Impressions about the wounds of a Turkish pointed bullet and first aid with them in the Balkan War of 1912-13

Abstract

When considering any issue of military field surgery, one cannot but recall the name of N. II. Pirogov. His surprisingly subtle observations are formulated in twenty principles of military field surgery. These beginnings were expressed even in the pre-antiseizic period of surgery, but the principles of many of them are now completely modern, and if they were carried out into life, then some mistakes would not have been made that had crippled more than one thousand wounded.

Full Text

Впечатлѣнія о раненіяхъ турецкой остроконечной пулей и первой помощи при нихъ въ Балканскую войну 1912—13 года.

П. П. Денике.

(Сообщено въ соединенномъ засѣданіи Общества врачей и Общества невропатологовъ и психіатровъ 13/ХІ 1913 г., посвященномъ памяти Н И. Пирогова).

При разсмотрѣніи какого либо вопроса военно-полевой хирургіи нельзя не вспомнить имени Н. II. Пирогова. Его удивительно тонкія наблюденія формулированы въ двадцати началахъ военно-полевой хирургіи. Начала эти высказаны еще въ доантисеіі- тическій періодъ хирургіи, но принципы многихъ изъ нихъ и теперь вполнѣ современны, и, если бы проводились въ жизнь, то не было бы произведено нѣкоторыхъ ошибокъ, сдѣлавшихъ калѣками не одну тысячу раненыхъ.

„Свойство ранъ”, говоритъ Пироговъ, „смертность и успѣхь леченія зависятъ преимущественно отъ различныхъ свойствъ оружія и въ особенности огнестрѣльныхъ снарядовъ”. Поэтому каждое измѣненіе военной техники и представляетъ интересъ для врачей. Въ минувшую Балканскую войну въ турецкой арміи примѣнялась остроконечная пуля новаго образца, замѣнившая собой прежнюю тупоконечную модель. Во время моей командировки въ Болгарію Россійскимъ обществомъ Краснаго Креста отъ имени г. С.-Петербурга я имѣлъ возможность наблюдать раненныхъ этой пулей.

На основаніи собственныхъ наблюденій и статей врачей — участниковъ этой войны я и попытаюсь изобразить характеръ раненій новой пулею.

Турецкая пуля имѣетъ калибръ 7,6 шт., длина ея 27 mm., вѣсъ 10 gr.

Для выясненія отличія баллистическихъ свойствъ ея и тупоконечной пули я прилагаю таблицу, заимствованную изъ доклада Fessler’a о дѣйствіи остроконечной пули, принятой въ германской арміи, по типу тождественной съ турецкой. Новое въ турецкой пулѣ—ея остроконечная форма. Увеличившаяся отъ йтого начальная скорость и живая сила увеличиваютъ районъ разрывного дѣйствія пули, а на близкихъ разстояніяхъ усиливаютъ разрывное дѣйствіе. Но зато живая сила скорѣе убываетъ, такъ что остроконечная пуля должна чаще оставаться въ тѣлѣ. Вслѣдствіе остроконечности центръ тяжести переносится ближе къ дну. Поэтому пуля легко должна мѣнять свое положеніе: при малѣйшемъ препятствіи повертываться дномъ впередъ. И дѣйствительно, при извлеченіи пуль я находилъ ихъ обращенными заднимъ концомъ впередъ. Благодаря наклонности къ кувырканію получается разница при первичномъ пораненіи или послѣ предварительнаго прохожденія какого либо препятствія. Проходя черезъ препятствіе пуля кувыркается и вступаетъ въ слѣдующее препятствіе тупымъ концомъ, бокомъ, подъ угломъ. Кромѣ того нерѣдко, встрѣчая препятствіе, оболочка лопается и иногда вмѣстѣ со свинцомъ разлетается на мелкіе кусочки. Изъ 26 извлеченныхъ. мною пуль лопнувшая капсула встрѣтилась два раза.

Несмотря на неблагопріятныя свойства пули все же первое впечатлѣніе о ней было у меня хорошее. «Это произошло потому, что сначала я работалъ далеко отъ поля сраженія (Шуменъ) и не зналъ условій транспорта. Въ статьяхъ врачей, работавшихъ въ тыловыхъ госпиталяхъ, тоже высказывалось иногда мнѣніе, что раненія остроконечной пулей легче, чѣмъ тупоконечной. Впослѣдствіи, когда я былъ переведенъ въ Узунъ—Кюпрю¹), получилъ новыхъ раненыхъ, узналъ условія транспорта и смертность на полѣ сраженія, для меня стала ясной причина того, что въ тылу были почти исключительно легко раненные.

Прежде всего увеличилась смертность на полѣ сраженія. Напр. послѣ штурма восточнаго сектора Адріанополя по болгарскимъ свѣдѣніямъ общая убыль въ ихъ войскахъ была 5200 чел., изъ которыхъ было убито 1600, т. е. 30,75%. Въ русско - японскую войну смертность была по Вредену 20°/_о. Поэтому то нѣкоторыя раненія и встрѣчались лишь рѣдко. На 3000 раненыхъ, прошедшихъ черезъ перевязочный пунктъ д-ра Стромберга подъ Адріанополемъ, ранъ въ животъ и черепъ было лишь 48. По Вредену же такого характера ранъ бываетъ не менѣе 10°/_о. Кромѣ того болѣе тяжко раненные умирали вскорѣ послѣ первой перевязки и во время транспорта. Д-ръ Стромбергъ имѣлъ, напримѣръ, смертность свыше 65% среди раненныхъ въ черепъ и животъ. Мнѣ пришлось работать лишь въ госпиталяхъ ближняго и дальняго тыла, и за пятимѣсячную работу я видалъ лишь одного раненнаго въ животъ и около 10—въ черепъ.

Раны сердца были, но встрѣчались очень рѣдко ²⁾, раны шеи — тоже. Раны же въ грудь встрѣчались довольно часто и, какъ правило, не осложненныя. Вообще встрѣчавшіяся въ тылу раненія часто поражали своимъ счастливымъ исходомъ. Въ одномъ случаѣ пуля вошла книзу отъ внутренняго угла лѣвой глазницы и вышла на сантиметръ впереди отъ лѣвого наружнаго слухового отверстія. Входное и выходное отверстія представлялись едва замѣтными рубцами и кромѣ небольшихъ аяэстезій лѣв. щеки осложненій не было. Разъ пуля прошла поперекъ черепа черезъ обѣ темянныя кости; раны зажили per primamint. и кромѣ афазіи другихъ послѣдствій не было. Въ одномъ случаѣ при раненіи шеи въ фронтальномъ направленіи пуля прошла позади трахеи. Не было ни аневризмы, ни страданія пищевода.

Огромное большинство было ранено въ конечности. При раненіяхъ конечностей пуля либо пробиваетъ насквозь, либо остается въ тѣлѣ. Мое впечатлѣніе, чю сквозныя раны болѣе тяжки. Въ большинствѣ случаевъ при нихъ бываютъ задѣты кости. Встрѣчая же такое сильное сопротивленіе, пуля лишь рѣдко не мѣняетъ характеръ своего полета. Поэтому дырчатые и желобоватые переломы длинныхъ костей встрѣчались изрѣдка. Чаще кость раздроблялась на нѣсколько крупныхъ кусковъ и не рѣдко дробилась на мелкіе кусочки. У одного моего раненаго верхняя треть бедра представляла изъ себя куски величиною отъ 2—3 mm до 3—4 сант. Укороченіе конечности послѣ удаленія секвестрированныхъ кусковъ было около 15 сантиметровъ. Раненія суставовъ очень часто осложнялись оскольчатыми переломами суставныхъ концовъ. Но и тутъ случались поразительные исходы ранъ. Такъ описанъ случай сквозного раненія обоихъ колѣнныхъ суставовъ одной пулею сбоку, зажившій per primam int., даже безъ водянки. Очень часто встрѣчались раны мелкихъ костей, запястья, предплюсны. Мнѣ кажется, что здѣсь раздробленные переломы встрѣчались не такъ часто, какъ на длинныхъ костяхъ, или б. м. осколки оставались поднад- костнично, сохраняя форму кости; провѣрить свое впечатлѣніе рентген, снимкомъ я не могъ, а вслѣдствіе присоединившейся инфекціи не видалъ гладкаго заживленія. Подтвержденіе своего предположенія я встрѣтилъ въ работѣ Fessler’a. На одной изъ рентгенограммъ видно, что при опытной стрѣльбѣ онъ получалъ именно такіе переломы мелкихъ костей.

При прохожденіи черезъ мягкія части пуля по мнѣнію врачей, учавствовавшихъ въ другихъ войнахъ, чаще, чѣмъ тупоконечная, ранитъ сосуды и нервы. Изъ нѣкоторыхъ госпиталей сообщали о десяткахъ оперированныхъ аневризмъ. Довольно часто встрѣчались парализованныя конечности.

Когда пуля ранитъ на-излетѣ, она остается въ тѣлѣ и тяжкихъ поврежденій не наноситъ. Ранятся тутъ главнымъ образомъ мягкія части, при чемъ нервы и сосуды рѣдко. Очень рѣдко случается, что пуля застреваетъ въ кости. Такой случай описанъ Будисавьевичемъ. Не смотря на частое раненіе сосудовъ, раны мягкихъ частей опасность кровотеченія представляютъ лишь очень рѣдко и прогнозъ quo ad vitam вполнѣ благопріятенъ. Довольно часто одна пуля ранитъ одного и того же два, три и болѣе разъ. Мнѣ встрѣчались раны кисти, руки и плеча, кисти руки и шеи, причемъ пуля пробила ткани, очень мало ихъ травматизируя. Я видалъ фотографическую карточку одного раненаго, имѣвшаго на правой рукѣ и ногѣ 10 входныхъ и выходныхъ отверстій. Онъ былъ раненъ во время стрѣльбы на четверенькахъ. Всѣ раны зажили per primam intentionem. Хотя раненія конечностей въ громадномъ большинствѣ опасности для жизни не представляли, но теченіе ихъ значительно осложнялось присоединеніемъ инфекціи. Неинфицированныя раны заживали скоро. Въ Узунъ—Кюпрю я получилъ раненыхъ черезъ 10 дней послѣ боя, и всѣ неинфицированныя раны конечностей и груди уже зажили. Наклонность неинфицированныхъ ранъ къ заживленію отмѣчается во всѣхъ статьяхъ врачей—участниковъ войны. Другое дѣло, если присоединится инфекція. Заживленіе тогда очень затягивается. Раны мягкихъ частей даютъ длительное нагноеніе, флегмоны, затеки. Вмѣстѣ съ гноемъ выдѣляются разможженныя пулей ткани; выдѣляются очень долго, особенно части фасцій и сухожилій. Продолжительность теченія раны зависитъ отъ длины пулевого канала. Одну партію раненыхъ мнѣ пришлось эвакуировать черезъ 32 дня послѣ раненія, и нагноеніе у нихъ еще далеко не закончилось. Кости при присоединившейся инфекціи секвестрировались и переломы превращались въ инфицированные; при ограниченности средствъ лечепія благодаря этому обстоятельству иногда нельзя было примѣнить правильной терапіи. Къ переломамъ суставныхъ концовъ присоединялось воспаленіе суставовъ. О другихъ осложненіяхъ ранъ, также какъ и объ инфекціи ранъ артиллерійскими снарядами я говорить не буду; коснусь лишь вопроса о причинахъ частой инфекціи ружейныхъ ранъ въ болгарской арміи.

Вопросъ этотъ имѣетъ большой практическій интересъ, т. к. значительное большинство ранится ружейной пулей. По свѣдѣніямъ другихъ врачей и моимъ впечатлѣніямъ не менѣе ³/₄ общаго числа ранится ружейной пулей; около 25% падаютъ на артилл. снаряды; ранъ холоднымъ оружіемъ очень мало; Slaymer напр. имѣлъ 2 на 689 раненыхъ. Мнѣ лично не пришлось видѣть ни одной. Въ болгарской арміи очень часто пулевыя раны осложнялись инфекціей. Мнѣ не пришлось видѣть ни одного неинфицированнаго перелома; переписавъ однажды имѣвшихся у меня раненыхъ, я на 55 пулевыхъ ранъ мягкихъ частей получилъ 32 инфицированныхъ. Всѣ врачи, работавшіе въ Болгаріи, отмѣчаютъ значительный % инфекцій пулевыхъ ранъ.

Не то было въ сербской и греческой арміяхъ. Инфекція тамъ встрѣчалась рѣже. По журнальнымъ статьямъ мнѣ кажется возможнымъ считать % инфицированныхъ ранъ тамъ не болѣе 25; въ Болгаріи же процентъ повышается и доходитъ по различнымъ свѣдѣніямъ до 50—60. Figouter, работавшій въ Сербіи, имѣлъ изъ 64 осложненныхъ переломовъ 18 инфицированныхъ. Соепеп считаетъ въ Афипскомъ госпиталѣ изъ 94 осложненныхъ переломовъ 82 prima inten- tio. Выше я отмѣчалъ наклонность ранъ мягкихъ частей къ самопроизвольному излѣченію. Приведенныя данныя показываютъ, что во многихъ случаяхъ и раны костей имѣютъ такую же наклонность. Поэтому выяснить пути инфекціи пулевыхъ ранъ и важно.

При раненіи оболочечной нулей рана считается, практически, неинфицированной, а всякая инфекція—вторичной. Такой взглядъ высказали Bergmann, Oettingen, Вреденъ, Brentano и др. Правда, надо сказать, что пуля, находясь долго въ тѣлѣ раненаго, довольно часто вызываетъ около себя скопленіе гноя. Я въ трети случаевъ находилъ пули въ капсулѣ, наполненной имъ. Но гной былъ или асептиченъ или очень мало вирулентенъ, т. к., зашивая раны съ полоской или сближая края лейкопластомъ, я получалъ prima intentio. Значитъ, если съ пулей и вносится инфекція, то вліянія на теченіе раны она не оказываетъ. Поэтому въ статьяхъ, появившихся послѣ Русско-японской войны, и въ учебникахъ военно-полевой хирургіи теперь и стоитъ правило: не зондировать и не тампонировать ранъ. Принципъ не новый, хотя еще въ 90 годахъ далеко не всѣми признавался. Высказанъ онъ былъ впервые Н. И. Пироговымъ еще вскорѣ послѣ Крымской кампаніи такъ: „Изслѣдованіе свѣжихъ огнестрѣльныхъ ранъ зондомъ, пальцами, расширеніе ихъ ножемъ, извлеченіе отломковъ костей, вообще вредно; все это можетъ быть допущено только въ исключительныхъ случаяхъ и только подъ наблюденіемъ опытныхъ хирурговъ”.

Практика Балканской войны лишній разъ подтверждаетъ этотъ принципъ. Первая помощь въ Балканскую войну оказывалась не одинаково. Въ Болгаріи, какъ правило, при первой повязкѣ пулевой каналъ тампонировался. Тампонировали или входное или выходное отверстія, или то и другое, часто протаскивали полоски марли черезъ весь пулевой каналъ. Въ Сербіи и Греціи раны, какъ правило, не тампонировались.

О вліяніи тампонады на пулевую рану данныя этой войны даютъ ясное представленіе.

Описано много случаевъ, гдѣ раненые первой повязки ждали по нѣскольку дней, и это не мѣшало первичному натяженію. Даже раны, присыпанныя табакомъ, по наблюденіямъ Petavell'a не такъ сильно инфицировались, какъ тампонированныя. У нѣкоторыхъ моихъ раненыхъ съ переломами черезъ 32 дня послѣ раненія входное отверстіе, не тампонированное, представлялось едва замѣтнымъ рубцомъ; изъ тампонированнаго же выходного выдѣлялся гной, и прощупывалась секвестрированная кость. Конечно, не одна тампонада вызывала инфекцію ранъ, по, какъ показываетъ сравненіе съ сербской и греческой арміей и отношеніе раны къ тампону, она значительно увеличила частоту осложненій. Поэтому слѣдуетъ признать, что и при ранахъ новой пулей такъ же, какъ и при старой первая перевязка должна просто накладываться на рану. Нѣкоторыми хирургами высказана мысль, что при первой перевязкѣ необходимъ навойнѣ шаблонъ: предоставить ранѣ и поврежденной части тѣла maximum покоя. Достигнуть этого можно накладываніемъ на рану повязки и примѣненіемъ какъ можно шире иммобилизирующихъ повязокъ.

Съ инфекціей пулевыхъ ранъ бороться нужно не активнымъ вмѣшательствомъ въ терапію ихъ, а профилактикой. Нужно, чтобы на войнѣ вся армія отъ главнокомандующаго до нестроевыхъ чиновъ имѣла бы индивидуальный пакетъ и умѣла примѣнять его.

¹) Приблизительно на 35 километровъ къ Юго-востоку отъ Адріанополя.

²) Мнѣ не пришлось ни разу видѣть.