The case of chondritis et osteitis gummosa costarum et sterni

Cover Page

Abstract


On September 2, 1903, an official N., 32 years old, was admitted to the Kazan District Psychiatric Hospital, with manifestations of acute delirium.
In the evidence of pathological inheritance delivered by his wife, there is no indication of pathological inheritance. The patient did not abuse alcoholic beverages. Not sick with acute infectious diseases. Syphilis didn’t have - “you can vouch for it with your head,” as the relatives of the patient said. On the part of the physical organization, no special deviations from the norm were found. The somatic state is satisfactory. The first symptoms of the disease were noticed on August 26 after an official problem.


Full Text

2 сентября 1903 года въ Казанскую Окружную Психіатрическую Лечебницу былъ принятъ чиновникъ N., 32 лѣтъ, съ явленіями остраго бреда.

Въ доставленныхъ женой болнаго свѣденіяхъ указаній на патологическую наслѣдственность не имѣется. Спиртными напитками больной не злоупотреблялъ. Острыми заразными болѣзнями не болѣлъ. Сифилиса не имѣлъ—„за это можно головой ручаться”, какъ высказывались родственники больнаго. Со стороны физической организаціи особенныхъ уклоненій отъ нормы не найдено. Соматическое состояніе удовлетворительно. Первые симптомы заболѣванія были замѣчены 26 августа послѣ служебной непріятности.

10 сентября у больнаго на правомъ предплечьи и на лѣвой щекѣ на уровнѣ скуловой кости появились небольшіе фурункулы.

Между 16 — 20 на правой щекѣ, около угла рта, началъ развиваться карбункулъ.

21 числа д-ромъ Б.... былъ сдѣланъ разрѣзъ.

25 замѣчено появленіе новыхъ фурункуловъ. Больной ослабѣлъ и былъ переведенъ въ Трудное отдѣленіе.

27-го. Развились явленія сильнаго двигательнаго возбужденія. Больнаго въ теченіе нѣсколькихъ часовъ пришлось удерживать при помощи служителей. Дежурный ординаторъ былъ при этомъ безотлучно. 10 октября ординаторомъ отдѣленія и дежурнымъ врачемъ была замѣчена подвижность въ области 5 и 6 реберъ, на мѣстѣ соединенія хрящевой части съ костной. Внѣшнихъ знаковъ насилія не обнаружено при самомъ тщательномъ осмотрѣ. Наличность діастазовъ подтверждена ассистентомъ хирургической клиники Б. Вечеромъ больного осматривалъ врачебный инспекторъ и засвидѣтельствовалъ отсутствіе какихъ-бы-то нибыло знаковъ насилія.

Сознаніе больного затемнено. Временами опятъ двигательное возбужденіе.

20 октября сознаніе затемнено по прежнему, допущена была въ палату жена больнаго. Приглашенъ профессоръ-хирургъ Р.... Онъ констатировалъ діастазъ на мѣстѣ соединенія manubrii sterni съ corpus sterni, діастазы между 3, 4 и 5 лѣвыми реберными хрящами и ребрами, а также рѣзкое утолщеніе на мѣстѣ соединенія 8 ребернаго хряща съ костью и полное отсутствіе на мѣстѣ діастазовъ признаковъ воспалительной реакціи.

2 октября при явленіяхъ общей слабости больной скончался. Клиническій діагнозъ: dementia paralytica.

3 октября на частичной аутопсіи обнаружено, что на лѣвой сторонѣ груди, соотвѣтственно 3-ему, 4-ому и 5-ому ребрамъ, замѣчается рѣзкое желобкоообразное углубленіе, отстоящее отъ средней линіи тѣла на 3-емъ ребрѣ на разстояніи 5,5 ctm., на 4-омъ на разстояніи 5,5, на 5-омъ на разстояніи 7 ctm.

При ощупываніи черезъ кожу замѣчается, что углубленіе соотвѣтствуетъ мѣсту соединенія хрящей съ ребрами, причемъ ощущается, что концы эти разошлись и значительно утолщены и притомъ особенно на 4 ребрѣ.

При разрѣзѣ мягкихъ покрововъ по средней линіи тѣла отъ подбородка до лоннаго срощенія и, отсепаровываніи мягкихъ частей лѣвой стороны, ни подъ кожей, ни между пучками большой грудной мышцы, кровоизліяній нигдѣ не замѣтно; при отсепаровываніи большой грудной мышцы, въ мѣстѣ расхожденія хрящевой и реберной частей 3, 4 и 5-го реберъ, выступаетъ гноевидная жидкость въ умѣренномъ количествѣ; мышечныя волокна нѣсколько отечны; при осмотрѣ разошедшихся частей реберъ видно, что хрящевыя части по мѣрѣ приближенія къ мѣсту соединенія съ костными на протяженіи одного ctm. расширяются, какъ-бы разбухаютъ, тоже видно и въ костныхъ концахъ; наибольшее расширеніе приходится на мѣстѣ соприкосновенія другъ съ другомъ. Поперечникъ соотвѣтственно мѣсту соединенія хрящевой и костной частей:

на 2-омъ ребрѣ 1,4;

на 3-емъ и 4-омъ 3,3;

на 5 мъ 2,2;

поперечникъ хрящевой части 6-го ребра—1,4, костной—2,2* поперечникъ хрящевой части 7-го ребра—1,4 костнаго конца 1,6.

При разрѣзѣ набухшихъ частей хрящевой и костной 3-го, 4-го и 5-го реберъ замѣчается, что ткани, какъ хряща, такъ и кости изъѣдены, рыхлы и пропитаны желтовато-сѣрыми массами; при проколѣ скалпелемъ въ продольномъ направленіи, въ мѣстѣ соединенія хрящевой и костной части 7 ребра, выступаетъ красновато-сѣрая жидкость.

На продольномъ распилѣ хрящевой и костной части ребра видно, что perichondrium и надкостница сильно утолщены, инфильтрированы, мѣшковидно растянуты, въ полость торчатъ изъѣденный хрящевой и костный конецъ ребра.

При отдѣленіи мягкихъ частей отъ грудной кости, пи кровоизліянія, ни гнойнаго инфильтрата, нигдѣ не замѣчается. В вмѣстѣ соединенія рукоятки съ тѣломъ грудины periosteum нѣсколько утолщенъ и подъ пимъ имѣются остатки передней костной пластинки грудины; по удаленіи ея въ грудинѣ образуется полость яйцевидной формы, длиною 1,5, шириною—3,5 ctm.; дно ея образуетъ изъѣденная задняя пластинка грудной кости; утолщенный перихондрій и надкостница отчасти гнойно инфильтрированы и разрыхлены.

При отдѣленіи мягкихъ частей съ правой стороны груди въ нихъ ни кровоизліяній, ни гнойнаго инфильтрата не замѣчается; мѣста соединенія хрящевыхъ и костныхъ частей реберъ справа не утолщены, при прокалываніи въ продольномъ направленіи замѣчается лишь легкій остеопорозъ костныхъ концовъ реберъ.

По удаленіи передней части грудной стѣнки клѣтчатка medi- stini antici оказывается гнойно инфильтрированной.

Сердце нормальной величины, мышцы нѣсколько истончены, буровато красны.

Плевра обѣихъ сторонъ содержитъ серозную, слегка мутноватую, съ фибринозными пленками на висцеральномъ листкѣ, жидкость.

На внутренней поверхности восходящей части аорты замѣтны сѣровато желтыя бляшки. Печень въ разрѣзѣ буроватаго цвѣта съ умѣреннымъ количествомъ крови.

Селезенка нѣсколько увеличена.

Изъ мочеиспускательнаго канала выдѣляется небольшое количество желтоватой жидкости. Резюме аутопсіи: бурая атрофія сердца, опуханіе селезенки, mediastinitis suppurativa anterior, plev- ritis seroso-fibrinosa duplex, бѣлковая дегенерація печени, ostitis et periostitis, chondritis et perichondritis gummosa cum ramolatione на мѣстѣ соединенія 3-го, 4-го., 5-го и отчасти 6-го реберъ лѣвой стороны; osteoporosis costarum въ слабой степени, ostitis gummosa верхняго конца corporis sterni cum ramolatione. Periostitis tibiae dextrae ossificans.

Частъ полученнаго при аутопсіи патологическаго матеріала въ видѣ отрѣзка одного изъ лѣвыхъ реберъ и затѣмъ мазки изъ выдѣляемаго уретры и гнойнаго инфильтрата передняго средостѣнія были взяты Проф. Н. М. Любимовымъ и любезно предложены мнѣ для патолого-анатомическаго и бактеріологическаго изслѣдованія.

Предназначенный для микроскопическаго изслѣдованія кусокъ ребра былъ фиксированъ въ Мюллеровской жидкости, декальцинированъ въ Эбнеровской, затѣмъ былъ разрѣзанъ на 2 меньшихъ. Одинъ изъ полученныхъ т. о. отрѣзковъ захватилъ участокъ ребра на мѣстѣ соединенія хрящевой части съ костной, другой по преимуществу хрящевую часть.

Заключены были полученныя отрѣзки въ целлоидинъ.

Срѣзы послѣ предварительной окраски гематоксилиномъ или гемалауномъ окрашивались или эозиномъ или пикро-фуксиномъ по Von-Gieson’y. Часть срѣзовъ была окрашена сначала сафра*- ниномъ а потомъ пикро-индиго-карминомъ. Въ нѣкоторыхъ срѣзахъ была примѣнена окраска по Грамму.

Срѣзовъ 50 были окрашены по Liel-Neelsen’y. Мазки съ выдѣляемымъ изъ уретры и инфильтратомъ изъ mediastinum мѣстами были окрашены Нейсеровской синькой, мѣстами же были обработаны по способу Грамма съ дополнительной окраской.

Полученная на срѣзахъ картина въ общемъ представляется слѣдующей: мѣстами, какъ въ кости, такъ и хрящѣ, замѣтны скопленія клѣтокъ различной формы и величины. Нѣкоторыя гнѣзда состоятъ исключительно только изъ круглыхъ клѣтокъ, въ другихъ же, среди круглыхъ клѣтокъ попадаются и эпителіоидныя и веретенообразныя, въ третьихъ, послѣднія даже преобладаютъ. Такіе тяжи клѣтокъ особенно рѣзко выступаютъ на однообразномъ фонѣ основнаго вещества гіалиноваго хряща. При самомъ слабомъ увеличеніи въ поле зрѣнія попадаютъ какъ бы отдѣльные сегменты довольно своеобразной структуры: въ нихъ иногда очень ясно можно различить три отдѣльныхъ пояса, первый поясь уже вполнѣ сформировавшейся фиброзной ткани, другой поясъ по преимуществу клѣточковой инфильтраціи и третій съ зернистымъ распадомъ и небольшимъ количествомъ лейкоцитовъ.

Въ частности въ кости замѣтно сильное истонченіе костныхъ балокъ, доходящее иногда до полнаго ихъ уничтоженія; остеобластовъ на балкахъ нигдѣ не видно; нѣкоторые участки хряща значительно васкуляризированы, мѣстами встрѣчаются островки окостенѣнія, замѣтна умѣренная пролиферація хрящевых клѣтокъ. Въ нѣкоторыхъ сосудахъ явленія эндо, мезо и періартеріита, въ венахъ— эндофлебитъ. Въ мышцахъ, па ряду съ измѣненіями сосудовъ, замѣтна атрофія мышечныхъ волоконъ и разъединеніе ихъ фиброзной соединительной тканью.

Перихондрій и надкостница нѣсколько утолщены, но безъ слѣда гуммознаго новообразованія.

При иммерсіонной системѣ не трудно замѣтить, какъ въ хрящѣ, такъ и въ кости, присутствіе, выдергивающихъ обезцвѣчи- ваніе по Грамму, палочекъ и кокковъ. Палочки эти мѣстами образуютъ небольшія скопленія, мѣстами встрѣчаются отдѣльными экземплярами. При окраскѣ фуксиномъ съ послѣдовательнымъ обезцвѣчиваніемъ сѣрной кислотой и дополнительной окраской метиленовой синькой микроорганизмы принимаютъ цвѣтъ послѣдней.

На мазкахъ изъ уретры видны эпителій, поли и мононуклеары и стафилококкъ. Въ инфильтратѣ изъ mediastinum открыто присутствіе стафилококка и стрептококка, гонококковъ не найдено ни въ томъ, ни въ другомъ случаѣ.

Объединяя теперь найденныя на отдѣльныхъ срѣзахъ измѣненія, представляющія, по моему мнѣнію, ничто иное, какъ различные стадіи процесса мы, мнѣ кажется, съ полнымъ правомъ можемъ утверждать, что первичной картиной пораженія было образованіе гряпуляціонныхъ очаговъ. Они, переходя чрезъ рядъ метаморфозъ, въ свою очередь явились причиною цѣлаго ряда послѣдовательныхъ измѣненій, какъ-то: osteoporos’a, рубцоваго замѣщенія и т. д.; къ этому здѣсь еще присоединилась вторичная инфекція (фурункулезъ).

Какой-же процессъ, спрашивается теперь, могъ дать такую микроскопическую картину. Туберкулезъ? Нѣтъ.

Отсутсвіе типическихъ туберкуловъ, туберкулезныхъ бациллъ, наконецъ, на ряду съ этимъ, не свойственныя туберкулезу измѣненія сосудовъ—всего этого вполнѣ достаточно, чтобы отвергнуть его.

Актиномикозъ? Опять нѣтъ. Почему? Нѣтъ характерныхъ для него друзъ. Тифозный остеоміэлитъ? Но нѣтъ Эбертовскихъ палочекъ.

Можетъ быть гоноррея? Но противъ нея говоритъ отсутствіе гонококковъ и нагноенія и своеобразное измѣненіе сосудовъ. Остается единственный процессъ сифилисъ. А отвѣчаетъ-ли, имѣющаяся у насъ микроскопическая картина, обычно наблюдаемымъ при немъ измѣненіямъ? Да, вполнѣ.

Характерныя измѣненія сосудовъ, интерестиціальный міозитъ, наличность гуммозныхъ узелковъ въ костной и хрящевой ткани—все это даетъ намъ полное право сказать, чго мы имѣемъ дѣло ни съ чѣмъ инымъ, какъ съ гуммознымъ пораженіемъ реберныхъ хрящей, реберъ и грудины.

Констатированное нами пораженіе представляетъ интересъ уже само по себѣ. Гуммы реберъ, а особенно хрящей, какъ я постараюсь далѣе доказать, явленіе далеко не заурядное. Но интересъ пораженія еще увеличивается благодаря тому, что оно имѣло мѣсто у душезпо больного, что оно далѣе, безъ всякихъ внѣшнихъ насилій, привело однако къ значительному нарушенію цѣлости грудной жлѣтки.

Нашъ случай еще разъ такъ сказать ad oculos доказываетъ возможность подобныхъ случайностей, подчасъ такъ вызывающе симулирующихъ травматическія поврежденія.

Клиническая и патолого-анатомическая картина сифилитическаго пораженія костей вообще представляетъ собой одинъ изъ сравнительно наилучшее разработанныхъ отдѣло ученія о патологіи сифилиса. Сифилитическія пораженія костной системы ранѣе другихъ пораженій привлекли къ себѣ всеобщее вниманіе, ранѣе другихъ получили признаніе какъ со стороны практическихъ врачей, такъ п патолого-анатомовъ и, совмѣстные труды тѣхъ и другихъ скорѣе привели къ наиболѣе полной разработкѣ этого отдѣла.

Гораздо медленнѣе шла разработка вопроса о сифилитическомъ пораженіи хрящей. Если уже въ началѣ 16 столѣтія, а тѣмъ болѣе въ половинѣ его, никто изъ врачей не отрицалъ возможности сифилитическихъ заболѣваній костной системы въ формѣ специфическаго первичнаго osteit’a или періостита, то безъ преувеличенія можно сказать, что возможность самостоятельнаго пораженія хрящей сифилисомъ и то только въ формѣ пе- рихондрита, plena voce была признана только въ 19 столѣтіи и даже ближе, ко второй половинѣ его. Въ доступной мнѣ литературѣ первое прямое указаніе на первичный сифилитическій перихондритъ я встрѣтилъ въ работѣ Bouisson’a: „memoires sur les tumours Syphilitiques des muscles et de leurs annexes*, помѣщенной въ Gazette medicale de Paris, за 1846 г.

Описывая случай гуммознаго міозита musculis pectoralis majori Bouisson видимо намѣренно вотируетъ одновременное существованіе у этого больнаго также и гуммознаго перихондрита реберныхъ хрящей. Основываясь на этомъ, я позволяю себѣ думать, что указанное пораженіе, по мнѣнію автора, для того времени не представлялось зауряднымъ.

Мое предположеніе, мнѣ кажется, становится тѣмъ болѣе вѣроятнымъ, что даже чрезъ двадцать лѣтъ, т. е. 1866 году, Германъ Цейель, хотя и признаетъ сифилитическое пораженіе нѣкоторыхъ хрящей de facto существующимъ, тѣмъ не менѣе находитъ все еще необходимымъ сдѣлать по этому пункту значительную оговорку. „Не подлежитъ сомнѣнію, пишетъ онъ въ своемъ руководствѣ къ изученію общаго сифилиса“, что носовые хрящи, хрящи вѣкъ и гортани, безъ сомнѣнія, могутъ поражаться сифилисомъ, если не самостоятельно, то по крайнѣй мѣрѣ послѣдовательно, вслѣдствіе разрушенія кожи или слизистыхъ оболочекъ, которыми они покрыты.

Сифилитическое пораженіе суставныхъ хрящей онъ считаетъ болѣе чѣмъ сомнительнымъ; съ увѣренностью, и видимо на основаніи личныхъ наблюденій, онъ говоритъ только о perichondritis ossificans щитовиднаго хряща. Спустя нѣсколько лѣтъ Лансеро даже во второмъ изданіи своего капитальнаго труда, „ученіе о сифилисѣ11, высказываетъ мнѣніе, что сифилисомъ могутъ поражаться далеко „не всѣ хрящи, а только тѣ изъ нихъ, которые одѣты волокнистымъ покровомъ-надхрящницей“, т. е., говоря другими словами, онъ все еще признаетъ единственную форму заболѣванія—перихондритъ. Считаю нужнымъ добавить, что главу о пораженіи хрящей онъ опять начинаетъ заявленіемъ, что хрящи могутъ поражаться сифилисомъ.

Въ 1884 г. Вирховъ указалъ на присутствіе въ хрящахъ, пораженныхъ сифилисомъ суставовъ, бѣлыхъ, лучеобразныхъ, вдавленныхъ рубцовыхъ тяжей и обратилъ вниманіе на сходство ихъ съ остатками гуммозныхъ пораженій другихъ органовъ, но болѣе опредѣленнаго заключенія о генезисѣ ихъ не далъ. „Какова начальная стадія указаннаго пораженія хряща—этого никто не видѣлъ такъ резюмировалъ свой докладъ въ Берлинскомъ Медицинскомъ Обществѣ этотъ маститый ученый.

Патогенезъ пораженія хрящей при сифилитическихъ заболѣваніяхъ суставовъ въ достаточной степени выяснился только въ работѣ Карла Rascha изъ Копенгагена. Rasch выдѣляетъ, на основаніи личныхъ наблюденій и литературныхъ данныхъ, особую форму сифилитическаго пораженія „суставо-хондро артроитъ“ пописываетъ найденныя въ хрящѣ измѣненія. Измѣненія эти сводятся къ разволокненію хряща съ образованіемъ виллозныхъ экскресцен- цій; къ присутствію бѣлыхъ, вдавленныхъ, лучеобразныхъ рубцовъ различной величины и формы и другимъ деструктивнымъ аномаліямъ, начиная отъ мелкихъ, еле замѣтныхъ грязно-желтаго цвѣта эрозій, до глубокихъ дефектовъ величиною въ 21/2 и болѣе cant., съ круто-обрѣзанными острыми неправильными краями. „Кромѣ того, пишетъ авторъ, привожу это мѣсто почти дословномъ переводѣ, мною были найдены и другія измѣненія, которыя проливаютъ видимо свѣтъ на доселѣ загадочное заболѣваніе хряща. При изслѣдованіи констатировано на краю хрящевыхъ изъязвленій па суставномъ концѣ плечевой кости и olecranon нѣсколько маленькихъ клѣточковыхъ скопленій въ діаметрѣ отъ 70—100 micron’овъ, состоящихъ изъ круглыхъ и гигантскихъ клѣтокъ. Скопленія эти и нужно разсматривать какъ самые маленькіе гуммозные узелки (отсутсвіе въ препаратахъ окрашенныхъ по Liel-Neelsen’y туберкулезныхъ бациллъ) “.

„Я нашелъ, продолжаетъ авторъ, во ІІ-мъ моемъ случаѣ нѣчто такое, что можетъ указывать на начальную стадію пораженія и что можетъ служить для уясненія доселѣ неизвѣстнаго патогенеза страданія—это, встрѣчающіяся, мѣстами желтоватыя совершенно поверхностныя эрозіи. Надо предположить, что хрящевыя изъязвленія произошли изъ гуммозныхъ инфильтрацій, а лучеобразные бѣлые рубцы должны быть разсматриваемы какъ остатки послѣ подобныхъ процессовъ, такъ что вполнѣ оправдывается вышеприведенное предположе Вирхова^. „Такимъ образомъ страданіе хряща нужно понимать, настаиваеть авторъ, въ смыслѣ гуммознаго хондрита“.

Совокупность только что описанныхъ измѣненій въ хрящахъ при сифилитическихъ пораженіяхъ суставовъ составляетъ главные штрихи и той патологической картины, которую представляетъ Вегнеровскій сифилитическій остео-хондритъ, хондритъ другихъ авторовъ.

Сюда нужно впрочемъ добавить отмѣченное почти всѣми ав- рами, работавшими надъ этимъ вопросомъ, начиная съ Вегнера до Швецова, отсутствіе остеобластовъ и, рядъ измѣненій, стоящихъ въ непосредственной связи съ ростомъ костей.

Я позволилъ себѣ такъ долго остановиться на обзорѣ историческихъ данныхъ, относящихся къ пораженію хрящей сифилисомъ, но считалъ себя въ правѣ это сдѣлать потому, что гистопатологія хряща при сифилисѣ не только въ ходячихъ учебникахъ, но и большихъ капитальныхъ трудахъ, или совсѣмъ обходится молчаніемъ, или же, если и затрогивается, то настолько поверхностно, что остается непонятной даже общая картина пораженія.

Что-же касается пораженія костей сифилисомъ, то процессъ этотъ достаточно выясненъ, какъ съ патолого-анатомической, такъ и съ клинической точекъ зрѣнія и, я поэтому ограничусь только приведеніемъ статистики разбираемыхъ локализацій

Часто-ли вообще встрѣчается при сифилисѣ пораженіе реберъ и грудины и въ частности первичный хондритъ и оститъ? Цифровыхъ данныхъ для категорическаго отвѣта на этотъ вопросъ вообще, по моему, не достаточно. Имѣющіяся, повидимому заставляютъ сказать, что далеко не часто, особенно въ гуммозномъ періодѣ.

По статистическимъ даннымъ проф. Ге пораженіе грудины реберъ и позвонковъ въ гуммозномъ періодѣ составляетъ 2,6% Для мужчинъ и 4,5% Для женщины. Въ статистикѣ этой, какъ разъясняетъ самъ авторъ, оститы не отдѣляются отъ періоститовъ.

За 7 лѣтъ моей работы и службы ординаторомъ въ клиникѣ венерическихъ болѣзней Казанскаго Университета, судя по даннымъ пріемнаго журнала, наблюдалось всего 762 костныхъ сифилитическихъ пораженій; случаевъ періостита реберъ въ гуммозномъ періодѣ было всего за это время 14, что составляетъ 1,83%. Возможно, что въ одномъ изъ этихъ случаевъ послѣдовательно путемъ перехода былъ вовлеченъ въ страданіе и перихондрій, но случаевъ первичнаго хопдрита реберныхъ хрящей не отмѣчено ни одного.

Первичный гуммозный оститъ реберъ также не отмѣченъ ни разу.

Пораженіе грудины въ формѣ гуммозныхъ періоститовъ наблюдалось 4 раза, т. е. приблизительно только въ пяти десятыхъ всѣхъ случаевъ (1,52 %).

Зарегистрированъ за это время еще одинъ случай періостита грудной кости въ кондиломатозномъ періодѣ и одинъ случай язвеннаго гуммознаго остита ея.

Случай этотъ я хорошо помню, больная въ клиникѣ была всего одинъ разъ, такъ-что обстоятельно онъ прослѣженъ не былъ.

На то-же количество костныхъ сифилитическихъ пораженій т. е., 762, tibia была мѣстомъ пораженіе 294 раза т. е, въ 38,5%  всѣхь случаевъ или, говоря другими словами, въ 20 разъ чаще чѣмъ ребра и въ 58 разъ чаще чѣмъ грудина.

Нѣсколько словъ по поводу только что приведенныхъ мною цифръ. Допускаю вполнѣ, что онѣ, можетъ быть, нѣсколько ниже дѣйствительныхъ, такъ какъ я бралъ въ расчетъ только тѣ случаи, гдѣ діагностическое резюме пріемнаго журнала представлялось вполнѣ достаточнымъ для классификаціи пораженія. Поэтому, случаи съ такими датами, какъ: „ostitis ulnae, Kl“ „osteo-periostitides tibiarum, отказался отъ осмотра“, „ostitis, lues?“, „tumor sterni, KI“, caries costarum, KI“ — не заносились мною, ни въ группу общаго количества пораженій, ни въ группу частныхъ локализацій.

Для сравненія приведу теперь нѣкоторыя цифровыя данныя относительно локализаціи въ ребрахъ и грудинѣ другихъ процессовъ. При остромъ гнойномъ остеоміелитѣ пораженіе реберъ явленіе очень рѣдкое.

На 661 случай остеоміэлита изъ приводимой Кудряшовымъ статистики Volkmann’a, Schede, Kocher’a, Lannelongue’a и Bruns’a видно, что ребра были поражены только въ трехъ случаяхъ т. е. въ 4 десятыхъ % (0,45 %). Пораженія грудины совсѣмъ не наблюдалось.

За то, при недавно выдѣленномъ Chantemesse и Vidal’емъ тифозномъ остеоміелитѣ, судя по сообщеніямъ Rauer’a, Hubener’a, Гагенъ-Торна, Жебровскаго и др., локализація заболѣванія въ ребрахъ принадлежитъ къ наиболѣе частымъ, а у взрослыхъ и пожилыхъ, чуть даже не къ единственнымъ.

Актиномикозомъ грудная клѣтка по КиттеГю поражается „довольно часто“ цифровыхъ данныхъ мнѣ найти не удалось.

Herand и Mignot упоминаютъ о 2 случаяхъ пораженія реберъ эхинококкомъ. Одинъ случай они наблюдали сами, другой нашли въ литературѣ.

По приводимой Schmalfus’омъ за Юл. статистикѣ Вюрцбургской клиники на 978 случаевъ, пораженія грудины и реберъ было 35, что составляетъ 3,6%, при чемъ пораженіе реберъ наблюдалось 23 раза т. е. въ 2,35%, пораженіе грудины 12 разъ, т. е. въ 1,22%. По статистическимъ даннымъ Bilroth’a и Мепхеі’я на 2106 случаевъ костной бугорчатки на заболѣваніе реберъ,грудины и ключицы приходится 184 случая, т. е. 8,7%.

На 1795 случаевъ того-же заболѣванія, наблюдавшихся за послѣднія 10 лѣтъ въ Больницѣ Eppendorf а, случаевъ пораженія грудины и реберъ было 104. что составляетъ 5,79%.

Хотя я и слишкомъ далекъ отъ того, что бы признавать за приведенными сейчасъ цифровыми данными абсолютное значеніе, тѣмъ не менѣе думаю, что онѣ всетаки съ достаточною убѣдительностью показываютъ, что lues поражаетъ грудину и ребра сравнительно рѣже, чѣмъ туберкулезъ, и что первичный гуммозный оститъ грудины и хондритъ реберныхъ хрящей явленіе сравнительно очень рѣдкое. Чаще еще повидимому наблюдаются при lues’4 періоститы и перихондриты на этихъ мѣстахъ.

Данный выводъ находитъ себѣ подтвержденіе и въ обзорѣ казуистической литературы.

Просматиивая доступную мнѣ въ Казани литературу minimum за 10 послѣднихъ лѣтъ и, встрѣчаясь при этомъ съ цѣлой серіей приводимыхъ по разнымъ поводамъ исторій болѣзней, я нашелъ только одно спеціальное сообщеніе о случаѣ гуммы реберъ во французской, другое въ нѣмецкой литературѣ и одно о случаѣ гуммы грудины въ англійской.

Первое сообщеніе подъ заглавіемъ Gommes des cotes принадлежатъ Legrain’y и сдѣлано имъ въ Societe de dermatologie et Sypliiligraphie въ Парижѣ 8 Іюня 1897 г.

Авторъ наблюдалъ случай гуммы реберъ съ плевральными фистулами и пораженіемъ грудной клѣтки у 20 лѣтняго наслѣдственнаго сифилитика. Специфическое лечеяіе, въ теченіе мѣсяца, сначала дало нѣкоторое улучшеніе, затѣмъ развилась кахексія, особенно усилившаяяся послѣ геморрагій на поверхности фистулъ и больной умеръ.

Натура пораженія была установлена гистологическимъ изслѣдованіемъ.

Авторъ представлялъ фотографію больного до леченія.

Нагвоившаяяся гумма послѣ размягченія части одного изъ реберъ и гуммозные остеиты на другихъ ребрахъ въ періодѣ улучшенія были демонстрированы докладчикомъ на радіограммахъ.

Почти аналогичный по клинической картинѣ случаѣ изъ поликлиники Rosental’n былъ демонстрированъ въ Берлинскомъ Дерматологическомъ Обществѣ въ 1901 г. д-мъ Коллеромъ.

У больнаго черезъ 2 года послѣ зараженія, появились на разныхъ частяхъ грудной клѣтки болѣе или менѣе крупныя, болѣзненныя, покрытыя неизмѣненной кожей припухлости. Мѣстами наблюдались втяженія, указывавшія, что здѣсь припухлости „прорывались”. Одновременно наблюдалась болѣзненность въ области мечевиднаго отростка.

Діагностическія колебанія относительно натуры страданія закончились признаніемъ сифилиса па основаніи анамнеза и успѣховъ специфическаго леченія.

Хотя въ протоколѣ засѣданія и есть указаніе, что опухоль исходила изъ самыхъ реберъ, но опредѣленнымъ названіемъ случай этотъ пи разу не обозначенъ ни самимъ авторомъ, ни въ протоколѣ засѣданія, почему мнѣ кажется и нельзя категорически утверждать, что здѣсь былъ первичный гуммозный оститъ. Возможно, что первично была поражена надкостница.

Случай гуммы внутри грудной кости описанъ д-ромъ Cole. Авторъ при явленіяхъ dispnoe, ціанозѣ и слабомъ кашлѣ, констатировалъ у больнаго на грудной кости возвышеніе, вышиною и шириною въ 73 дюйма. Опухоль была упруга, эластична, безболѣзненна.

Діагнозъ д-ра Cole и предложенная соотвѣтственно этому специфическая терапія вызвала сначала бурный протестъ консультантовъ.

Въ дальнѣйшемъ, усиленіе при одномъ симптоматическомъ леченіи явленій dispnoe и ціаноза, а также открытіе новаго, аналогичнаго первому, узла на иіп’ѣ и успѣхъ специфическаго леченія наглядно доказали правоту автора.

Кромѣ, приведеннаго сейчасъ спеціальнаго сообщенія о гуммѣ грудины въ англійской литературѣ, я нашелъ попутное указаніе еще на одинъ случай одновременнаго существованія гуммъ реберъ и грудины въ сообщеніи д-ра Котца: „Case of supposed tranmis- віоп of syphilis to te third generation"; оно напечатано въ томъ- же The Lancex и за тотъ же годъ.

Авторъ сообщаетъ со словъ другого доктора въ общемъ мало пригодную для рѣшенія трактуемаго вопроса исторію одной семьи. Въ этой семьѣ, какъ оказывается, имѣлъ мѣсто очень интересный фактъ. У двухъ представителей 3 го поколѣнія, 2-хъ двоюродныхъ братьевъ между собою, сифилисъ проявился един- нымъ и тождественнымъ симптомамъ, именно гуммами реберъ и грудины, при чемъ пораженіе это обнаружилось почти въ одномъ п томъ-же возрастѣ у одного въ 25, у другого въ 28 лѣтъ.

Что-же касается періостита грудной кости, то указанія на него встрѣчаются уже много чаще, хотя все таки же надо сказать, въ довольно ограниченномъ числѣ.

Такъ въ послѣдней большой работѣ В. М. Тарновскаго „сифилитическая семья“, гдѣ онъ приводитъ свои наблюденія надъ 3-мя поколѣніями 30 сифилитическихъ семей и гдѣ число отдѣльныхъ сифилитическихъ припадковъ нужно покрайнѣй мѣрѣ считать сотнями, періоститъ грудной кости отмѣченъ всего одинъ только разъ.

На крайне интересное, по моему, обстоятельство пришлось мнѣ натолкнуться въ работѣ Прейса—„сифилисъ внутреннихъ ор- гановъ“. Авторъ приводитъ 7 подробныхъ исторій болѣзни, относящихся къ сифилису пищевода, легкихъ и сердца и во всѣхъ этихъ исторіяхъ каждый разъ отмѣчается periostitis sterni. Что это случайное совпаденіе, или же проявленіе какой-нибудь взаимной связи и зависимости между указанными пораженіями, рѣшать не берусь, но обратить вниманіе на этотъ фактъ считаю необходимымъ.

Перехожу теперь къ дифференціальной клинической діагностикѣ наблюдающихся на грудинѣ и ребрахъ пораженій. Не говоря уже о смѣшанныхъ случаяхъ, гдѣ діагнозъ можетъ встрѣтить прямо непреодолимыя затрудненія, по моему, даже и чистые случаи могутъ иногда, особенно на первыхъ порахъ, поставить въ тупикъ даже и опытнаго клинициста.

Какъ, напр., отличить безъ надежнаго анамнеза, безъ пробнаго леченія, сифилитическое пораженіе реберъ, отъ также протекающаго тифознаго остеоміэлита ихъ?

По присутствію dolores osteocopi nocturni?

Но, по описаніямъ многихъ авторовъ, наблюдавшихъ это заболѣваніе, боли эти такіе-же частые спутники и тифознаго остеоміэлита. Также онѣ обостряются по ночамъ, длятся цѣлыми мѣсяцами, исчезаютъ и опять вновь появляются. По повышеніямъ t°? Но тифозный остеоміэлитъ у взрослыхъ протекаетъ повидимому чаще безъ всякаго повышенія t°. (Галенъ-Торна, Жебровскаго, Chede, Hintze, Achard’a, Broca, Sultan’a. Buschke, Bruni и др.).

По наличности и такъ сказать свѣжести, того или другого, этіологическаго момента? Но, не нужно забывать, что описаны случаи (НиЬепег’омъ биИап’омъ Buschke и др.), гдѣ тифозный остеоміэлитъ появлялся чрезъ 41/2, 5—6 и даже 7 лѣтъ и гдѣ, по заявленію авторовъ, небыло совершенно мѣста сомнѣніямъ насчетъ реинфекціи, а тѣмъ не менѣе изъ костныхъ очаговъ добывались чистыя вирулентныя культуры Эбертовскихъ палочекъ.

Какъ показываетъ ниже приводимое сообщеніе проф. Орлова, не всегда выводитъ изъ затрудненія при діагностикѣ макроскопическій видъ даже уже и вскрытаго очага.

Въ 1889 г. авторъ наблюдалъ у дѣвушки, чрезъ 8 мѣсяцевъ послѣ шести недѣльнаго тифа, припухлость больше берцовой кости правой голени и сильныя боли на мѣстѣ припухлости. Постукиваніе кости выше и ниже припухлости было безболѣзненно, зыбленія не наблюдалось. Послѣ 2-хъ недѣль безуспѣшнаго іодистаго леченія произведена была операція; оказалось, что между надкостницей и шероховатой поверхностью берца помѣщалась сѣровато-красная масса величиною съ лѣсной орѣхъ. По удаленіи этой массы въ обнаженной кости найдена полость, въ которой заключалась такая же масса.

Спрашивается, чѣмъ такой случай по внѣшнему виду отличается хотя бы отъ сифилитическаго пораженія? По крайнѣй мѣрѣ, по мнѣнію автора, масса сильно походила на туберкулезныя, сапныя, сифилитическія и др. гранулемы. Натура страданія выяснена была только послѣ того какъ путемъ разводокъ и прививокъ было установлено въ грануляціонной массѣ присутствіе жизнеспособныхъ и вирулентныхъ палочекъ Эберта.

Bellouard въ Bulletins de la societe Anatomique de Paris за 1879 г. также даетъ очень подробное описаніе случая, гдѣ костное страданіе грудины даже послѣ удаленія секвестра и неоднократнаго расщепленія фистулезныхъ ходовъ такъ походило по внѣшнему виду на гумму, что даже ввело на нѣкоторое время въ заблужденіе Lansero и Gosselin’a.

Діагностическія колебанія стоили больному очень дорого. Послѣ безуспѣшнаго специфическаго леченія больной чрезъ нѣсколько мѣсяцевъ погибъ отъ вторичной саркомы легкихъ и почки.

Kiirs ter наоборотъ вылущилъ опухоль грудины, а она оказалась между тѣмъ гуммой.

По понятной для всѣхъ причинѣ, я не буду болѣе останавливаться на припоминаніи и перечисленіи ошибокъ при діагностикѣ разбираемыхъ заболѣваній. Я полагаю, что и приведенныхъ мною примѣровъ вполнѣ достаточно, что-бы согласиться, какъ подчасъ трудна бываетъ дифференціальная діагностика встрѣчающихся на грудинѣ и ребрахъ пораженій съ одной стороны, и какъ своевременность и опредѣленность ея необходимы для цѣлей леченія съ другой.

Въ виду этого я позволю себѣ смѣлость обратить вниманіе па наблюденія Гагенъ-Торна и Жебровскаго надъ кровяной сывороткой и лейкоцитозомъ во время костныхъ пораженій послѣ тифа и разъ эти, пока еще единичныя наблюденія подтвердятся—предложить немедленно утилизировать ихъ для діагностическихъ цѣлей насколько вообще можно полагаться на эту реакцію.

Какъ сообщается въ цитируемой мной работѣ „свойство кровяной сыворотки ко времени появленія пораженія костей бываетъ тоже, что и въ началѣ тифа, опа даетъ реакцію Ѵіdal’я, агглютинацію тифозныхъ бациллъ. Лейкоцитозъ повышается”.

Авторы сообщаютъ случай, гдѣ количество бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ съ 2200 ко времени нагноенія возросло до 13,300.

Отмѣченныя сейчасъ наблюденія, по моему, много могутъ помочь при діагностикѣ и въ извѣстной категоріи случаевъ спасти отъ далеко не безразличной ошибки.

Такъ по крайнѣй мѣрѣ представляется мнѣ дѣло съ теоретической точки зрѣнія. Другой конечно вопросъ—что дасіъ опытъ.

Въ заключеніе считаю для себя пріятнымъ долгомъ выразить признательноста глубокоуважаемому профессору Н. М. Любимову за любезно предоставленный мнѣ матеріалъ и за руководство при моихъ гистологическихъ обслѣдованіяхъ.

Также приношу благодарность директору казанской окружной психіатрической лечебницы В. И. Левчаткину за разрѣшеніе воспользоваться исторіей болѣзни, протоколомъ вскрытія и макроскопическими препаратами.

About the authors

S. P. Porfiriev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Russian Federation

References

  1. Wegner. Ueber hereditare Knochensyphilis bei Jungen Kin- dern. Virch. arch. bd. 50.
  2. Швецовъ. Патолого-анатомическія измѣненія въ эпифизарныхъ концахъ длинныхъ трубчатыхъ костей у младенцевъ при врожденномъ сифилисѣ. Диссертація 1898 г.
  3. Bellonard. Sarcome du poumon.... aorie et пёсгозе du sternum et des cotes. Bulletins de la societe anatomique de Paris 1879 r.
  4. Rach Carl. Beitrage zur Kenntniss der Syphilitichen Ge- lenkkranheiten Arch, fur dermatologie mid syphilis. 1891.
  5. Руководство къ общей и частной хирургіи подъ редакціей д ра Питы и д-ра Бильтрота.
  6. Кудряшевъ. Краткій очеркъ современнаго состоянія вопроса объ остеоміэлитахъ. Военно-медицинскій Журналъ 1898 г.
  7. Гагенъ-Торyъ и д-ръ Жебровскій. О тифозномъ остеоміэлитѣ. Русскій Хирургическій Архивъ. 1902 г.
  8. Проф. Вельяминовъ. Сифилисъ въ Хирургіи. Русскій Хирургическій Архивъ 1903 г.
  9. Koutts. А case of Supposed tranmission of Syphilis to te third generation. The Lancet 1898.
  10. Thomas Cole. A case of gumma inside the sternum. The Lancet 1898.
  11. Воuissоn. Memoire sur les tumeurs syphilitiques de muscles et de leurs annexes. Gasette medicale de Paris 1846.
  12. Проф. Alfred Fournier. Руководство къ патологіи и терапіи сифилиса 1899 г. выпускъ III.
  13. Германъ Цейсль. Руководство къ изученію общаго сифилиса. 1866 г.
  14. Лансер о. Ученіе о сифилисѣ.
  15. А. Ге. Курсъ венерическихъ болѣзней.
  16. OttoHeubner. Сифилисъ въ дѣтскомъ возрастѣ 1896 г.
  17. Дмитревскій. Къ вопросу о патолого-анатомическихъ измѣненіяхъ костей у душевно больныхъ д. 1865.
  18. А. Ге. Случай самороднаго перелома ossis humeri сифилитика. Русская медицина 1884 г.
  19. Тарновскій. Сифилитическая семья. Русскій Журналъ Кожныхъ и Венерическихъ болѣзней 1902 г.
  20. Константиновскій. Къ вопросу о хрупкости реберъ при заболѣваніяхъ центральной нервной системы Д. 1889 г.
  21. Прейсъ. Сифилисъ внутреннихъ органовъ. Медицинская Бесѣда 1893.
  22. Schmalfuss. Къ статистикѣ хирургическаго туберкулеза (Архивъ клинической хирургіи). Arch. f. klin. chir. bd. XXXV. Hft I).
  23. Leg rain. Gommes des cdtes. Annales de dermatologie et d. Syphil. 1897.
  24. Emery. Gomme du sein. Sem. medic. 1896.

Statistics

Views

Abstract - 27

PDF (Russian) - 3

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

© 2020 Porfiriev S.P.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies