клѣткахъ типа міэлобластовъ можно прослѣдить постепенное развитіе зернистости—отъ единичныхъ зеренъ до очень обильной зернистости,—по характеру рѣзко отличающейся отъ Azurgranula лимфоцитовъ и переходныхъ формъ. Зернистость въ міэлобластахъ довольно крупная, окрашена въ темно-фіолетовый цвѣтъ. Однимъ словомъ, мы имѣемъ здѣсь уже извѣстную зернистость, которая большинствомъ авторовъ (Blumenthal, ³⁾ Butterfield, ⁴⁾ St. Klein, ⁵⁾ Naegeli ⁶⁾ и друг.) разсматривается, какъ незрѣлая нейтрофильная; Pappenheim ⁷⁾ и Kardos разсматриваютъ ее, какъ самостоятельную ацурофильную зернистость (міэлоидную). Отъ этихъ клѣтокъ съ базофильной протоплазмой и фіолетовой (ацурофильной) зернистостью (проміэлоцитовъ) имѣются въ нашемъ случаѣ всѣ переходы къ типичнымъ нейтрофильнымъ міэлопитамъ и черезъ нихъ къ полиморфноядернымъ нейтрофиламъ. Ацурофилъныя зерна встрѣчаются также въ міэлоцитахъ и—единичныя—въ полинуклеарахъ. Эозинофильные полинуклеары скудны, еше болѣе рѣдки міэлоциты. Mastzellen встрѣчаются.

Подсчетъ разныхъ формъ (въ 1000) далъ:

малыхъ лимфоцитовъ з8,2%

большихъ лимфоцитовъ 40,7

большихъ лимфоидныхъ клѣтокъ лимфатическаго ряда 7,7

переходныхъ формъ 0,8

нейтроф. полиморфнояд. лейкоц. 3,4

нейтроф. міэлоцитовъ 0,1

Mastzellen 0,1

распавшихся одноядерныхъ 9,0

Продѣлавъ съ мазками крови реакцію на оксидазу (модификацію"В") Schultze я могъ убѣдиться, что громадное большинство клѣтокъ этой реакціи не даютъ.

Вскрытіе произведено проф. Schridde 6/хіі (черезъ 24 часа послѣ смерти). Привожу содержаніе протокола въ сокращенномъ видѣ.

1. Общее увеличеніе лимфатическихъ железъ. Нѣкоторыя железы достигаютъ длины въ 4,5 ст. и ширины въ 2 ст. Громадные пакеты железъ въ подмышечныхъ впадинахъ (160 gr.), въ паховыхъ областяхъ, забрюшинныхъ. У воротъ печени пакетъ въ 13:8:4 ст. Железы на поверхности и въ разрѣзѣ или сѣровато-бѣлы или—чаще— на сѣровато-бѣломъ фонѣ выступаютъ болѣе или менѣе обильныя и обширныя красныя пятна и полоски. Мѣшетчатыя железы корня языка нѣсколько увеличены. Миндалины не увеличены.
2. Селезенка сильно увеличена 25:15:8,2 ст. 1150 gr. Капсула утолщена. Консистенція очень плотная. На разрѣзѣ: поверхностныя части темнокрасны, глубже лежащія—сѣровато-красноваты; граница между тѣми и другими въ видѣ зубчатой линіи.
3. Печенъ сильно увеличена, очень плотна; поверхность гладкая. На разрѣзѣ тонкія желтоватые очажки въ видѣ полосокъ, окружающіе перипортальную ткань. Вѣсъ печени съ пакетомъ лимфатическихъ железъ и желчью 2570
4. Желудокъ—сильное опуханіе фолликуловъ. Въ кишечникѣ или вовсе не замѣтно опуханія лимфатическаго аппарата или оно не значительно.
5. На внутренней поверхности грудины и на 4-мъ ребрѣ ограниченныя отложенія своеобразной студенистой сѣровато-красноватой ткани.
6. На мѣстѣ thymus жировая ткань, не представляющая макроскопически никакихъ измѣненій.
7. Костный мозгъ грудины частью блѣдно-красный, частью свѣтлосѣрый. Костный мозгъ праваго бедра въ верхней трети—красный, на остальномъ протяженіи—свѣтлосѣрый.
8. Сердце увеличено 12,5:11 ст. Правое атріовентрик. отверстіе пропускаетъ 3 пальца; клапаны не измѣнены. Лѣвое—2 пальца. Устіе аорты пропускаетъ 1 палецъ; клапаны укорочены, особ, задній. Стѣнка лѣваго желудочка утолщена, 15 , желтовато-сѣрая.
9. Кровъ—очень жидкая, блѣдная. Кровяные свертки—сѣроватобѣлые.

Анатомическій діагнозъ: Hochgradige allgemeine leukamische Lymphadenose и т. д.

Мной было произведено гистологическое изслѣдованіе органовъ. Кусочки были фиксированы Formol-Миііег’ѳмъ и залиты въ параффинъ. Для изученія служили, главнымъ образомъ, срѣзы, окрашенные растворомъ Giemsa или растворомъ May-Griinwald’a и затѣмъ Giemsa.

Лимфатическія железы. Отдѣльныя железы представляютъ картины, довольно сильно разнящіяся другъ отъ друга. Можно выдѣлить два типа, связанные между собой постепеннымъ переходомъ. Первый типъ. Структура утрачена. Фолликулы не различимы. Диффузная лимфаденоидная ткань; но картина не вполнѣ однообразна, а представляетъ смѣну болѣе блѣдныхъ и болѣе темныхъ участковъ. Въ первыхъ преобладаютъ болѣе крупные лимфоциты, къ которымъ въ бблыпемъ или меньшемъ количествѣ примѣшиваются клѣтки соединительной ткани, во вторыхъ рѣзче выступаютъ малые лимфоциты. Тѣ и другіе очаги имѣютъ то болѣе круглую, то продолговатую форму, разбросаны повсюду, не представляя никакой правильности распредѣленія. Границы очаговъ не рѣзки. Среди лимфоцитовъ встрѣчаются единичныя костномозговыя гигантскія клѣтки, эозинофильные міэлониты и красныя кров, тѣльца. Митозы очень рѣдки. Во многихъ железахъ бросается въ глаза обиліе сильно наполненныхъ кровеносныхъ сосудовъ; въ клѣточномъ содержимомъ сосудовъ чаще преобладаютъ красныя кров тѣльца; но встрѣчаются нерѣдко сосуды, наполненные почти исключительно лимфоцитами. Трабекулы мѣстами разслоены скопленіями лимфоцитовъ или—рѣдко—нейтрофильныхъ міэлоцитовъ. Капсула въ значительной мѣрѣ инфильтрирована лимфоцитами.

Второй типъ Железы представляютъ диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани такого же характера, какъ при первомъ типѣ. Но на фонѣ лимфаденоидной ткани выступаютъ расширенные рѣзко отграниченные синусы. Въ синусахъ содержатся слѣдующіе форменные элементы: 1. Эритроциты. 2. Малые и средніе лимфоциты. 3. Нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты съ хорошо или слабо развитой зернистостью. 4. Нейтрофильные міэлоииты: большіе съ большимъ блѣднымъ ядромъ или малые съ ядромъ, похожимъ на ядро лимфоцитовъ; зернистость то отчетливая, обильная или скудная, то не вполнѣ отчетливая, въ окружности ядра. 5. Эозинофильные міэлоциты и лейкоциты. 6. Лимфоидныя клѣтки: а. Міэлобласты—круглое блѣдное (пузырьковидное) ядро, содержащее 1—4 ядрышка; сильно базофильная незернистая протоплазма, представляющая болѣе или менѣе выраженный «perinuklearer Hof», b. Лимфоидныя клѣтки съ блѣдной базофильной нсзернистой протоплазмой и ядромъ, которое также содержитъ одно или нѣсколько ядрышекъ, но, можетъ быть, представляетъ нѣсколько болѣе грубую структуру, чѣмъ ядра міэлобластовъ, с. Лимфоидныя клѣтки съ слабо или сильно базофильной незернистой протоплазмой, съ ядромъ, содержащимъ довольно равномѣрно распредѣленныя мелкія ядрышки (узелки хроматина?)—базофильные эритробласты (?). 7. Эритробласты съ пикнотическимъ круглымъ, или распадающимся ядромъ, съ орто—или полихроматической протоплазмой. 8. Большія клѣтки (эндотеліальныя), содержащія различной величины зерна зеленоватожелтоватаго цвѣта (пигментныя клѣтки). 9 Фагоциты, содержащіе въ себѣ сохранившіеся или распадающіеся эритроциты, пикнотическія ядра и глыбки хроматина, лимфоциты, сохранившіеся или распадающіеся полиморфноядерные лейкоциты, міэлоциты, міэлобласты ¹).10. Костномозговыя гигантскія клѣтки—до 7-ми въ полѣ зрѣнія (¹/₁₂ Leitz),—чаще съ пикнотическими или распадающимися ядрами, но имѣются и хорошо сохранившіяся, II. Mastzellen—единичными экземплярами встрѣчаются часто. 12. Митозы часты въ лимфоидныхъ клѣткахъ и въ эритробластахъ. Распредѣленіе указанныхъ элементовъ въ синусахъ неравномѣрное. Равномѣрнѣе другихъ распредѣлены эритроциты и лимфоциты. Другіе же элементы представляютъ болѣе или менѣе выраженное очаговое распредѣленіе; такъ мы встрѣчаемъ большіе очаги нейтрофиловъ съ значительнымъ содержаніемъ міэлопитовъ, очаги эритробластовъ, гигантскихъ клѣтокъ, пигментныхъ клѣтокъ. Наклонность располагаться очагами плотно другъ къ другу прилегающихъ клѣтокъ особенно выражена у міэлобластовъ. Обращаетъ на себя вниманіе взаимоотношеніе трехъ группъ клѣтокъ: макрофаговъ, пигментныхъ и гигантскихъ клѣтокъ. Въ то время, какъ въ однихъ железахъ (бронхіальныхъ) мы встрѣчаемъ массу макрофаговъ, лишь единичныя гигантскія клѣтки и почти не находимъ пигментныхъ клѣтокъ, въ другихъ железахъ (паховыхъ) при очень значительномъ содержаніи пигментныхъ и гигантскихъ клѣтокъ макрофаги почти отсутствуютъ. Гиперэмія лимфаденоидной ткани, отмѣченная и при первомъ типѣ измѣненія железъ, выступаетъ въ нѣкоторыхъ железахъ второго типа чрезвычайно рѣзко На ряду съ расширенными очень обильными капиллярами, наполненными главнымъ образомъ красными кров, тѣльцами, мы встрѣчаемъ здѣсь мѣстами массовое скопленіе красныхъ кров, тѣлецъ внѣ сосудовъ межъ элементами лимфаденоидной ткани; послѣднее наблюдается особенно вблизи синусовъ. Соединительная ткань трабекулъ мѣстами разслоена, и здѣсь залегаютъ очаги или нейтрофильныхъ міэлоцитовъ или міэлобластовъ или лимфоцитовъ.

Переходъ между описанными двумя типами составляютъ железы, которыя на ряду съ диффузнымъ разрастаніемъ лимфаденоидной ткани представляютъ болѣе или менѣе значительныя скопленія красныхъ кров, тѣлецъ въ синусахъ, въ прилегающей къ синусамъ лимфаденоидной ткани, около большихъ сосудовъ, межъ соединительнотканными волокнами трабекулъКромѣ красныхъ кров, тѣлецъ здѣсь встрѣчаются эритрофаги, единичные міэлобласти и міэлоциты, эритробласты, костномозговыя гигантскія клѣтки, клѣтки, содержащія зеленоватыя глыбки пигмента, Mastzellen. Митозы въ лимфаденоидной ткани очень скудны. Капсула часто разслоена скопленіями лимфоцитовъ и красныхъ кров, тѣлецъ.

Ни при одномъ типѣ измѣненія железъ не наблюдается распада ядеръ лимфоцитовъ въ лимфаденоидной ткани.

Селезенка. Уже макроскопически отмѣченное различіе между центральными и поверхностными частями органа рѣзко выступаетъ при микроскопическомъ изслѣдованіи. Поверхностная часть. Капсула утолщена, не инфильтрирована. Трабекуіы утолщены, мѣстами разслоены въ одинъ рядъ лежащими лимфоцитами, среди которыхъ довольно много съ распадающимися ядрами; встрѣчаются здѣсь и гранулоциты. Довольно рѣзко обособляются содержащая значительное количество крови пульпа и фолликулоподобныя скопленія одноядерныхъ незернистыхъ клѣтокъ («фолликулы») «Фолликулыъ расположены главнымъ образомъ вокругъ артеріальныхъ вѣтвей—не только мелкихъ, но и болѣе крупныхъ; иногда же они не обнаруживаютъ связи съ артеріями и локализируются или въ пульпѣ или около трабекулъ или между соединительнотканными пучками разслоенныхъ трабекулъ. Состоятъ «фолликулы» главнымъ образомъ, а иногда и исключительно, изъ довольно большихъ одноядерныхъ клѣтокъ сь необильной слабо базофильной, иногда отросчатой протоплазмой и съ большимъ блѣднымъ круглымъ, почковиднымъ или болѣе неправильнымъ ядромъ, содержащимъ 1—2 ядрышка; здѣсь довольно часты розеткообразныя ядра, какія въ изобиліи я видѣлъ въ лимфатическихъ узлахъ зародышей. Въ большинствѣ «фолликуловъ) содержатся въ большемъ или меньшемъ количествѣ и малые лимфоциты. Сплошного слоя они никогда не образуютъ, а лежатъ или разсѣянно среди выше описанныхъ клѣтокъ или группами по краю «фолликула». Иногда по периферіи «фолликуловъ» наблюдается громадное количество пикнотическихъ и распадающихся ядеръ. Число «фолликуловъ» въ одномъ полѣ зрѣнія при 3-мъ объективѣ и 4-мъ окулярѣ Leitz’a достигаетъ иногда 15-ти. Величина «фолликуловъ» очень различна. Соединительнотканная строма «фолликуловъ» большею частью отчетливо выражена, то волокниста и лимфоидныя клѣтки лежатъ между волокнами, то рыхла, богата ядрами. Pulp а. Въ самыхъ периферическихъ частяхъ органа сильно преобладаютъ эритроциты, второе мѣсто по количеству занимаютъ лимфоциты. Вены пульпы наполнены главнымъ образомъ лимфоцитами, къ которымъ примѣшиваются въ ббльшемъ или меньшемъ количествѣ эритроциты и единичные гранулоциты. Какъ въ пульпѣ, такъ и въ периферическихъ частяхъ «фолликуловъ» встрѣчаются нерѣдко (иногда по нѣсколько въ полѣ зрѣнія при 1/₁₂) нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты и міэлоциты, а также эритробласты, единичные міэлобласты и гигантскія клѣтки съ пикнотическими ядрами. Эритробласты встрѣчаются чаще, чѣмъ въ крови, при этомъ ихъ больше, какъ будто, въ мѣстахъ распада лимфоцитовъ. Почти исключительно нормобласты; лишь совершенно единичные мегалобласты. Около трабекулъ или въ толщѣ ихъ гранулоциты образуютъ иногда довольно значительныя скопленія, въ которыхъ міэлоциты едва-ли не преобладаютъ. Соединительная ткань въ пульпѣ выступаетъ отчетливо и имѣетъ тотъ же характеръ, что въ «фолликулахъ». Центральныя части селезенки. Картина гораздо болѣе однообразная, чѣмъ на периферіи, и представляетъ диффузное разрастаніе лимфоидныхъ элементовъ. При этомъ большею частью отчетливо выступаетъ смѣна участковъ блѣдныхъ и темныхъ. Блѣдные участки состоятъ изъ лимфоидныхъ клѣтокъ, которыя мы описали въ «фолликулахъ», изъ большихъ лимфоцитовъ и соединительнотканныхъ клѣтокъ. Блѣдные участки наблюдаются, какъ вокругъ артерій, такъ и вокругъ венъ, наполненныхъ почти сплошь лимфоцитами, преимущественно малыми. Темные участки представляютъ скопленія малыхъ лимфоцитовъ, пикнотическихъ и распадающихся ядеръ. Такихъ размѣровъ, какъ въ периферическихъ частяхъ, распадъ ядеръ здѣсь не достигаетъ. Преобладаютъ блѣдные участки. Красныхъ кров, тѣлецъ сравнительно очень немного. Гранулоциты единичны, главнымъ образомъ нейтрофилы; эозинофилы рѣдки. Митозы рѣдки. Изрѣдка встрѣчаются макрофаги, содержащіе остатки ядеръ. Соединительнотканная строма выступаетъ отчетливо лишь при сильномъ увеличеніи, сравнительно рыхла и богата ядрами.

Переходъ другъ въ друга частей селезенки, построенныхъ по тому и другому типу, совершается постепенно, путемъ увеличенія «фолликуловъ» въ объемѣ (и въ числѣ?)

Въ мазкахъ селезенки подавляющее большинство составляютъ лимфоциты, среди которыхъ преобладаютъ болѣе крупныя формы. Большія лимфоидныя клѣтки съ слабо базофильной протоплазмой и ядромъ, содержащимъ 1—2 ядрышка. Эритроциты, Эритробласты—чаще, чѣмъ въ крови, иногда 2—3 въ полѣ зрѣнія (712 Leitz), нерѣдко съ распадающимся ядромъ. «Переходныя формы» съ зернистостью въ протоплазмѣ, нейтрофильные лейкоциты и міэлоциты, эозинофильные лейкоциты—-скудны.

Костный мозгъ (бедра). Картина мѣняется смотря по тому, имѣемъ-ли мы передъ собой срѣзъ краснаго или сѣраго мозга. Въ сѣромъ— диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани, въ которой преобладаютъ болѣе крупные лимфоциты; среди лимфоцитовъ попадаются—большею частью лишь единичные—міэлоидные элементы: гранулоциты, эритробласты, гигантскія клѣтки; если встрѣчаются міэлоидные очаги, то они не велики, сравнительно рѣдки.

Въ красномъ костномъ мозгу міэлоидная ткань гораздо болѣе обильна или даже преобладаетъ. Большіе очаги ея состоятъ изъ нейтрофильныхъ міэлоцитовъ, эритробластовъ, среди которыхъ много съ распадающимся ядромъ, эозинофильныхъ міэлоцитовъ; полиморфноядерныхъ лейкоцитовъ немного, чаще встрѣчаются эозинофильные лейкоциты, тогда какъ среди міэлоцитовъ сильно преобладаютъ нейтрофильные; здѣсь много болѣе или менѣе крупныхъ лимфоидныхъ клѣтокъ съ большимъ блѣднымъ круглымъ ядромъ, въ которомъ или отчетливо различаются 1—3 довольно крупныхъ ядрышка или видны въ бблыпемъ количествѣ мелкія ядрышки (узелки хроматина?); протоплазма лимфоидныхъ клѣтокъ представляетъ различныя степени базофиліи. Гигантскія клѣтки довольно обильны, часто съ пикнотическимъ ядромъ. На ряду съ міэлоидными очагами мы имѣемъ и въ красномъ мозгу большіе или меньшіе очаги лимфаденоидной ткани. Гранина между тѣми и другими очагами довольно рѣзка при слабомъ увеличеніи. Пни сильномъ же увеличеніи тѣ и другіе элементы въ пограничномъ поясѣ перемѣшаны. Но и въ центральныхъ частяхъ лимфатическихъ очаговъ всюду обнаруживаются міэлоидные элементы: эритробласты съ распадающимися ядрами, единичные гранулоциты, гигантскія клѣтки, единично и группами лимфоидныя клѣтки, не отличающіяся отъ лимфоидныхъ клѣтокъ міэлоидныхъ очаговъ Иногда дѣло не доходитъ до полнаго развитія лимфатичс скаго очага, а получается въ міэлоидной ткани фокусъ, въ которомъ лимфоциты лишь выступаютъ болѣе или менѣе замѣтно или даже преобладаютъ надъ міэлоидными элементами. Что касается локализаціи очаговъ міэлоидной и лимфаденоидной ткани, то здѣсь можно отмѣтить извѣстную закономѣрность. Несомнѣнно предпочтительное расположеніе міэлоидныхъ очаговъ около костныхъ пластинокъ и около крупныхъ сосудовъ. Повидимому, здѣсь играетъ роль присутствіе развитой соединительной ткани, такъ какъ иногда встрѣчается волокнистая соединительная ткань внѣ непосредственной близости костныхъ пластинокъ и крупныхъ сосудовъ, и здѣсь въ петляхъ и щеляхъ ея залегаютъ міэлоидные элементы. Лимфатическіе очаги, какъ будто, имѣютъ наклонность къ развитію около мелкихъ сосудовъ и капилляровъ. Около средней величины сосудовъ мы встрѣчаемъ то міэлоидные элементы, то скопленія лимфоцитовъ. Волокнистая соединительная ткань въ лимфоцитарныхъ скопленіяхъ не выступаетъ, отдѣльныя ядра соединительнотканныхъ клѣтокъ не рѣдки. Митозы часты въ эритробластахъ (чаще всего), въ лимфоидныхъ клѣткахъ міэлоидныхъ очаговъ (міэлобластахъ и базофильныхъ эритробластахъ) и въ гранулоцитахъ; въ лимфатическихъ же очагахъ митозы или отсутствуютъ или, если изрѣдка встрѣчаются, то въ мѣстахъ, гдѣ имѣются лимфоидныя клѣтки, сходныя съ тѣми, которыя сравнительно обильны зъ міэлоидныхъ очагахъ. Распада ядеръ лимфоцитовъ въ костномъ мозгу не наблюдается. Среди міэлоидныхъ элементовъ и—чаще—въ лимфаденоидной ткани встрѣчаются двоякаго рода клѣтки съ базофильной зернистостью: или зернистость мелкая болѣе или менѣе обильная, но не затемняющая ядра, которое походитъ на ядро лимфоцитовъ; или зернистость болѣе крупная и настолько густая, что ядро (пузырьковидное?) выступаетъ неотчетливо.

Мазки костнаго мозга (сѣраго?) мало отличаются отъ мазковъ селезенки. И здѣсь среди ядерныхъ элементовъ подавляющее большинство составляютъ лимфоциты, главнымъ образомъ болѣе крупные лимфоциты съ блѣдными ядрами.

Костный мозгъ губчатыхъ костей (грудины) представляетъ на ббльшемъ протяженіи своемъ лимфаденоидную ткань. Міэлоидная ткань сохранилась главнымъ образомъ около костныхъ пластинокъ.

Печенъ. Внутридольковые капилляры расширены и содержатъ болыпое количество ядерныхъ элементовъ, среди которыхъ въ общемъ сильно преобладаютъ лимфоциты Кромѣ нихъ почти въ каждомъ полѣ зрѣнія ¹/₁₂) встрѣчаются нейтрофильные міэлоциты большіе или малые, полинуклеары—рѣже Часты цѣлые очаги нейтрофильныхъ міэлоцитовъ, расположенные частью экстракапиллярно; въ міэлоцитахъ встрѣчаются здѣсь и митозы. Эозинофилы встрѣчаются сравнительно рѣдко, также одноядерные и полиморфноядерные, также образуютъ небольшіе очаги, расположенные частью ясно экстракапиллярно; но такіе очаги встрѣчаются несравненно рѣже, чѣмъ очаги нейтрофиловъ. Затѣмч» въ капиллярахъ въ значительномъ количествѣ встрѣчаются лимфоидныя клѣтки различныхъ строенія и величины; протоплазма—отъ очень слабо базофильной до сильно базофильной; ядро круглое блѣдное (пузырьковидное), содержитъ 1—4 ядрышка; иногда вещество ядрышекъ раздѣлено на мелкія, не вполнѣ отчетливыя глыбки Изрѣдка встрѣчаются большія лимфоидныя клѣтки съ двумя пузырьковидными ядрами и сильно базофильной протоплазмой. Митозъ ни въ лимфоцитахъ ни въ лимфоидныхъ клѣткахъ не встрѣчено. Эритроциты болѣе или менѣе обильны—то преобладаютъ они, то ядерные элементы. Единичные эритробласты встрѣчаются нерѣдко, только нормобласты, часто съ распадающимся ядромъ. Группы нормобластовъ несравненно рѣже, чѣмъ группы гранулоцитовъ; экстракапиллярнаго расположенія ихъ не наблюдается. Изрѣдка встрѣчаются макрофаги (эндотелій), содержащіе остатки ядеръ. Вполнѣ развитыхъ костномозговыхъ гигантскихъ клѣтокъ не встрѣчено. Mastzellen—очень рѣдки. Печеночныя клѣтки въ окружности ѵ. centralis сильно вакуолизированы; границы клѣтокъ не ясны; ядра,, повидимому, не пострадали. Иноіда здѣсь имеются небольшія кровеизліянія, Зеленоватый пигментъ — болѣе обильный въ центральныхъ частяхъ долекъ. Реакція на желѣзо не выражена.

Перипортальная соединительная ткань представляетъ двоякаго рода картины, 1. Лимфомы—довольно рѣзко очерченные круглые или овальные очаги, состоящіе почти исключительно изъ лимфоцитовъ— малыхъ и среднихъ; большія лимфоидныя клѣтки отсутствуютъ. Не рѣдки—почти въ каждомъ сѣченіи лимфомы—нейтрофильные міэлоциты и полинуклеары. Митозъ нс встрѣчено. Одинъ разъ встрѣчены двѣкостномозговыя гигантскія клѣтки съ пикнотическими ядрами. 2. Въ другихъ мѣстахъ перипортальная ткань состоитъ изъ утолщенныхъ соединительнотканныхъ прослоекъ, между которымизалегаютъ скопленія клѣтокъ; послѣднія угловаты, сдавлены, почти исключительно некрупныя съ темными ядрами (малые лимфоциты?). Въ крупныхъ сосудахъ эритроциты и масса бѣлыхъ кров, тѣлецъ, главнымъ образомъ малыхъ и среднихъ лимфоцитовъ съ круглыми или почковидными ядрами; единичные нейтрофилы—преобладаютъ полиморфноядерные.

Почки—кромѣ небольшихъ очаговъ въ корковомъ слоѣ, состоящихъ главнымъ образомъ изъ болѣе крупныхъ лимфоцитовъ, и кромѣ богатства сосудовъ ядерными элементами, ничего особеннаго не представляютъ.

Желудокъ—глубокіе слои слизистой представляютъ частью диффузные, частью довольно рѣзко отграниченные инфильтраты, состоящіе  изъ большихъ и малыхъ лимфоцитовъ. «Главныя клѣтки» содержатъ здѣсь очень обильныя базофильныя Sekret-Granula, окрашенныя въ Фіолетовый цвѣтъ (окраска р Giemsa) Поверхностные слои слизистой тоже инфильтрированы; инфильтраты здѣсь не такъ богаты клѣтками, и не рѣзко отграничены; преобладаютъ въ нихъ одноядерные элементы, среди которыхъ много Plasmazellen; незначительное участіе принимаютъ и полипуклеары, среди которыхъ довольно много эозинофиловъ.

Миндалины и міъшетчатыя железы представляютъ иііФильтрацію лимфоцитами соединительной ткани не только по сосѣдству съ Фолликулами, но и внѣ связи съ ними.

Студенистыя утолщенія грудины и реберъ представляютъ собой очаги лейкэмической лимфатической ткани.

Thymus—инФильтрація лимфоцитами промежутковъ между жировыми дольками; частью болѣе значительныя скопленія лимфоцитовъ.

Сердце, легкія, pankreas, надпочечники, щитовидная железа— ничего особеннаго.

Наличность въ описанномъ случаѣ того болѣзненнаго процесса, который отмѣченъ клиническимъ и анатомическимъ діагнозомъ „лимфатическая лейкэмія (leukamische Lymphadenose)*, не можетъ быть оспариваема;—настолько выраженъ лимфоцитарный характеръ подавляющаго большинства ядерныхъ элементовъ крови; настолько бросаются въ глаза при бѣгломъ просмотрѣ гистологическихъ препаратовъ типичныя для лимфатической лейкэміи измѣненія въ лимфатическихъ железахъ (диффузное разрастаніе лимфаденоидной ткани), въ печени (лимфомы въ перипортальной соединительной ткани), въ костномъ мозгу (болѣе или менѣе обширные очаги лимфаденоидной ткани), въ почкахъ, въ желудкѣ и т. д. Но объясняется-ли съ точки зрѣнія поставленнаго діагноза вся клиническая и, въ особенности, вся гистологическая картина? На этомъ вопросѣ я и хочу остановиться.

По своему теченію случай представляется не вполнѣ яснымъ. Продолжительность болѣзни, повидимому, не менѣе 5-ти мѣсяцевъ. Общая клиническая картина не типична для острой лейкэміи. Не характерна и развязка: неожиданная смерть какъ-будто преждевременно прервала жизнь, а вмѣстѣ съ тѣмъ и развитіе болѣзненнаго процесса. Высокое содержаніе въ крови большихъ лимфоцитовъ, значительное содержаніе большихъ лимфоидныхъ клѣтокъ, не ничтожное содержаніе міэлоцитовъ и міэлобластовъ—не представляютъ чего-нибудь исключительнаго въ картинѣ крови при хронической лимфатической лейкэміи, хотя болѣе характерны для острой формы. Указанныя особенности крови находятъ себѣ объясненіе въ анатомическихъ измѣненіяхъ органовъ, которыя и представляютъ для насъ въ данномъ случаѣ наибольшій интересъ.

На ряду съ типичными для лимфатической лейкэміи измѣненіями въ органахъ мы встрѣтили здѣсь такія, которыя къ картинѣ лимфатической лейкэміи собственно не принадлежатъ. Сюда относятся очаги развитія міэлоидныхъ элементовъ въ лимфатическихъ железахъ, печени и селезенкѣ—что характерно для міэлоидной лейкэміи и представляетъ здѣсь проявленіе первичной гиперплязіи міэлоидной ткани. Но развитіе міэлоидной ткани въ органахъ наблюдается и при многихъ другихъ заболѣваніяхъ: анэміяхъ, инфекціонныхъ заболѣваніяхъ и другихъ—и представляетъ въ этихъ случаяхъ явленіе компенсаторное—организмъ стремится создать подкрѣпленіе недостаточной функціи костнаго мозга по отношенію къ эритро—или лейкопойезу. Гистологически такое компенсаторное развитіе міэлоидной ткани можетъ ничѣмъ не отличаться отъ аналогичнаго процесса при міэлоидной лейкэміи (Meyer и Неіпекё Naegeli ^{2) 3)}). Въ нашемъ случаѣ развитіе міэлоидныхъ элементовъ въ органахъ, конечно, можно разсматривать, какъ явленіе компенсаторное, какъ реакцію организма на вытѣсненіе міэлоидной ткани изъ костнаго мозга Присутствіе же въ крови незрѣлыхъ клѣтокъ міэлоиднаго ряда—какъ слѣдствіе развитія новыхъ очаговъ кроветворенія или какъ проявленіе усиленной дѣятельности лейко-и эритробластической ткани костнаго мозга (какъ Reizungsmyelozytose и Reizungserythroblastose). Такъ какъ, однако, ни гистологическая ни гематологическая картины ве даютъ опредѣленнаго критерія для отличія компенсаторной гиперплязіи отъ лейкэмической ⁴⁾; такъ какъ, съ другой стороны, столь распространеннаго, какъ въ нашемъ случаѣ, развитія міэлоидныхъ очаговъ въ органахъ не наблюдается въ случаяхъ хронической лимфатической лейкэміи, представляющихъ гораздо болѣе полное „вытѣсненіе* міэлоидной ткани въ костномъ мозгу и дающихъ организму въ большей хроничности теченія процесса благопріятное условіе ддя мобилизаціи резервовъ, для созданія вспомогательныхъ очаговъ кроветворенія,—я считаю возможнымъ высказать предположеніе, не имѣемъ-ли мы въ описанномъ случаѣ смѣшанной лейкэміи, т. е. формы, которая и гематологически и гистологически представляетъ черты, свойственныя, какъ лимфатической, такъ и міэлоидной лейкэміи.

Въ случаяхъ Тйгк’а, Hirschfeld’a, Herz’a и нашемъ участіе обѣихъ системъ кроветворенія—лимфатической и міэлоидной—въ процессѣ гиперплазіи рѣзко выражено. Въ видѣ намека картина смѣшанной лейкэміи встрѣчается несравненно чаще, можетъ быть, даже какъ правило. Такъ, при хронической міэлоидной лейкэміи абсолютное содержаніе лимфоцитовъ въ крови обычно повышено (Tiirk Naegeli²) гистологически наблюдается иногда Lymphozytenwucherung въ периферическихъ частяхъ лимфатическихъ узловъ (Naegeli ¹⁾) и увеличеніе фолликуловъ селезенки (Helly⁴). Объясненіе этихъ фактовъ, какъ состояніе раздраженія (Reizzustand) лимфатической ткани подъ вліяніемъ развитія очаговъ міэлоидной ткани (Turk или какъ vikariierende Lymphopoese (Naegeli ²⁾)—есть лишь объясненія. При хронической лимфатической лейкэміи мы имѣемъ аналогичныя явленія въ такъ назыв. Reizungsmyelozytose и vikariierende Myelopoese. Насколько однако объясненіе явленій въ данномъ случаѣ не представляетъ собой чего-нибудь абсолютнаго (безспорнаго), показываетъ, напримѣръ, случай Studer-Fischer’a ³⁾: при общемъ числѣ бѣлыхъ кровяныхъ тѣлецъ въ 248,000 мы имѣемъ 20% (49,600) лейкоцитовъ, 3% (7,440) міэлоцитовъ и 2% (4960) базофиловъ; при такомъ составѣ крови я не рѣшился бы говорить о незначительной попыткѣ викарнаго образованія міэлоидныхъ элементовъ (schttchterner Versuch vikariierender Myelopoese), какъ это дѣлаетъ Fischer по отношенію къ лимфатическимъ железамъ. Къ сожалѣнію данныя гистологическаго изслѣдованія другихъ органовъ слишкомъ кратки (Correspondenz-Blatt fur Schweizer Aerzte. 1906. стр. 148).

При скудности казуистическаго матеріала трудно сказать, можетъ-ли выраженная картина смѣшанной лейкэміи наблюдаться, какъ постоянная особенность случая, или же она имѣетъ мѣсто лишь при переходѣ одной формы въ другую. Въ случаяхъ Tiirk’a мы имѣемъ переходъ міэлоидной лейкэміи въ лимфатическую ⁴⁾. Herz въ своемъ случаѣ предполагаетъ: „въ началѣ острое заб>лѣваніе лимфатической системы, къ которому также остро присоединилось заболѣваніе міэлоидной ткани“—т. е., можетъ быть, тоже не закончившійся переходъ, только обратный—лимфатической формы въ міэлоидную.

Разсматривая съ этой точки зрѣнія нашъ случай, мы встрѣчаемъ неблагопріятныя условія въ томъ, что данныя анамнеза не достаточно подробны и опредѣленны, кровь же была изслѣдована лишь незадолго до смерти. Все же съ большой вѣроятностью въ нашемъ случаѣ первичной можетъ быть признана гиперплазія лимфаденоидной ткани—лимфатическая лейкэмія, къ которой позднѣе, resp. вторично, присоединилась гиперплазія лейкэмическая, respкомпенсаторная, міэлоидной ткани. Конечно, было бы смѣло говорить о переходѣ лимфатической лейкэміи въ міэлоидную, переходѣ, прерванномъ неожиданной смертью въ началѣ его развитія. Однако на основаніи одной особенности микроскопической картины органовъ я склонялся одно время къ такому предположенію. При гистологическомъ изслѣдованіи бросается въ глаза, что въ міэлоидныхъ очагахъ митозъ несравненно больше, чѣмъ въ лимфаденоидныхъ (въ лимфатическихъ железахъ, въ костномъ мозгу, въ печени). Я склоненъ былъ разсматривать этотъ фактъ, какъ указаніе на болѣе интенсивный ростъ міэлоидной ткани, пока не познакомился съ совершенно противоположнымъ взглядомъ. Такъ Pappenheim говоритъ: „Das Vorhandensein und der Befund von Mitosen bei guter Fixation spricht gerade fur langsamen Ablauf der Zellvermehrung; bei rascher, also auch leukamischer Zellbildung werden sie meist vermisst“ ¹⁾. Просматривая казуистическую литературу лейкэміи, я нашелъ, что въ случаяхъ, гдѣ наблюдалось обиліе митозъ и гдѣ указано время вскрытія, вскрытіе было произведено спустя короткое время по смерти: Veszprenii ²⁾ (1 случай)—2 часа, Fabian ³⁾—1³(₄ часа, Butterfield ⁴⁾ (III случай) — 1 часъ, Meyer и Heineke ⁵⁾ (1 случай)—въ день смерти. Все же, на основаніи всей гистологической картины мвѣ кажется несомнѣннымъ, что въ нашемъ случаѣ въ лимфатическихъ железахъ міэлоидная ткань разрастается за счетъ лимфаденоидной, вытѣсняетъ ее, т. е. обладаетъ большей энергіей роста.

Что касается измѣненій въ костномъ мозгу, то прежде всего правильнѣе по моему мнѣнію говорить о „Durchsetzung mit lymphozytaren Zellen“ міэлоидной ткани, какъ это дѣлаетъ Schridde ⁶⁾, чѣмъ о Verdrangung, какъ это дѣлаетъ большинство авторовъ, въ томъ числѣ и Schridde ⁷⁾. Само собою напрашивается разсматривать процессъ въ костномъ мозгу, какъ лимфаденоидное превращеніе, не достигшее еще полнаго своего развитія въ красныхъ участкахъ мозга. Но если мы будемъ разсматривать нашъ случай, какъ случай смѣшанной лейкэміи, въ которомъ гиперпластическій процессъ, свойственный міэлоидной лейкэміи, прерванъ въ началѣ своего развитія, то почему не разсматривать красные участки костнаго мозга, какъ такіе, въ которыхъ лейкэмическая гиперплазія міэлоидной ткани подвинулась въ своемъ развитіи дальше, чѣмъ въ сѣрыхъ участкахъ? Т. е. въ красныхъ участкахъ мы имѣли бы не недостаточное развитіе лимфаденоиднаго превращенія, а сравнительно далеко зашедшее развитіе міэлоидной гиперплазіи.

Въ печени лимфаденоидные и міэлоидные очаги представляютъ различную локализацію и независимое развитіе.

Своеобразную картину представляетъ селезенка. Представляютъ-ли периферическіе отдѣлы неполное развитіе свойственнаго лимфатической лейкэміи процесса—гиперплазіи лимфаденоидной ткани, или наоборотъ, мы имѣемъ здѣсь обратное развитіе лимфаденоидпой гиперплазіи или переходъ этого процесса въ другой? Массовый распадъ ядеръ, несвойственный лимфатической лейкэміи, можетъ быть, говоритъ въ пользу второго предположенія. Мнѣ кажется, гистологическая картина селезенки была бы ясна, если бы въ данномъ случаѣ имѣла мѣсто рентгенизація селезенки. Распадъ лимфоцитовъ подъ вліяніемъ Rontgen’oBCKHXB лучей наблюдалъ Неіпеке и др. Наличность распада ядеръ лишь въ селезенкѣ, большую выраженность этого процесса въ поверхностныхъ отдѣлахъ ея можно бы объяснить тѣмъ, что лучи успѣли вызвать измѣненія лишь въ органѣ, непосредственно подвергавшемся ихъ вліянію. и сильнѣе въ отдѣлахъ органа, которые по поверхностному положенію были доступнѣе ихъ вліянію. Но въ исторіи болѣзни нѣтъ никакихъ указаній на рентгенизацію селезенки. Едва-ли указанныя измѣненія въ селезенкѣ можно объяснить вліяніемъ мышьяковой терапіи. Почему это вліяніе ограничилось бы селезенкой? Быть можетъ, мы имѣемъ переходъ мелкоклѣточковой лимфатической лейкэміи въ крупноклѣточковую или „адвентиціальную" форму Fabian’a ²⁾ Но, насколько я знаю, не наблюдалось, чтобы такой переходъ сопровождался массовымъ распадомъ малыхъ лимфоцитовъ. Lucksch ³⁾ склоняется къ признанію въ своемъ случаѣ перехода малыхъ лимфоцитовъ въ большіе черезъ „Radkernzellen".

Гистологическая картина центральныхъ отдѣловъ селезенки заставляетъ, мнѣ кажется, признать, что диффузная лимфаденоидная ткань обязана своимъ развитіемъ не только росту фолликуловъ (вокругъ артерій), но и возникновенію очаговъ лимфаденоидной ткани въ пульпѣ—вокругъ венъ.

Структура диффузной лимфаденоидной ткани въ лимфатическихъ железахъ—именно взаимоотношеніе очаговъ большихъ и малыхъ лимфоцитовъ заставляетъ меня и здѣсь принять развитіе лимфаденоидной ткани не только путемъ роста фолликуловъ, но и путемъ возникновенія очаговъ ея въ межфолликулярной ткани. По характеру измѣненій въ лимфатическихъ железахъ нашъ случай представляетъ много общаго съ упомянутымъ выше случаемъ Studer-Fischer’а. Много общаго, повидимому, въ картинѣ диффузной лимфаденоидной ткани (lymphatisch-leukamischer—vorwiegend grosszelliger—Wucherung). Кромѣ того Fischer описываетъ и слабый міэлопойезъ (безъ образованія эритроцитовъ) въ петляхъ мякотныхъ шнуровъ и въ синусахъ.

Въ лимфатическихъ железахъ нашего случая наблюдается одно явленіе, которое—въ такой степени развитія, какъ здѣсь,— встрѣчается не часто Я имѣю въ виду фагоцитозъ. Мы могли наблюдать здѣсь всевозможныя степени этого явленія: отъ захвата единичныхъ эритроцитовъ и остатковъ распавшихся ядеръ большими одноядерными клѣтками—клѣтками эндотелія, а также, вѣроятно, ретикулярными—до поглощенія однимъ макрофагомъ значительнаго числа разнообразныхъ клѣточныхъ элементовъ: эритроцитовъ, эритробластовъ, лимфоцитовъ, полинуклеаровъ, міэлоцитовъ, міэлобластовъ и даже клѣтокъ въ состояніи дѣленія. Совершенно аналогичное явленіе наблюдали Lehndorff и Zak въ капиллярахъ печени въ одномъ случаѣ міэлоидной лейкэміи, Fabian ⁵⁾—въ лимфатическихъ железахъ при лимфатической хлоро.іеикэміи, Laederich, Debre и Gastinel ³⁾—въ синусахъ лимфатическихъ железъ бъ случаѣ острой міэлоидной лейкэміи. Считаю нужнымъ замѣтить, что не всегда легко дать опредѣленное толкованіе наблюдаемымъ здѣсь картинамъ. На ряду съ несомнѣнными макрофагами встрѣчаются образованія, которыя при внѣшнемъ сходствѣ съ макрофагами имѣютъ, вѣроятно, другое происхожденіе и значеніе. Несомнѣнно фагоцитозъ тамъ, гдѣ включенныя клѣтки представляютъ явленія распада. Если же конгломератъ состоитъ изъ хорошо сохранившихся элементовъ, то возможны различныя толкованія: 1. или конгломератъ представляетъ сѣченіе капилляратакое объясненіе приложимо лишь къ тѣмъ конгломератамъ, морфологическій составъ которыхъ соотвѣтствуетъ составу крови. 2. Или мы имѣемъ сѣченіе трабекулы, въ щеляхъ которой залегаютъ тѣ или другіе клѣточные элементы; промежутки между послѣдними выполнены набухшей соединительной тканью, такъ что получается впечатлѣніе сплошного протоплазматическаго тѣла съ включенными въ немъ клѣточными элементами. 3. Можетъ быть, въ нѣкоторыхъ образованіяхъ можно видѣть рѣзко отграниченные очаги кроветворенія, до извѣстной степени аналогичные кровянымъ островкамъ зародыша. Клѣточные эіеменгы кровяныхъ островковъ дифференцируются въ двухъ направленіяхъ: съ одной стороны въ эндотелій, съ другой—въ первичныя кровяныя клѣтки. Аналогичное явленіе, повидимому, можно наблюдать въ нашемъ случаѣ. 4. Наконецъ, мы должны принять фагоцитозъ, если кіѣточный составъ не позволяетъ разсматривать конгломератъ, какъ сѣченіе капилляра или какъ очагъ кроветворенія, и если общій характеръ конгломерата исключаетъ мысль о сѣченіи трабекулы. Присутствіе частицъ угля (въ бронхіальныхъ железахъ) облегчаетъ распознаваніе макрофаговъ

*) Въ сокращенномъ видѣ было доложено въ засѣданіяхъ Общества Врачей при Ими. Каз. У нив. 1 и 15-го ноября 1912 г

1) Укажу лишь основныя въ этомъ отношеніи работы Меуег’а и Heineke (D. Arch. f. klin. Med. Bd. 88. Стр. 435) и Fabian’a, Naegeli и Шатилова (Virchows Archiv. Bd. 190. Стр. 436).

2) См. МОЮ статью «Къ вопросу о лейканэміи», (Каз. Мед. Ж. T. XIII. Стр. 367).

3) Verhandl. d. Kongress. finnere Med. 23. 1906. Стр. 585. Разсматривать случаи Tiirk’a, какъ случаи Myeloblastenleukamie,—какъ это дѣлаетъ Naegeli (см.пренія по докладу Tiirk’a)—я ие считаю возможнымъ въ виду категорическаго заявленія Tiirk’a, что въ крови и въ мазкахъ изъ органовъ главную массу лимфо ядныхъ элементовъ составляли лимфоциты. Отсутствіе гистологическаго изслѣдованія органовъ, конечно, уменьшаетъ принципіальное значеніе случаевъ Turk’a. Что міэлоидная смѣшанноклѣточковая лейкэмія можетъ переходить въ Муеloblastenleukamie, я могъ убѣдиться и собственнымъ наблюденіемъ. Привожу вкратцѣ свой случай (былъ доложенъ въ числѣ другихъ случаевъ лейкэміи, леченныхъ лучами Rontgen’a, въ Общ. Врачей при Имп. Каз. Унии, въ 1907 г.) Т. О-въ, крестьянинъ, 42 лѣт. Поступилъ въ Фак. Терапевтич. Клинику Казан. У нив. 3/хи 1906. Начало настоящаго заболѣванія—года Ѵ/2 назадъ, по показаніямъ больного. Изъ анамнеза отмѣчу только, что 3 года назадъ лошадь ударила ногой въ лѣвый бокъ (область селезенки) О-ва. Жалуется на слабость, одышку и сердцебіеніе при движеніи, ломоту въ йогахъ. Аппетитъ непостоянный. Похудѣлъ, потерялъ въ вѣсѣ около 17 kgr. Незначительное опуханіе лимфатическихъ железъ. Грудина и мыщелки болѣзненны при надавливаніи. Органы груди—ничего особеннаго. Печень увеличена, выступаетъ изъ-подъ реберъ по 1. mam. dex. на 5 cmt. Селезенка очень сильно увеличена: вправо край ея заходитъ на 2 cmt. за 1. теdiana, нижній конецъ спускается на 13 cmt. ниже пупка. Моча-ничего ненормальнаго. t° все время пребыванія въ клиникѣ не выше 37°.2. Результаты изслѣдованія крови приведены въ таблицѣ. Была примѣнена рентгенизація селезенки: 10/хіі— эмин., 14/хіі—7 мин., 17/хп—7 мин., 29/хіі—6 мин., 9/і 907—6 мин.; 2/п—10 мин. (всего 41 мин.). Результаты леченія, кромѣ измѣненія состава крови, сказались въ существенномъ: въ улучшеніи общаго самочувствія, уменьшеніи болѣзненности костей, увеличеніи вѣса тѣла на 4,2 kgr., уменьшеніи селезенки: нижній конецъ на уровнѣ пупка, правый край—лѣвѣе 1. parast. sin. Но за послѣднюю недѣлю пребыванія въ клиникѣ наступило ухудшеніе общаго самочувствія, больной опять потерялъ въ вѣсѣ 1,6 kgr.; селезенка замѣтно не измѣнилась. 9/11 907 больной оставилъ клинику.

О дальнѣйшей судьбѣ больного отъ сына его мы узнали слѣдующее. Уже въ первые дни по выходѣ изъ клиники у больного появились боли въ ногахъ, достигшія быстро очень большой интенсивности. Начались повышенія ѣ-ры, поты. Аппетитъ пропалъ. Десны начали кровоточить; появились мелкія кровеизліянія въ кожу. Селезенка подъ конецъ стала быстро увеличиваться. 10/907 exitus 1еtalis.

Итакъ, мы имѣемъ въ данномъ случаѣ послѣ быстраго, но кратковременнаго улучшенія подъ вліяніемъ рентгенизаціи обостреніе процесса съ переходомъ въ Myeloblastenleukamie.

Аналогичное явленіе наблюдали мы въ одномъ случаѣ, гдѣ былъ примѣненъ бензолъ (Случай 2-й д-ра Молчанова, Рус. Врач. 4913. № 11. См. также сл. 3-й въ моей статьѣ «Zur Leukamiefrage» Fol. haem. 1913. Bd. XVL).

Въ обоихъ приведенныхъ случаяхъ наблюдалось появленіе въ крови въ большомъ количествѣ одноядерныхъ незернистыхъ (лимфоидныхъ) клѣтокъ, среди которыхъ было немало мелкихъ, не превышающихъ величиной обыкновенныхъ лимфоцитовъ. Но по общему характеру и особенно по структурѣ ядра эти клѣтки представляли несомнѣнныхъ міэлобластовъ. Tiirk же настаиваетъ, что въ его случаяхъ подавляющее большинство составляли не міэлобласты, а типичные лимфоциты.

Fol. haematol. 1906. № 6. Стр, 332.

2) Wien. klin. Wochenschr. 1909. № 29. Стр. 1030t

1) Pappenheim. Grundriss der hamatolog. Diagnostik usw. Leipzig. 1911

1) Naegeli. Blutkrankheiten u. Blutdiagnostik. Leipzig. 1912 и 1908 г.

2)Hynek въ работѣ; посвященной вопросу о моноцитахъ, (Folhaem. Archiv. 1912. Bd. XIII. S. 345) описываетъ въ этихъ клѣткахъ на ряду съ Azurgranula Azurnetz; о взаимоотношеніи этихъ двухъ образованій онъ отказывается высказаться опредѣленно.

3)Deut. Arch. f. klin Med. Bd. 90. 1907. 8. 132.

4)D. Arch. f. klin. Med. Bd. 92. 1908. 8. 336 (343.)

5)Fol. haematol. Archiv. 1910. Bd. X. 8. 475 (501.)

6)Blutkrankheiten u. Blutdiagnostik. 1912. S. 217.

7)Grundriss der hamatolog. Diagnostik. 8. 57.

8)Fol. haematol. Archiv. 1911. Bd. XII. 8. 39

1) Munch, med. Wochenschr. 1910. № 42. 8. 2171.

1) На толкованій наблюдающихся здѣсь картинъ я остановлюсь ниже

1) Dent. Archiv f. klin. Med. 1907. Bd. 88. S. 435.

2)Blutkrankh. u. Blutdiagn. 1912. S. 543

3)Pappenheim (Fol. haem. Bd. 5. 406) также рѣшаетъ вопросъ о лейкемическомъ или компенсаторномъ характерѣ міэлоидныхъ очаговъ не на основаніи гистологическихъ особенностей самихъ очаговъ, а на основаніи другихъ соображеній (см. также Grundriss d. hamatol. Diagn. 5. 106—8).

4)Я знаю, что есть авторы, по мнѣнію которыхъ лейкэмическая міэлоидная ткань гистологически отличается отъ типичной міэлоидной ткани (Helly—die hamatopoetischen Orga не etc. 1906, Schridde—Patholog. Anat. v. L. Aschoff. В d. II). Ho мнѣ не извѣстенъ матеріалъ, на которомъ основывается мнѣніе Helly и Schridde. Рисунки, приложенные къ книгѣ Helly, не могутъ убѣдить въ справедливости мнѣнія автора. На мнѣніи же Schridde я вообще не могу базироваться, такъ какъ лично могъ убѣдиться, какъ мало объективно и какъ слабо обосновано можетъ быть категорическое мнѣніе Schridde. Напримѣръ. Докладъ Schridde о хондріосомахъ (пластосомахъ) міэлобластовъ, на который Schridde ссылается въ замѣткѣ къ моей статьѣ (Fol. haeni. Archiv. Bd. XVI.. Стр. 117), сдѣланъ на основаніи моихъ препаратовъ. По мнѣнію Schridde эти препараты демонстрируютъ морфологическое различіе хондріосомъ міэлобласговъ и такъ же окрашивающихся образованій (Granula) лимфоцитовъ; вмѣстѣ съ тѣмъ въ этихъ препаратахъ Schridde видѣлъ подтвержденіе его мнѣнія о "принципіальномъ различіи указанныхъ образованій въ міэлобластахъ и лимфоцитахъ. Морфологическое различіе разсматриваемыхъ образованій Schridde видѣлъ:

1) въ формѣ (зерна и короткія палочки въ лимфоцитахъ; извитыя нити и цѣпочки—на ряду съ зернами и короткими палочками—въ міэлобластахъ);

2) въ числѣ (гораздо болѣе обильныя образованія въ міэлобласгахъ, чѣмъ въ лимфоцитахъ);

3) въ распредѣленіи (въ міэлобластахъ образованія лежатъ въ мазкахъ и надъ ядромъ; въ лимфоцитахъ этого никогда не наблюдается).

На самомъ дѣлѣ ни одинъ изъ приведенныхъ признаковъ не можетъ служить для проведенія рѣзкой границы между міэлобластами и лимфоцитами въ морфологическомъ отношеніи; тѣмъ болѣе нельзя на основаніи моего матеріала говорить о принципіальномъ различіи разсматриваемыхъ образованій. И міэлобласты могутъ не содержать другихъ образованій, кромѣ зеренъ и короткихъ палочекъ (у меня—въ крови больной съ хронич. міэлоидной лейкэміей; см. также рис. къ работѣ St. Klein’a—Fol. haem. Archiv. Bd. X). Съ такими міэлобластами совершенно сходны (по числу и формѣ фуксинофильныхъ образованій) большіе патологическіе лимфоциты. Не требуется большого труда, чтобы показать, что и въ лимфоцитахъ (въ мазкахъ) зерна могутъ лежать и надъ ядромъ.

1)Verhandi. d. Kongr. f. inn. Med. 1906.

2)Blutkrankh. u. Blutdiagn. 1912. 5. 511.

3)Ibid. S. 527.

4)Die hamitopoet. Organe. 1906 5. 53.

1) Verhandl. d. Kongr, f. inn. Med. 1906.

2)Blutkrankh. usw. 5. 527.

3)Heinrich Fischer. Myeloische Metaplasie und fotale Blutbildung. Berlin. 1909.

4)Авторъ считаетъ болѣе правильнымъ говорить о параллельномъ развитіи (Sichnebeneinanderentwicklung) двухъ формъ. Но если лимфатическая лейкэмія присоединилась къ міэлоидной и готова была вытѣснить ее (war auf dem besten Wege die urspriingliche Erkrankung zu verdrangen) (случай II), то есть полное основаніе говорить—въ клиническомъ смыслѣ—о переходѣ міэлоидной формы въ лимфатическую

1)Fol. haematol. Bd. V. 1908. 5. 403.

2)Virchows Archiv. Bd. 181. 1906. 5. 220.

3)Zieglers Beitrage Bd. 43. 1908. 5. 172.

4)Dent. Archiv f. klin. Med. Bd. 92. 1908. 5. 336.

5) Dent. Archiv f. klin. Med. Bd. 88. 1907. 5. 435.

6) L. Aschoff. Patholog. Anat. Band II. Spezielle pathol. Anat. 1911. III.

134. Schridde. Die blutbildende Organe. 5. 134.

7)ibid. 5. 117.

1) Miinch. med. Wochenschr. 1904. $ IS. 5, 785.

2) loc. cit.

3) Folia haematol. 1906. № 6. 8 325

1)Fol. Haematol. 1907. 5. 636»

2) loc. cit.

3) Archives des maladies da coeur, des vaisseaux et du sang. 5-e Annee 8. (Aont 1912).