About modern successes of plastic surgery

Abstract

Dear Board! Today we are honoring the memory of our great teacher Nikolai Ivanovich Pirogov, in whose face the genius so happily combined the talents of an outstanding teacher, a deep philosopher, a great surgeon and a man, in the very best, in the noblest meaning of this word. Allow me, on today's memorable day, to take your attention with some questions of the science that Pirogov loved so dearly, for the development and success of which he did so much.

Full Text

Многоуважаемое Собраніе! Сегодня мы чествуемъ память нашего великаго учителя Николая Ивановича Пирогова, въ лицѣ котораго геній такъ счастливо сочеталъ таланты выдающагося педагога, глубокаго философа, великаго хирурга и человѣка, въ самомъ лучшемъ, въ самомъ благороднѣйшемъ значеніи этого слова. Позвольте же въ сегодняшній достопамятный день занять Ваше вниманіе нѣкоторыми вопросами той науки, которую такъ горячо любилъ Пироговъ, для развитія и успѣховъ которой такъ много онъ сдѣлалъ. Я остановлю Ваше вниманіе на нѣкоторыхъ блестящихъ страницахъ современной хирургической науки, съ особеннымъ рвеніемъ и успѣхомъ разрабатывающихся за послѣдніе годы. Я говорю о пластической хирургіи. Напомню при этомъ,, что одними изъ первыхъ операцій, сдѣланныхъ Пироговымъ въ Россіи, но возвращеніи изъ за границы, были пластическія операціи¹). Укажу на то, что одна изъ первыхъ работъ Пирогова въ Дерптѣ носила названіе—„О пластическихъ операціяхъ вообще, о ринопластикѣ въ особенности“. Вспомнимъ далѣе общеизвѣстную остеопластическую операцію Пирогова на стопѣ, вспомнимъ его монографію о перерѣзкѣ Ахиллова сухожилья, имѣющую ближайшее отношеніе къ современнымъ пластическимъ операціямъ на сухожильяхъ вообще. Всѣ эти указанія съ одной стороны, поразительные успѣхи хирургической пластики съ другой, все это вмѣстѣ и послужило причиной, побудившей меня предложить Вашему вниманію вопросъ „о современныхъ успѣхахъ пластической хирургіи".

Въ настоящее время данная отрасль знанія настолько разрослась, въ настоящее время пластическая хирургія обнимаетъ столь многочисленные оперативные методы, преслѣдуетъ столь разнообразныя задачи, что представляется даже затруднительнымъ опредѣлить границы ея компетенціи и точно охарактеризовать сущность данной хирургической отрасли. Я думаю все же, что правильнымъ будетъ опредѣленіе, понимающее подъ пластической хирургіей преимущественно такого рода кровавыя операціи, которыя имѣютъ цѣлью замѣстить дефекты тканей и органовъ живыми тканями. Разъ въ организмѣ больного имѣется на лицо подобный дефектъ, пластическая хирургія приходитъ съ своимъ искусствомъ на помощь больному. Но при этомъ существуетъ значительное разнообразіе тѣхъ пріемовъ, тѣхъ оперативныхъ мѣропріятій, при посредствѣ которыхъ хирургія стремится замѣстить недостатокъ ткани.

Прежде всего мы имѣемъ цѣлую группу такого рода оперативныхъ способовъ, гдѣ дефекты закрываются путемъ перемѣщенія на ихъ мѣсто тканей, связанныхъ съ организмомъ, преимущественно при помощи образованія различныхъ лоскутовъ.

Подобнаго рода пластическіе пріемы особенно хорошо разработаны по отношенію къ кожной пластикѣ, имѣющей, какъ извѣстно, чрезвычайно обширную область примѣненія, въ особенности для закрытія всевозможныхъ дефектовъ на лицѣ. Классическое изложеніе этихъ пріемовъ, между прочимъ, находится въ извѣстной книгѣ русскаго автора Шимановскаго—„Операціи на поверхности человѣческаго тѣла". Аналогичнымъ-же образомъ производится закрытіе дефектовъ слизистой оболочки. Но иногда для замѣщенія подобныхъ недостатковъ ткани пользуются кожными лоскутами, напр. при операціяхъ на щекахъ, при пластикѣ трахеи, пищевода и т. п.

Упомяну далѣе, что въ хирургической практикѣ нашла себѣ примѣненіе пластика при помощи мышечныхъ лоскутовъ, преимущественно при лѣченіи грыжъ и вообще при различныхъ дефектахъ передней брюшной стѣнки. Разработкой этихъ вопросовъ между прочимъ занимался цѣлый рядъ русскихъ авторовъ—Дьяконовъ, Прокунинъ, Дешинъ, Спижарный, Чижъ и др. Своеобразное примѣненіе подобная мышечная пластика получила въ рукахъ нѣкоторыхъ хирурговъ съ цѣлью искусственнаго образованія сфинктеровъ. Такъ Schoemacker въ случаѣ, гдѣ былъ удаленъ sphincter ani externus, произвелъ его пластическое замѣщеніе изъ большихъ ягодичныхъ мышцъ. Полученный результатъ былъ вполнѣ удовлетворителенъ, удерживались даже жидкія испражненія. Аналогичнымъ образомъ Grobell удачно примѣнилъ, при врожденномъ недержаніи мочи, образованіе сфинктера пузыря изъ пирамидальныхъ мышцъ.

Широкое примѣненіе въ современной хирургической практикѣ имѣетъ цѣлый рядъ пластическихъ операцій на сухожильяхъ и нервахъ. Тендопластика и пересадка, вѣрнѣе анастомозъ сухожилій, нашли себѣ благодарное поле для примѣненія при врожденныхъ уродствахъ, контрактурахъ, мышечныхъ параличахъ и т. д. Нервная пластика, въ особенности образованіе нервныхъ анастомозовъ, представляетъ также благодѣтельное пріобрѣтеніе современной пластической хирургіи, причемъ область примѣненія этихъ анастомозовъ не ограничивается только периферическими нервами, но распространяется и на область нервныхъ корешковъ, дающихъ начало нервнымъ сплетеніямъ, какъ напр. plexus brachialis.

Кромѣ всѣхъ упомянутыхъ пластическихъ операцій, въ основѣ которыхъ лежитъ замѣщеніе дефекта какой либо одной тканью, хирургія знаетъ въ настоящее время цѣлый рядъ способовъ, гдѣ для цѣлей пластики примѣняются сложные лоскуты, состоящіе изъ нѣсколькихъ тканей. Подобными сложными лоскутами пользуются преимущественно для закрытія костныхъ и хрящевыхъ дефектовъ— для закрытія дефектовъ въ костяхъ черепа и лица, для ринопластики, съ цѣлью замѣщенія дефектовъ трахеи и проч. Къ подобнаго же рода операціямъ при помощи сложныхъ лоскутовъ относятся временныя остеопластическія резекціи костей, какъ напр. остеопластическая резекція черепа по Wagner’y, остеопластическая резекція верхней челюсти по Langenbeck’y, извѣстная операція Кгбпіеіп’а при ретробульбарныхъ опухоляхъ и т. д. Наконецъ въ эту же группу оперативныхъ пріемовъ мы причисляемъ цѣлый рядъ остеопластическихъ операцій на конечностяхъ, среди которыхъ одно изъ первыхъ мѣстъ занимаетъ извѣстная „Пироговская операція" на стопѣ. Значеніе этой операціи опредѣляется не только геніальной строго научной мыслью, положенной въ ея основу, но и тѣмъ, что эта операція „дала толчокъ къ дальнѣй шему развитію остеопластики на стопѣ, такъ и въ другихъ мѣстахъ человѣческаго организма" (Проф. Разумовскій). Нельзя при этомъ не упомянуть и о той дѣятельной работѣ, которую принимали русскіе хирурги въ научномъ развитіи остеопластики по идеѣ Пирогова. Имена Владимирова, Сабанѣева, Боброва, Зененко и др. служатъ достаточно яснымъ доказательствомъ этой дружной работы.

Наконецъ, я долженъ отмѣтить тѣ попытки, которыя представляютъ такъ сказать вѣнецъ примѣненія пластики посредствомъ перемѣщенія тканей, связанныхъ съ организмомъ. Я говорю о попыткахъ образовать пластическимъ путемъ цѣлые полые органы (или части ихъ). Укажу, напр., на операцію Roux при непроходимыхъ стриктурахъ пищевода, гдѣ образуется новый пищеводъ изъ тонкой китки. Выключается большой кишечный участокъ, остающійся въ связи съ брызжейкой, который протягивается подъ кожей вплоть до шеи. Съ одной стороны эта кишечная трубка соединяется съ желудкомъ, съ другой стороны на шеѣ она должна быть соединена съ начальной частью стараго пищевода (resp. съ нижней частью глотки). Такимъ образомъ создается новый подкожно лежащій пищеводъ. Операція Roux, между прочимъ, нашла себѣ талантливаго выполнителя въ лицѣ нашего соотечественника д-ра Герцена.

Аналогичнымъ образомъ Reichel замѣстилъ у больной резецированную flexura sigmoidea петлей тонкой кишки, соединивъ послѣднюю съ colon descendens и rectum. Послѣдовало полное выздоровленіе.

Упомяну далѣе о способѣ Rutkowsky и Miculicz’a, гдѣ при экстрофіи vesicae urinariae былъ образованъ новый пузырь изъ стѣнки изолированной кишечной петли. Также поступилъ и Kausch при сморщенномъ пузырѣ (Schrumpfblase), соединивъ этотъ маленькій пузырь съ выключенной кишечной петлей. Больной вылѣчился и могъ удерживать въ этомъ новомъ пузырномъ резервуарѣ до 200 к. ent. жидкости.

Подобнымъ же образомъ были сдѣланы попытки образованія новой вагины, наприм. при ея рудиментарномъ развитіи, изъ смѣщеннаго участка кишки.

Я не могу далѣе не упомянуть еще о нѣкоторыхъ другихъ операціяхъ, преслѣдующихъ ту же цѣль образованія новыхъ полыхъ органовъ, но не путемъ анатомическаго замѣщенія дефекта, а при посредствѣ перенесенія функціи недостающаго органа на другой. Изъ этихъ операцій я назову извѣстную операцію Субботина, гдѣ при эктопіи мочевого пузыря новый пузырный резервуаръ создается изъ части прямой кишки. Отмѣчу также попытки Verhoogen’a и Makkas’a создать новый пузырь изъ слѣпой кишки, пересадивъ въ нее мочеточникп, при чемъ въ случаѣ Makkas’a уретрой служилъ червеобразный отростокъ, вшитый наружу.

Новые горизонты открылись въ пластической хирургіи съ тѣхъ поръ, какъ стала возможной въ обширныхъ размѣрахъ пластика при помощи свободной пересадки тканей, вполнѣ отдѣленныхъ отъ организма.

Прежде всего мы имѣемъ здѣсь цѣлый рядъ пластическихъ операцій, гдѣ замѣщеніе дефекта производится путемъ пересадки ткани однороднаго же характера. Общеизвѣстны подобные успѣхи трансплантаціи кожи по Reverdin’y, Thiersch’y, Wolfe-Krause и т. д. Отмѣчу, что удается пересадка даже большихъ лоскутовъ кожи.

Успѣшно также производится въ настоящее время и свободная пересадка слизистой оболочки для замѣщенія дефектовъ уретры, конъюнктивы и проч. Разработкой этого способа мы особенно обязаны Сапѣжко.

За послѣднее время, послѣ изслѣдованій Rehn’a и Kirschner’a, получила практическое примѣненіе также свободная пересадка фасцій и сухожилій для различныхъ цѣлей пластической хирургіи—для замѣщенія сухожилій, для закрытія дефектовъ твердой мозговой оболочки и т. д.

Bier, Lexer и др. съ успѣхомъ пересаживали на людяхъ куски жировой ткани съ пластическими цѣлями. Czerny, послѣ ампутаціи грудной железы у одной артистки, пересадилъ на мѣсто дефекта липому, которая случайно существовала у больной въ поясничной области. Успѣхъ былъ полный.

Въ противоположность приведеннымъ примѣрамъ результаты свободной пересадки мышцъ и нервовъ нельзя назвать успѣшными. Подобные мышечные лоскуты, если и приживаютъ на мѣстѣ пересадки, то атрофируются и разсасываются. Пересаженный кусокъ нерва перерождается и служитъ только проводникомъ, какъ бы вспомогательнымъ мостомъ, для регенерирующихся нервныхъ волоконъ центральнаго отрѣзка.

Особенное распространеніе за послѣднее время получила свободная пересадка хряща, надкостницы и кости¹).

Пересадка хряща примѣняется для замѣщенія дефектовъ гортани, для ринопластики, при лѣченіи анкилоза суставовъ и т. д. Такъ, наир., Венгловскій съ успѣхомъ примѣнилъ пересадку хряща съ цѣлью возстановленія подвижности локтевого сустава при анкилозѣ.

Обширное поле для примѣненія въ пластической хирургіи нашла себѣ свободная пересадка кости и надкостницы. Трансплантація подобныхъ костныхъ и надкостнично-костныхъ участковъ практикуется съ цѣлью замѣщенія дефектовъ различныхъ костей— черепа, нижней челюсти, въ особенности же длинныхъ костей при врожденномъ отсутствіи и оперативномъ ихъ удаленіи, съ цѣлью лѣченія ложныхъ суставовъ, при наличности костныхъ полостей и изъяновъ послѣ остеоміэлита, бугорчатки и другихъ болѣзненныхъ процессовъ. Упомяну здѣсь также о способѣ, предложенномъ Ьехег’омъ для лѣченія псевдоартрозовъ и паралитическихъ суставовъ, причемъ фиксація костей и суставовъ достигается путемъ вколачиванія пластинки кости, взятой изъ другого мѣста.

Какъ показали старыя изслѣдованія Ollier и послѣднія изслѣдованія Lexer’a, Axhausen’a, Tomita и др. центръ тяжести при пересадкѣ кости лежитъ въ надкостницѣ, которая не погибаетъ на новомъ мѣстѣ, но способна жить и продуцировать новую кость.

Наиболѣе же крупнымъ успѣхомъ, достигнутымъ въ настоящее время въ костной пластикѣ, является пересадка частей суставовъ и цѣлыхъ суставовъ, съ успѣхомъ выполненная на человѣкѣ Ьехег’омъ и русскимъ хирургомъ Бухманомъ, затѣмъ КйПпег’омъ, ОбЬеІІ’емъ и др¹). Такъ Бухманъ примѣнилъ въ 2-хъ случ. пересадку, вмѣстѣ съ ихъ сумками, метатарсально-фаланговыхъ суставовъ, взятыхъ у тѣхъ же больныхъ, въ область резецированныхъ локтевыхъ суставовъ. Цѣлый рядъ частичныхъ и полныхъ пересадокъ суставовъ произвелъ съ значительнымъ функціональнымъ успѣхомъ Lexer—получалась въ различной степени подвижность пересаженныхъ суставовъ. Gobell сообщилъ случай пересадки колѣннаго сустава по поводу анкилоза, произведенной уже 2¹/₂ года у одной больной—больная получила возможность активнаго и пассивнаго сгибанія конечности (град, на 45).

Мнѣ остается теперь упомянуть еще о нѣкоторыхъ пластическихъ пріемахъ, гдѣ дефектъ въ тканяхъ замѣщается путемъ пересадки на мѣсто дефекта тканей неоднородныхъ. Сюда относится напр. пластика свободнымъ сальникомъ для замѣщенія различнаго рода дефектовъ въ желудкѣ, кишкахъ и т. д. Сюда принадлежатъ случаи пересадки надкостницы и фасцій при грыжахъ съ цѣлью укрѣпленія линіи шва. Здѣсь же должны быть упомянуты попытки Konig’a, Becker’a и др. замѣщать у больныхъ мочеиспускательный каналъ веной, попытки Schmieden’a вживлять въ дефекты уретры куски мочеточника и проч. ²).

При этомъ я не могу не остановиться на остроумномъ предложеніи Рауг’а —пользоваться для дренажа мозговыхъ желудочковъ, при водянкѣ ихъ, свободно пересаженными кровеносными сосудами. При этомъ Раут предлагаетъ соединять пересаженный сосудъ, напр., съ sinus longitudinalis superior—съ цѣлью направить токъ цереброспинальной жидкости изъ мозгового желудочка въ кровеносную систему.

Наконецъ, я долженъ отмѣтить многочисленные эксперименты съ свободной пересадкой самыхъ разнообразныхъ органовъ, преимущественно частей ихъ. Изъ этихъ пересадокъ нашли себѣ въ хирургіи практическое примѣненіе пересадка участковъ щитовидной железы ¹), а также трансплантація околощитовидныхъ железокъ, какъ это послѣднее произведено на людяхъ (при тетаніи) Eiselsberg’oMb, Garre, Ьапіеізеп’омъ, РооРемъ, Boese и Ьогепи’емъ и др.

Но свою задачу я счелъ бы невыполненной, если бы я не включилъ въ область пластической хирургіи ту группу опытовъ, которая имѣетъ своей цѣлью достичь приживленія пересаживаемыхъ органовъ путемъ соединенія ихъ кровеносныхъ сосудовъ съ тровеносными сосудами той области, того организма, куда они ркансплантируются. Приблизиться къ разрѣшенію подобной проблемы стало возможнымъ только за послѣднее время, когда научились сшивать поперечно перерѣзанные сосуды, когда стало возможнымъ примѣненіе кругового сосудистаго шва, безъ особенной боязни образованія тромба. Инвагинаціонный методъ Murphy, шовъ съ протезами Рауг’а и въ особенности сосудистый шовъ по Сагrel-Stich’y, вотъ тѣ главные способы, при помощи которыхъ стало возможнымъ успѣшное соединеніе круговыхъ ранъ сосудовъ. И если техника сосудистаго шва вообще, въ частности кругового, и не сказала еще своего послѣдняго слова, то все же въ настоящее время шовъ сосудовъ есть достояніе не только экспериментальной, но и клинической хирургіи, при этомъ достояніе цѣнное, открывшее доступъ къ новой области хирургіи—хирургіи сосудовъ.

Мы знаемъ, что въ настоящее время стало возможнымъ возстановленіе проходимости сосуда путемъ наложенія швовъ при различныхъ случайныхъ раненіяхъ, а также при раздѣленіи и резекціи знаемъ, что въ настоящее время шовъ сосудовъ легъ въ основу нѣкоторыхъ новыхъ оперативныхъ методовъ. Укажу на примѣненіе артеріально-венозныхъ анастомозовъ съ цѣлью провести артеріальную кровь по венамъ въ случаѣ ангіосклеротической гангрены конечностей, отмѣчу оригинальный способъ лѣченія аневризмъ по американскому способу Matas’a и проч. Braun у шестилѣтней дѣвочки, при удаленіи опухоли, спаянной съ аортой, изсѣкъ кусокъ брюшной аорты и произвелъ ея круговое сшиваніе. Больная вполнѣ поправилась. Lexer, при артеріально-венозной аневризмѣ въ подколѣнной ямкѣ, съ успѣхомъ резецировалъ артерію и вену, удалилъ аневризму и сшилъ отрѣзки обоихъ сосудовъ. Пульсъ немедленно возстановился въ art. dorsalis pedis, наступило выздоровленіе. Wieting у одного больного, которому уже была сдѣлана ампутація праваго бедра по поводу ангіосклеротической гангрены и имѣлись признаки начинающейся гангрены лѣвой ноги, у этого О больного авторъ, при помощи анастомоза между бедреной артеріей С/) и веной, пустилъ артеріальную кровь по vena femoralis. Лѣвая стопа и голень, холодныя до операціи, по окончаніи ея сдѣлались ХГ теплыми. Больной выписался здоровымъ.

1 Дальнѣйшимъ завоеваніемъ хирургіи сосудовъ является переМ садка сосудистыхъ отрѣзковъ при помощи кругового шва. Путемъ "Т эксперимента выяснилась возможность подобнаго пластическаго замѣщенія дефектовъ сосудовъ путемъ пересадки кусковъ артерій и венъ. Извѣстны также отдѣльныя попытки примѣненія подобной трансплантаціи сосудовъ на человѣкѣ, какъ это сдѣлано Ьехег'омъ, Delbet, Боуеп'омъ и др.

Естественнымъ дальнѣйшимъ развитіемъ мысли въ вопросѣ о примѣненіи кругового сосудистаго шва явились попытки использовать его для пересадки отдѣльныхъ органовъ.

Такъ напр. Carrel пересадилъ конечность одной собаки другой, наложивъ швы на кости, мышцы, нервы, сосуды, кожу. Собака околѣла на 22-й день послѣ операціи, причемъ пересаженную конечность трудно было отличить отъ нормальной.

Далѣе цѣлый рядъ экспериментальныхъ изслѣдованій выяснилъ возможность приживленія, при помощи сосудистаго шва, щитовидной железы, взятой отъ того же животнаго, которому производится пересадка. Такъ въ одномъ случаѣ, gl. thyreoidea была экстирпирована у собаки черезъ 245 дней послѣ подобной пересадки, причемъ макроскопически и микроскопически железа не отличалась отъ нормальной. Доказательствомъ того, что эта железа прижила не только въ анатомическомъ смыслѣ, но и функціонировала, служитъ то обстоятельство, что черезъ 3 недѣли послѣ ея удаленія животное погибло при типическихъ симптомахъ тетаніи. Borst и Enderlen произвели у кретиновъ подобную же пересадку щитовидной железы, взятой отъ другихъ людей. Результаты были неблагопріятны.

Въ особенности же предметомъ многочисленныхъ экспериментальныхъ изслѣдованій въ настоящее время является вопросъ о пересадкѣ, при помощи сосудистаго шва, почки. Такъ пересаживали почку на шею животнаго, соединяя сосуды почки съ art. carotis и ѵ. jugularis, въ другихъ случаяхъ сшивали сосуды почки съ art. и ѵ. іііаса и т. д.

Наилучшій результатъ получается при пересадкѣ почки, взятой отъ того же животнаго.

Такъ,напр., Zaajer трансплантировалъ у собаки лѣвую почку, соединивъ ея сосуды съ art. и vena іііаса и пересадивъ мочеточники въ пузырь. Черезъ 83 дня позже была экстирпирована правая почка. Такимъ образомъ въ организмѣ осталась только одна пересаженная почка, которая съ успѣхомъ и функціонировала, выдѣляя мочу. Эта собака живетъ уже болѣе 2-хъ лѣтъ.

Въ экспериментахъ Borst’a и Enderlen’a есть животное, живущее уже 100 дней только съ одной имплантированной почкой, при совершенно хорошемъ состояніи здоровья и выдѣляя мочу, мало отличающуюся отъ нормальной.

Carrel экстирпировалъ у животныхъ обѣ ночки и затѣмъ одну изъ нихъ снова имплантировалъ въ почечную область. Одно животное живетъ уже 8^х/₂ мѣс. Моча, выдѣляющаяся изъ пересаженной ночки, свободна отъ бѣлка ¹).

Нѣкоторыя попытки пересадки почекъ при помощи сосудистаго шва произведены и на людяхъ.

Jaboulay у 2-хъ женщинъ, съ заболѣваніемъ почекъ, пересадилъ при помощи сосудистаго шва одной больной почку козы, другой—почку свиньи. Результаты были неудачны, почки омертвѣли.

Unger, въ одномъ случаѣ у женщины, страдавшей тяжелой формой нефрита, трансплантировалъ въ бедро паціентки обѣ почки одного павіана вмѣстѣ съ сегментомъ аорты, полой вены и мочеточниками. Отрѣзки аорты и venae саѵае были сшиты съ бедреной артеріей и веной. Кровообращеніе немедленно возстановилось, пересаженныя почки покраснѣли. Больная тѣмъ не менѣе погибла черезъ 32 часа отъ уреміи.

Я далекъ конечно отъ мысли, что приведенный краткій очеркъ исчерпываетъ вопросъ о современныхъ успѣхахъ пластической хирургіи, я далекъ отъ задачи обнять всю сущность даннаго сложнаго вопроса, для полнаго изложенія котораго потребуется не одна сотня страницъ. О нѣкоторыхъ отдѣлахъ пластической хирургіи, какъ наир, объ аллопластикѣ, я не упоминалъ совсѣмъ. Но я буду удовлетворенъ, если мнѣ удалось все же показать то разнообразіе главныхъ пріемовъ, которыми пользуется для своихъ цѣлей современная пластическая хирургія. Пластика при помощи перемѣщенія тканей, прп помощи простыхъ и сложныхъ лоскутовъ, свободная пересадка тканей, примѣненіе сосудистаго шва для различныхъ пластическихъ цѣлей, попытки перенести функцію одного органа на другой, опытъ съ пересадкой органовъ для замѣщенія физіологической функціи органовъ недостающихъ—вотъ тѣ нѣкоторые главные пріемы современной хирургической пластики, на которыхъ я позволилъ остановить Ваше вниманіе. Вмѣстѣ съ подобной сложностью этихъ пріемовъ и задачи, преслѣдуемыя современной пластической хирургіей, становятся болѣе и болѣе сложными. Въ настоящее время мы не удовлетворяемся только анатомическимъ замѣщеніемъ дефекта, мы стремимся получить и функціональный результатъ, мы пытаемся путемъ пластики замѣстить функціональный недостатокъ тканей и даже сложныхъ органовъ. И если позволительно говорить о проблемахъ пластической хирургіи, то подобная „функціональная пластика должна лечь въ основу хирургической пластики будущаго.

Но надежда на разрѣшеніе подобныхъ сложныхъ проблемъ сдѣлалась возможной только съ тѣхъ поръ, какъ пластическая хирургія твердо стала на научную біологическую почву, когда въ основу хирургической пластики было положено ученіе о регенераціи и трансплантаціи тканей.

Общеизвѣстенъ фактъ распространенности регенераціоннаго процесса въ царствѣ природы, особенно въ животномъ мірѣ. Общеизвѣстенъ фактъ наличности регенераціи у человѣка, особенно послѣ всякаго рода поврежденій. Но эта удивительная способность организма возстановлять дефекты ткани путемъ образованія новыхъ тканевыхъ элементовъ проявляется, какъ извѣстно, у человѣка только въ ограниченныхъ рамкахъ. Сплошь и рядомъ для организма становится невозможнымъ цѣлесообразное замѣщеніе своими силами существующаго дефекта. Въ такихъ случаяхъ на помощь приходитъ пластическая хирургія, помогая организму возстановлять утраченную часть, утраченный органъ путемъ пересадки тканей, путемъ пластическихъ пріемовъ, имѣющихъ цѣлью соотвѣтствующимъ образомъ использовать регенераціонную способность организма. Не могу при этомъ не привести взглядъ Н. И. Пирогова на сущность пластической хирургіи.

„Предметъ пластической, или образовательной хирургіи*⁴, говоритъ Пироговъ, „есть уничтоженіе уродливости въ наружномъ видѣ чрезъ возстановленіе разрушенныхъ, или посредствомъ новаго образованія потерянныхъ органовъ. Основаніемъ этого искусства служатъ два любопытныхъ явленія органической природывозстановленіе цѣлости поврежденныхъ частей и развитіе новой жизни въ частяхъ, перемѣщенныхъ или пересаженныхъ. Одинъ изъ отличительныхъ признаковъ животной самобытности состоитъ въ томъ непостижимомъ явленіи, на которое, въ теченіе болѣе нежели полувѣка, обращено было столько испытующихъ взоровъ; которое было причиною столь хитрыхъ умозрѣній; которое наконецъ для каждаго умствующаго должно быть предметомъ любопытства и благоговѣнія къ Творческому Генію Природы. Это явленіе есть возстановленіе цѣлости разрушенныхъ и поврежденныхъ органовъ, такъ называемый процессъ срас тенія; простой, какъ и всѣ процессы живой Природы, въ своихъ причинахъ; сложный, въ своихъ обнаруживаніяхъ. Управляемый законами питанія, или лучше, представляя питаніе иначе выраженное, онъ также, какъ и это отправленіе, имѣетъ главною своей цѣлью — поддержаніе цѣлости и самобытности организма и его органовъ. Наши лучшія средства, пластыри, швы, всѣ принадлежности хирургической перевязки, представляются мелочными, исчезаютъ въ ничтожествѣ предъ этимъ чуднымъ явленіемъ, на познаніи котораго хирургъ основываетъ самыя смѣлыя свои надежды, при дѣланіи пластическихъ операцій ¹).

Три четверти вѣка прошло съ тѣхъ поръ, какъ произнесены эти, полныя глубокаго смысла, слова Пирогова. Но они живы и сейчасъ, значеніе ихъ не утратилось и по сіе время. И въ настоящій моментъ, мы можемъ сказать то же, что сказалъ Пироговъ: на этомъ то умѣньи пользоваться возстановительными силами природы, на этомъ знаніи и изученіи различнаго рода вліяній, содѣйствующихъ процессу регенераціи, и зиждется главнымъ образомъ успѣхъ современной хирургической пластики. И если мы бросимъ взглядъ на сложныя проявленія регенераціоннаго процесса въ животномъ мірѣ, то мы видимъ, что явленія регенераціи зависятъ въ той или другой степени отъ цѣлой массы вліяній различнаго рода. Сюда, къ этимъ внѣшнимъ и внутреннимъ факторамъ регенераціи относятся: вліяніе температуры, свѣта, химическихъ веществъ, питанія, вліяніе функціи, нервной системы, самого организма какъ цѣлаго и проч. И если не всѣ, то по крайней мѣрѣ нѣкоторые изъ этихъ факторовъ имѣютъ значеніе и для человѣка. Упомяну напр. о наблюденіи Bernhardt’а, что подъ вліяніемъ солнечнаго свѣта заживленіе ранъ идетъ быстрѣе. Укажу также на важное значеніе функціи, благодаря чему получается т. наз. „функціональное приспособленіе® пересаженныхъ тканей. Такъ, напр., если мы замѣстимъ разрушенную болѣзнью пястную кость путемъ пересадки куска кости хотя бы изъ ulna, не придавая ему никакой особенной формы, то мы можемъ убѣдиться на рентгенограммахъ, что, черезъ нѣсколько мѣсяцевъ послѣ пересадки, пересаженная кость пріобрѣтаетъ форму совершенно тождественную съ формой нормальной пястной кости. Отмѣчу далѣе, напр., эксперименты Jores’a съ свободной пересадкой участковъ мышцъ. Лучшіе результаты, въ смыслѣ болѣе или менѣе продолжительнаго сохраненія жизненности пересаженнаго лоскута, получались въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ послѣ пересадки производилось систематическое раздраженіе этого лоскута при помощи фарадическаго тока. Приведенными примѣрами я хочу только сказать, что изученіе условій регенераціоннаго процесса и цѣлесообразное использованіе моментовъ, способствующихъ регенераціи, представляютъ то первое необходимое условіе, безъ котораго невозможенъ прогрессъ пластической хирургіи.

И если мы примемъ во вниманіе тѣ формы, въ которыя преимущественно вылились успѣхи современной хирургической пластики, формы свободной пересадки различныхъ тканей, то я скажу, что дальнѣйшимъ основнымъ моментомъ въ успѣхахъ подобной современной пластики является изученіе жизненныхъ условій тканей и органовъ, отдѣленныхъ отъ организма съ цѣлью пересадки. И должны быть привѣтствуемы всѣ попытки, которыя имѣютъ своей цѣлью продолжить самостоятельную жизнь, усилить жизненную сопротивляемость подобныхъ тканей, лишенныхъ на время питанія и связи съ организмомъ. Упомяну при этомъ, что Саггеі’ю удавалось успѣшно трансплантировать куски сосудовъ, которые сохранялись до этого 35 дней въ Локковской жидкости при 0°. Проходимость сосуда на мѣстѣ пересадки возстановлялась.

Наконецъ при пересадкѣ тканей возникаетъ во всей его сложности вопросъ о взаимоотношеніи между пересаженными тканями и организмомъ, а вмѣстѣ съ тѣмъ вопросъ о тѣхъ наилучшихъ условіяхъ, при которыхъ будетъ происходить соединеніе пересаженной ткани съ новой областью, новымъ организмомъ.

Съ совершенной очевидностью здѣсь необходимо прежде всего соблюденіе всѣхъ хирургическихъ требованій, обезпечивающихъ питаніе соединяемыхъ частей.

На этомъ же условіи правильнаго питанія, въ тонкомъ физіологическомъ смыслѣ, покоится также успѣхъ аутопластики по сравненію съ гомопластикой и гетеропластикой. Иначе говоря, наилучшій успѣхъ мы получаемъ въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ правильность питанія соединяемыхъ тканей обусловливается тождественностью ихъ химико-біологическихъ свойствъ, т. е. когда мы пользуемся для пересадки тканью того же организма. Худшій результатъ мы имѣемъ тамъ, гдѣ для возстановленія питанія является препятствіе въ различіи химико-біологическихъ свойствъ соединяемыхъ частей, можетъ быть въ различіи состава ихъ бѣлковыхъ молекулъ. Эти условія существуютъ тамъ, гдѣ для пересадки намъ служитъ ткань, взятая отъ другого животнаго и особенно отъ животнаго другого вида. Съ цѣлью улучшить физіологическія условія при такой гомопластикѣ и гетеропластикѣ Garre предлагаетъ подготовлять организмъ, получающій пересаженную часть, путемъ иммунизаціи его кровяной сывороткой того животнаго, у котораго берется ткань или органъ для пересадки. Не могу при этомъ не упомянуть о полныхъ глубокаго интереса экспериментахъ съ парабіозомъ искусственно соединенныхъ теплокровныхъ животныхъ, какъ это сдѣлано ЗаиегЬгисЬ’омъ и Heyde, Morpurgo и др. Если, напр., соединить путемъ сшиванія двухъ крысъ такимъ образомъ, чтобы онѣ срослись вмѣстѣ, то, послѣ удаленія обѣихъ почекъ у одной изъ нихъ, почки другой берутъ на себя компенсаторную функцію и оба соединенныя между собой животныя могутъ жить въ теченіе нѣсколькихъ мѣсяцевъ. Надо думать, что подобные эксперименты дадутъ новое освѣщеніе и нѣкоторымъ вопросамъ трансплантаціи.

Я не буду болѣе утруждать Вашего вниманія. Полагаю, что и сказанное уже достаточно свидѣтельствуетъ о сложности біологическихъ началъ, положенныхъ въ основу современной пластической хирургіи.

И если развитіе хирургической техники сыграло значительную роль для успѣховъ пластической хирургіи, то мы должны сказать, что не меньшее значеніе для этого прогресса имѣетъ изученіе сложныхъ химико-біологическихъ свойствъ тканей и ихъ взаимоотношеній. Въ этомъ— основа успѣховъ пластической хирургіи настоящаго, въ этомъ—залогъ для развитія и процвѣтанія пластической хирургіи будущаго. И какъ знать, можетъ быть недалеко то время, когда современная наука, зиждясь на этихъ принципахъ, подойдетъ къ выясненію нѣкоторыхъ нерѣшенныхъ проблемъ біологіи. Жизнь и смерть, смерть и жизнь—вотъ два. момента, съ которыми приходится имѣть дѣло пластической хирургіи. Мы отдѣляемъ ткань отъ организма, но не даемъ умереть этой ткани, обреченной на смерть, идя навстрѣчу во всеоружіи нашихъ знаній, несущихъ жизнь. И мы видимъ, что ткань, лишенная связи съ организмомъ и тѣмъ предоставленная естественной гибели, смерти, эта ткань, съ помощью нашего искусства, оживаетъ, она срастается, сливается съ организмомъ на мѣстѣ своей пересадки и принимаетъ участіе въ его сложной физіологической работѣ. Почка, отдѣленная отъ организма, лишенная нервовъ и пересаженная тому же животному, живетъ, функціонируетъ, выдѣлаетъ мочу... Поистинѣ надлежитъ примѣнить здѣсь изрѣченіе: „смерть есть источникъ новой жизни"!...

Я кончилъ, Мм. Гг. Мнѣ остается только отмѣтить еще одну причину современныхъ успѣховъ пластической хирургіи. Причина эта—наличность общаго прогресса хирургической науки, прогресса, въ развитіи котораго немалую роль сыграли и славныя имена многихъ русскихъ хирурговъ. Во главѣ же ихъ стоитъ имя того, чей великій геній доселѣ озаряетъ русскую хирургическую науку, чьи вдохновенныя мысли понынѣ служатъ для многихъ путеводной звѣздой, чьи великіе завѣты о наукѣ и жизни должны быть девизомъ каждаго научнаго работника.

*) Съ нѣкоторыми сокращеніями.

1) Два случая ринопластики, произведенные Пироговымъ въ Ригѣ (см. еіо «Дневникъ стараго врача»)

1) Упомяну также о пересадкѣ зубовъ.

1) Отмѣчу также экспериментальныя изслѣдованія по тому же вопросу Wrede, Joudet и пр.

2) Stettiner, при гипоспадіи пытался образовать уретру путемъ имплантаціи вены. Patel и Leriche, послѣ резекціи уретры по поводу непроходимой стриктуры, замѣстили получившійся дефектъ путемъ пересадки куска venae saphenae. Melchior и Tietze пытались у животныхъ замѣщать дефекты мочеточника участками вены. Были произведены также аналогичные эксперименты замѣнять веной резецированный ductus choledochns и т. Д

сосуда съ той или другой оперативной цѣлью 2). Мы

1) Интересно отмѣтить сдѣланная за послѣднее время попытки пересаживать участки щитовидной железы въ селезенку (Раут) и костный мозгъ (Kocher. Sermann, Moskowicz). Объ успѣшныхъ, въ функціональномъ отношеніи, пересадкахъ щитовидной железы у лв>дей, сообщаютъ за послѣднее время Czerny, Braman, Muller, Enderlen н Borst и др.

2) Нельзя при этомъ не отмѣтить предложеніе, недавно сдѣланное Trendelenbnrg’oMb—лѣчить эмболію легочной артеріи оперативнымъ путемъ, удаляя тромбъ, закупоривающій сосудъ. Операція Trendelenburg’a была выполнена имъ самимъ, а также Зіеѵегз’омъ и Kroger’oMb. Въ послѣднемъ случаѣ больной жилъ 5 дней послѣ операціи.

1) Упомяну также, что произведены эксперименты съ пересадкой при помощи сосудистаго шва селезенки, яичниковъ и проч

1) Пироговъ. 0 пластическихъ операціяхъ вообще, о ринопластикѣ въ особенности. Военно-медиц. журн. 1836 г.