On radical cure of acute Empiema of the Highmore's antrum during Cooper's surgery

Abstract

Once it has been established that the patient has an acute purulent inflammation Sinus maxillaris (Antrum Highmori). The sick cavity must be emptied of the pus immediately; this abscess enclosed between the bone strings must be opened, because: I) the pus cannot suck, II) it is necessary to relieve the often unbearable suffering of the patient, and III) it is relatively rare that an immediate opening of the maxillary sinus cavity in the case of an acute empirical epyema may also be vital (the beginning of pyeomia, etc.).

Full Text

Разъ установлено, что у больного имѣется острое гнойное воспаленіе Sinus maxillaris (Antrum Highmori). Необходимо немедленно опорожнить отъ гноя больную полость; необходимо вскрыть этотъ нарывъ, заключенный между костными стѣнками; потому что: I) гной всосаться не можетъ, II) надо облегчить почасту невыносимыя страданія больного и III) что бываетъ сравнительно рѣдко,—къ немедленному вскрытію Гайморовой полости при острой ея эмпіэмы могутъ быть и жизненныя показанія, начинающіяся явленія піэміи и т. п.

Изъ аномаліи извѣстно, что Sinus maxillaris S. Antrum Highmori находится въ толщѣ верхней челюсти и представляетъ полость неправильно треугольной формы, вершинной обращенной книзу, а основаніемъ вверхъ. Стѣнки этой полости слѣдующія: передняя—пластина верхней челюсти, задняя—бугоръ челюсти, эта стѣнка, частью, служитъ и наружной стѣнкой; внутренняя стѣнка ограничивается носовыми костями; верхняя стѣнка—нижняя поверхность глазницы и, наконецъ, нижняя—альвеолярный отростокъ нижней челюсти.

Нужно замѣтить, что эти стѣнки не одинаковой толщины; самая тонкая это передняя стѣнка у внутренняго угла глаза, за ней—внутренняя, а самая толстая задняя (бугоръ верхней челюсти) ¹).

Итакъ, Sinus maxillaris—полость окруженная со всѣхъ сторонъ неуступчивыми костными стѣнками, но она не замкнута наглухо: на ея внутренней стѣнкѣ, приблизительно на ²/₃ высоты находится отверстіе (hiatus semilunaris) ведущее въ носовую полость и открывающееся подъ средней носовой раковиной (въ среднемъ носовомъ проходѣ). Здѣсь же иногда бываетъ (подъ hiatus Semilunaris) второе, добавочное отверстіе ведущее такъ же въ полость носа.

Альвеолярной отростокъ верхней челюсти составляетъ, какъ было сказано, нижнюю стѣнку полости и заключаетъ въ себѣ зубы, корни которыхъ (особенно I, II мал. кор. зуб. и I больш. кор. зубъ) имѣютъ различное отношеніе къ Гайморовой полости. Въ однихъ случаяхъ корни зубовъ такъ слабо развиты, что едва вдаются въ Гайморову полость и въ такихъ случаяхъ полость со стороны зубовъ является совершенно изолированной, такъ какъ корни зубовъ отдѣлены отъ нея костной пластинкой нижней стѣнки, но бываютъ случаи, что корни зубовъ, одѣтые только надкостницей, свободно вдаются въ Гайморову полость и непосредственно покрываются ея слизистой оболочкой; въ такихъ случаяхъ обособленности полости со стороны зубовъ нѣтъ. Zuckerkandl ставитъ развитіе корней зубовъ въ зависимость отъ развитія альвеолярнаго отростка; онъ говоритъ, что альвеолярный отростокъ иногда такъ развитъ, что корни зубовъ благодаря его толщинѣ едва могутъ вдаваться въ Гайморову полость.—Едвали это вѣрно: не думая отрицать связи въ развитіи зубовъ и альвеолярнаго отростка, скажу только, что толщина альвеолярнаго отростка тутъ не причемъ, такъ какъ развитіе зубныхъ корней отъ него не зависитъ,— и длинные корни не указываютъ еще па сильно развитой альвеолярный отростокъ, что имѣетъ нѣкоторое практическое отношеніе къ производству операціи.

Какъ было уже указано естественное отверстіе Гайморовой полости расположено крайне невыгодно (приблизительно на ²/₃ высоты отъ дна полости), поэтому пользоватся имъ для выведенія гноя неудобно а иногда и прямо невозможно: I) очень трудно найти hiatus Semilunaris среди набухшихъ воспаленныхъ тканей; II) черезъ hiatus Semilunaris можетъ быть опорожнена не вся полость и гной можетъ остаться на днѣ и III) если гной очень густой, тягучій, то онъ черезъ это отверстіе, не смотря на всякіе аппараты, можетъ совсѣмъ не выдѣлиться.

Такой оперативный пріемъ рекомендуемый М. Schmidt'омъ можно оставить только для пробнаго прокола, какъ вспомогательное діагностическое средство.

Перфорація полости въ области fossa саninа предложенная впервые Zamosiere, а позднѣе Desault была вновь введена въ практику Küster’oмъ ¹), Zuc‘омъ ³) имѣетъ за собой тотъ существенный недостатокъ, что перфораціонное отверстіе не придется по анатомическимъ даннымъ па днѣ Гайморовой полости (на самомъ глубокомъ ея мѣстѣ) и слѣдовательно свободнаго стока для гноя обезпечено не будетъ. Кромѣ того при этомъ способѣ приходится отдѣлять отъ fossa сапіпа мягкія ткани, костная стѣнка полости здѣсь довольно толстая, всѣмъ этимъ больному наносится значительная травма.

Еще въ 1698 году Cooper предложилъ вскрывать Гайморову полость снизу, черезъ луночку выдернутаго зуба ⁴); Ziem лично оперировалъ по способу Coopéra 293 раза (Cм. Berlin. Clin. Wochenschr. 1889 № 11 S. 235).

Имѣя всего только 1 случай острой эмпіемы Гайморовой полости, оперированный Проф. В. И. Разумовскимъ, но прослѣженный мной и лично на себѣ въ теченіи болѣе чѣмъ 9 лѣтъ, безъ всякихъ осложненій, я имѣлъ нѣкоторое право считать сп. Coopéra въ самомъ простѣйшемъ его видѣ лучшимъ изъ всѣхъ предложенныхъ и даже предлагаемыхъ модификацій сп. Coopéra, какъ, напримѣръ, модификація того-же Ziem’a, который совѣтуетъ дѣлать посредствомъ „бореи“ и (Bohrmaschin'bi) бормашины отверстіи въ Гайморову полость въ промежуткѣ между обоими малыми коренными зубами ⁵).

Острую эмпіему лѣвой Гайморовой полости мнѣ пришлось перенести самому въ октябрѣ 1895 года, когда и была произведена мнѣ операція по сп Coopеr'a проф. В. И. Разумовскимъ и его ассистентомъ д ромъ В. К. Линдебергомъ.

Исторія болѣзни слѣдующая: болѣзнь началась со 2-го мал. кор. зуба съ лѣвой стороны; въ которомъ около года до настоящаго заболѣванія былъ мышьяковистой пастой деви- телизирована пульпа; зубъ запломбированъ не былъ, и нисколько не безпокоилъ до конца октября 1895 года, когда довольно внезапно въ немъ_; а главное въ окружающихъ его частяхъ—т. е. въ надкостницѣ, развились—настолько сильныя боли, что онъ немедленно былъ извлеченъ по моей просьбѣ д-ромъ О. Л. Островскимъ. Послѣ экстракціи зуба никакого улучшенія не наступило, а боли въ челюсти его усилились характерной ихъ иррадіаціей до того, что ихъ едва можно было выносить; t° повышалась до 40°С., но вечерамъ изъ носа слышался характерный запахъ „гніющей селедки“ „селедочныя молоки“ („Heringslake“—по Burger’y), а кромѣ того немного припухъ и сталъ очень болѣзненъ суставъ между 1 и 2 фалангой мизинца на лѣвой рукѣ. Болѣзненность сустава была настолько рѣзкая, что палецъ почти совершенно не могъ сгибаться; кожа надъ суставами была горяча, t° сустава была повышена. Лихорадка была очень характерна для піэміи съ утренними паденія t° ниже нормальной, обильными потами и сильной слабостью. Крбмѣ того изъ носа при сморкапіи иногда къ слизи примѣшивался какъ будто гной, но характернаго истеченія гноя не было. Я обратился за помощью къ проф. В. И. Разумовскому, будучи вполнѣ увѣреннымъ въ острой эмпіэмѣ Гайморовой полости и тотъ немедленно произвелъ мнѣ операцію по си. Соореr’а (черезъ луночку 2 м. кор. выдернутаго зуба).

Далнѣйшее наблюденіе и леченіе я велъ самъ и позволю себѣ сообщить здѣсь нѣсколько практическихъ замѣчаній.

По вскрытіи Гаймаровой полости по сп. Соореr’а черезъ луночку удаленнаго зуба туда вводятъ очень осторожно, во избѣжаніе лишнихъ болей, изогнутый па концѣ дугой серебряный катетеръ, предварительно согрѣтый и затѣмъ промываютъ полость лучше всего теплымъ физіологическимъ растворамъ поваренной соли, — лучше всего сразу до чиста, чтобы вытекающая черезъ носъ жидкость была совершенно прозрачна и не содержала бы даже маленькихъ комочковъ слизи и гноя.

Интеллигентнымъ больнымъ лучше самимъ поручить вводить въ Гаймарову полость катетеръ, такъ какъ больные сами, быстро приспособляясь, болѣе осторожно и съ гораздо меньшей болью, легко могутъ продѣлать этотъ пріемъ.

Самъ больной совершенно ясно можетъ чувствовать, какъ конецъ катетера упирается въ проіивуположную стѣнку полости; тогда нужно посовѣтовать ему, прежде чѣмъ начать промыванье полости, повернуть осторожно и нѣсколько разъ катетеръ вокругъ его оси, чтобы убѣдиться, что конецъ катетера находится въ срединѣ полости, такъ какъ двигается совершенно свободно и тогда уже пристукать къ промыванью.

Эти движенія катетеромъ совершенно безболезненны, когда ихъ дѣлаетъ самъ больной, но въ общемъ вся процедура про мыванья полости, особенно въ теченіи первыхъ 2-хъ недѣль операціи, крайне болѣзненна а дѣлать ее приходится на менѣе 2—3 разъ въ день.

Если во время промыванья полости та болѣзненность, которая необходима должна быть, еще болѣе усиливается, то это зависитъ отъ того, что hiatus semilunaris залѣпляется кусочками слизи и гноя и промывная жидкость не имѣетъ свободнаго стока наружу. Въ такомъ случаѣ, какъ это и ни больно, а приходится увеличить, усилить давленіе жидкости, поднявши выше воронку или кружку, кромѣ того, положивши рукавъ ирригатора на ладонь, нужно сжимать его рукой, чтобы вызвать толчкообразное движеніе въ жидкость. Когда вытекающая черезъ носъ жидкость станетъ совершенно прозрачной, то недостаточно только прекратить промыванье и считать, что дѣло кончено. Необходимо чтобы въ Гайморовой полости пе осталось жидкости, а потому надо какъ-нибудь вывести эту неизбѣжно остающуюся часть промывной жидкости. Сдѣлать это очень просто можетъ самъ больной: вынувши катетеръ изъ полости послѣ промыванья, онъ снова вводитъ его осторожно въ полость, не доводя до противуноложной стѣнки, и оставшаяся жидкость стекгетъ черезъ него нерѣдко въ количествѣ 1 чайной ложки Если пе принятъ этой предосторожности, то какъ показали опытъ, послѣ промыванья не смотря на то, что черезъ носъ выдѣлилась совершенно свѣтлая, чистая жидкость, боль при Гаймаритѣ не только не ослабѣвала, но такъ усиливалась, что больному было гораздо хуже, чѣмъ до промыванья; можно сдѣлать еще промыванье, еще повторить, но легче не будетъ, особенно, если въ полости довольно много осталось промывной жидкости. Кромѣ того промывная жидкость очень быстро пріобрѣтаетъ специфическій, вонючій запахъ, быстро загниваетъ въ больной полости и такимъ образомъ благодаря раздраженію многочисленныхъ нервныхъ вѣточекъ заложенныхъ въ слизистой оболочной полости, боль можетъ сдѣлаться невыносимой. Никакія наркотическія тутъ не помогутъ, а нужно удалитъ изъ полости остатокъ промывной жидкости и кромѣ того заставить больного нѣсколько разъ высморкаться и присасывать въ ротъ остатки жидкости изъ Гайморовой полости, причемъ носъ нужно зажать пальцами; этотъ пріемъ вѣрно ведетъ къ цѣли и боль очень часто послѣ того промыванья почти мгновенно прекращается; ротъ послѣ можно про- плоскать какимъ нибудь дезинфицирующимъ растворомъ.

Какъ долго нужно дѣлать промыванье при острыхь гайморитахъ, промывая ежедневно 2—3 раза въ день? Не менѣе 4 — 6 недѣль, такъ какъ въ промывной жидкости за это время все еще можно замѣтить примѣсь гноя.

Теперь является вопросъ, что же дѣлать, когда нагноеніе повидимому совершенно прекратилось; жидкость стала выдѣляться чистая, безъ примѣси гноя, боли исчезли и самочувствіе больного очень хорошее? Этотъ вопросъ обыкновенно рѣшается такъ:— больному предлагаютъ носить предохранительную трубку, сдѣланную изъ золота въ видѣ маленькой гильзы съ отверстіями и щиткомъ, который долженъ хорошо приходится, быть пригнаннымъ къ трепанаціонному отверстію между зубами и который обыкновенно укрѣпляется здѣсь посредствомъ колецъ или золотыхъ Кламмеровъ на зубы, такую трубку легко сдѣлаетъ по указаніямъ всякій золотыхъ дѣлъ мастеръ. Эта трубка предназначена, какъ извѣстно, для того, чтобы въ случаѣ рецидива болѣзни легко можно былобы черезъ свободное (не заросшее) трепанаціонное отверстіе снова начать леченіе.

Не стану особенно указывать, такъ какъ всякому ясно, что носпть всю дальнѣйшую жизнь такой протезъ крайне тягостно и непріятно, а кромѣ того каждый день его нужно вынимать, очищать отъ слизи, вновь вставлять и т. д.... Далеко не всякій станетъ дѣлать это тщательно, аккуратно, и я знаю случаи, гдѣ даже интеллигентные больные по небрежности (или случайно) теряя такіе трубки, замѣняли ихъ каучуковыми, приспособляя ихъ какъ умѣли.—Трудно, не видя, представить себѣ, что представляетъ ротъ такихъ паціентовъ: спереди видѣнъ рядъ довольно хорошихъ и правильныхъ зубовъ, а сбоку, если отвести въ сторону щеку, виденъ конецъ старой, грязной трубки (я видѣлъ, что носятъ и двѣ, чтобы вѣроятно отверстіе въ полость было шире), изъ отверстія которой выдѣляется слизисто-гнойная жидкость.

Я знаю, наконецъ, что даже тѣ, кто крайне внимательно относится къ себѣ и тѣ крайне тяготятся ношеніемъ даже артистически сдѣланныхъ такихъ предохранительныхъ трубокъ.

Въ случаяхъ острыхъ, съ характернымъ бурнымъ началомъ болѣзни, нужно черезъ 4—6 недѣль послѣ операціи прекратить промыванье и пусть трепанаціонное отверстіе свободно заростаетъ; пусть получится Restitutio ad integrum.

Бояться рецидивовъ не стоитъ, такъ какъ въ такихъ случаяхъ всегда особенно въ первые 1—2 года послѣ операціи, легко можно путемъ одного только присасыванія удалить тотъ маленькій секретъ, который можетъ скопиться въ полости и вызвать боль и небольшое обострѣніе еще можетъ быть не вполнѣ закончившагося процесса.

¹) Zuckerkaudl. Normale und patologische Anatomie der Nasenhöhle und ihrer pneumatischen Anhänge. Wien. 1882.

¹) Hajek. Pathologi. und Therapie der entzündlichen Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase. Wien. 1899. S. 91.

²) Нajеk. Op. cit S. 107.

³) Duploy et Reclus. Trait de Chir. I. IV p. 732.

⁴) Annal, des maladis de l’oreile. ete. T. XXVI № 5. p. 461.

⁵) Burger. Das Empyem der Hyghmorshöhle. S. 163.