A case of resection of the upper jaw with the use of a prosthesis (demonstration of the patient and preparations)

Abstract

Many diseases of the human body, which need surgical treatment, require from the surgeon not only the elimination of this disease according to all the rules of surgical technique and modern asepsis, but also proper postoperative care. The latter is sometimes quite difficult, especially on wounds located near the so-called natural openings and on the path of the respiratory and digestive tract, due to the constant contamination of the wound by the separation and discharge of these pathways.

Full Text

Многія заболѣванія человѣческаго организма, нуждающіяся въ хирургическомъ лѣченіи, требуютъ отъ врача-хирурга не только устраненія даннаго заболѣванія по всѣмъ правиламъ хирургической техники и современной асептики, но и проведенія надлежащаго послѣопераціоннаго ухода. Послѣднее удается иногда довольно трудно, особенно на ранахъ, находящихся вблизи такъ называемыхъ естественныхъ отверстій и на пути дыхательнаго и пищеварительнаго тракта, ввиду постояннаго загрязненія раны отдѣленіями и выдѣленіями этихъ путей.

Мало того, есть не мало хирургическихъ заболѣваній, гдѣ оперативное вмѣшательство влечетъ за собой тотъ или иной дефектъ тканей въ пораженной области, неустранимый путемъ естественной пластики, или результатомъ операціи являются неизгладимые рубцы, западаніе, сморщиваніе и стягиваніе тканей, иначе говоря, страдаетъ косметическая сторона дѣла, получается обезображиванье, которое также требуетъ устраненія его искусственнымъ путемъ. Сюда въ особенности относятся дефекты тѣхъ частей человѣческаго тѣла, которыя остаются незакрытыми одеждой, или форму которыхъ трудно скрыть послѣдней; а также дефекты такихъ частей органовъ, которыя нужны для тѣхъ или иныхъ отправленій.

Болѣе же всего должно быть обращено вниманіе хирурга въ подобнаго рода случаяхъ на косметическую сторону операціи у лицъ женскаго пола, особенно дѣвушекъ и женщинъ, у которыхъ косметика играетъ выдающуюся роль въ ихъ общественной жизни.

Всѣмъ извѣстно, на какія операціи, подчасъ угрожающія жизни, рѣшаются подобнаго рода субъекты; сколь стоически выносятъ онѣ иногда сильнѣйшія операціонныя боли, лишь бы избавиться отъ того или иного обезображиванія.

Цѣлью моего доклада является случай резекціи верхней челюсти по поводу новообразованія послѣдней съ послѣдующимъ примѣненіемъ съемнаго протеза. Этотъ случай заслуживаетъ тѣмъ большаго вниманія, что удаленіе новообразованія, по характеру своего гистологическаго строенія болѣе подходящаго къ типу доброкачественныхъ опухолей, даетъ право надѣяться на радикальное излѣченіе больной. При болѣе же детальномъ изученіи даннаго новообразованія оказывается, что такіе случаи встрѣчаются не часто.

Здѣсь я позволю себѣ нѣсколько остановиться на нѣкоторыхъ статистическихъ данныхъ частоты встрѣчающихся доброкачественныхъ и злокачественыхъ новообразованій челюстей, въ частности саркомъ верхней челюсти, историческихъ справкахъ примѣненія операціи резекціи верхней челюсти и способахъ операціи на ней съ примѣненіемъ протеза.

Опухоли на челюстяхъ дѣлятся на злокачественныя и доброкачественныя. По статистикѣ челюстныхъ опухолей Windmuller’a, наблюдавшихся въ Геттингенской клиникѣ, оказывается, что опухоли одинаково часто встрѣчаются какъ на верхней, такъ и на нижней челюсти. Полъ также не имѣетъ значенія. Что же касается различныхъ формъ опухолей, то частота ихъ наблюдается въ слѣдующемъ нисходящемъ порядкѣ: чаще всего встрѣчаются раки, затѣмъ саркомы, кисты, остеомы, фибромы, хондромы, меланомы, аденомы, ангіомы, эпителіомы, цилиндромы и опухоли зубного происхожденія.

Саркомы челюстей встрѣчаются чаще карциномъ, при чемъ саркомы верхней челюсти чаще, чѣмъ нижней.

По статистикѣ С. О. Weber’a изъ:

307 случаевъ опухолей верхней челюсти 84 оказались саркомами 402         —           — нижней —      132         —           —

По статистикѣ же Gurlfa, собравшаго всѣ случаи опухолей въ 3-хъ Вѣнскихъ большихъ больницахъ съ 1858—1878 г. или 1865—1878 г., изъ 14630 всѣхъ опухолей, и изъ нихъ 532 челюстей, приходится 96 саркомъ верхней челюсти и 83—нижней. 3,4 всѣхъ опухолей человѣческаго тѣла падаютъ на обѣ челюсти. Въ Gettingen’cKOfi хирургической клиникѣ (Konig-Braun) съ 1875— 1899 г. оперировано 27 саркомъ верхней челюсти (по Martens’y) и съ 1875—1902 г. 19 саркомъ нижней челюсти (по Behm). Женщины нѣсколько болѣе предрасположены къ заболѣванію саркомами, чѣмъ мужчины. Чаще всего поражаются тѣло и передняя часть альвеолярнаго отростка (рѣзцы, клыки), рѣже—твердое небо и processus frontalis. Патологоанатомически различаютъ: перифе" рическія—періостальныя, исходящія изъ надкостницы и централь' ныя—міелогенныя, исходящія изъ костнаго мозга. Чаще встрѣ' чаются смѣшаннаго типа. Клинически же дѣлятся на твердыя (періостальныя)—съ доброкачественнымъ теченіемъ и мягкія (костномозговыя)—со злокачественнымъ теченіемъ. Періостальныя саркомы имѣютъ лучевидное строеніе и радіально расположенныя костныя балки. Міелогенныя—богаты клѣтками и бѣдны межуточной тканью. Что касается до консистенціи опухолей, то она зависитъ отъ качества клѣтокъ входящихъ въ новообразованіе (круглыя, веретенообразныя и гигантскія). Цвѣтъ (коричневокрасный, бурокрасный и сѣрокрасный) зависитъ отчасти отъ богатой васкуляризаціи, отчасти же отъ выступающаго между клѣтками пигмента.

Развиваются саркомы какъ центрально, такъ и периферически. Въ послѣднемъ случаѣ въ видѣ epulis’a, растущаго наружу, либо— внутрь, въ видѣ epulis intraosseuse enkystee (Е. Nelaton), не затрагивая альвеолярнаго края стѣнки челюсти и появляясь въ видѣ опухоли на щекѣ, небѣ или въ полости челюсти (Konig). Эти послѣднія въ первыя десятилѣтія жизни растутъ медленно и даютъ весьма рѣдко метастазы, мало наклонны къ рецидивамъ и даютъ наибольшій процентъ длительныхъ измѣненій изо всѣхъ саркомъ челюстей.

Опухоль, при центральномъ развитіи, первоначально окружена костной капсулой, которая покрываетъ ее со всѣхъ сторонъ и прорывается лишь при относительно большомъ разращеніи опухоли.

Саркомы верхней челюсти растутъ преимущественно по направленію къ sinus maxillaris и захватываютъ орбиту, носовые ходы, глотку и даже основаніе черепа; онѣ въ общемъ не сильно распространяются; боли при нихъ слабѣе, чѣмъ при карциномахъ. Міелогенныя формы на верхней челюсти протекаютъ часто подъ видомъ пораженія синусовъ, при чемъ замѣчается снаружи опуханіе и пергаментный трескъ. Симптомы выражаются въ закупоркѣ носовыхъ путей и неба. Что касается до пораженія лимфатическихъ железъ, то оно встрѣчается сравнительно не часто: такъ изъ 33 наблюдавшихся случаевъ—въ 5 было набуханіе железъ, а въ 3— метастазъ въ субмаксиллярныя железы; при чемъ въ 1 случаѣ метастазъ распознанъ только во время операціи. Epulis intraosseues enkystee вполнѣ схожъ гистологически съ гигантоклѣточковой саркомой (Bergmann). Послѣдняя является доброкачественной и болѣе рѣдкой формой; она, не затрагивая альвеолярнаго края, прободаетъ стѣнку челюсти, а на верхней челюсти даже sinus maxillaris, и появляется на щекахъ и небѣ.

Paget наблюдалъ самопроизвольное исчезновеніе гигантоклѣточковой саркомы лѣвой верхней челюсти, послѣ операціи удаленія подобной опухоли на правой сторонѣ (Paget. Surgical Pathologie T. 551). Terillon наблюдалъ метастазъ при гигантоклѣточковой саркомѣ черезъ 3 года.

Особое положеніе въ патологіи занимаютъ опухоли зубного происхожденія, развившіяся на счетъ эмалеваго органа, такъ называемыя adenomata adamantina, которыя легко могутъ быть смѣшаны съ саркомами и, вѣроятно, въ прежнее время смѣшивались очень часто. Изученіе этихъ опухолей въ клиническомъ и патологоанатомическомъ отношеніи, хотя за послѣдніе годы и подвинулось впередъ, но далеко еще не закончено.

Вперые частичную резекцію верхней челюсти произвелъ Acoluthus (Бреславльскій хирургъ) въ 1693 году, трепанацію верхней челюсти—Molinetti въ 17 столѣтіи, а ѵ. Bertrand и Gooch—въ 18 столѣтіи.

Первую тотальную экстирпацію произвелъ Gensoul въ 1827 году, а въ 1828 году ту же операцію—Textor въ Вюрцбургѣ и Lizars въ Лондонѣ.

Субперіостальную резекцію верхней челюсти произвели въ 1857 году Dieffenbach, Velpeau, J. Е. и О. Heyfelder и ѵ. Lan- genbeck.

Тампонъ-^канюля впервые примѣнена при удаленіи верхней челюсти Trendelenburg’oMb въ 1869 году, а Rose ввелъ свой способъ оперированія со свѣшенной головой въ 1874 году. Оперировалъ безъ наркоза въ 1901 году Kronlein и съ тѣхъ поръ горячо рекомендовалъ его, получивши блестящіе результаты. Schonborn и Schlatter начали оперировать съ предварительной перевязкой са- гоП'дъ.

Развитію ученія резекпіи верхней челюсти съ пластическимъ закрытіемъ дефекта способствовали Bardenheuer и Konig junior; протезы же предложены хирургами и зубными врачами въ теченіе послѣднихъ десятилѣтій.

При операціяхъ на верхнихъ челюстяхъ главнымъ образомъ нужно имѣть въ виду 3 опасности: 1) Послѣопераціонную пневмонію, обусловленную аспираціей крови во время операціи и разложившихся секретовъ послѣ нея; 2) суффокацію, вслѣдствіе аспираціи крови и въ 3) анемію, вслѣдствіе потери крови. Первая опасность самая большая. Этотъ вопросъ разработанъ Кгбпіеіп’омъ въ 1901 году указавшимъ на громадную смертность при тотальной экстирпаціи верхней челюсти по поводу новообразованія ея и что- % всѣхъ летальныхъ исходовъ послѣ операціи сводится къ заболѣванію воздухоносныхъ путей, а дальнѣйшія послѣопераціонныя заболѣванія объясняются примѣненіемъ наркоза.

Во второй половинѣ 19 столѣтія много дѣлалось операцій подъ наркозомъ и потому результаты антисептическаго лѣченія затемнялись вліяніемъ наркоза. Опасность наркоза заключается въ выпаденіи или ослабленіи того рефлекторнаго акта, благодаря которому устраняется проникновеніе инородныхъ веществъ въ трахею (кашель, выхаркиваніе).

Для устраненія опасности отъ наркоза большинство хирурговъ оперируетъ въ настоящее время въ полунаркозѣ. За ^х/₄ часа до операціи назначается 0,01 морфія подъ кожу. При кожномъ разрѣзѣ больной находится въ полунаркозѣ, который продолжается и во время отдѣленія мягкихъ частей. Затѣмъ наркозъ ослабляютъ до появленія рефлексовъ (кашель, реагированіе на окрики, оборонительныя движенія, стоны). Вначалѣ операціи рекомендуется щадить слизистыя оболочки. Werneuils и ѵ. Esmarchs рекомендуютъ до начала операціи тампонировать хоаны, чтобы предотвратить затеканіе крови въ носъ. Какъ только ротовая полость вскрыта, торопятся съ резекціей костей и немедленной тампонадой полости. Тѣмъ не менѣе полунаркозъ не спасаетъ отъ послѣопераціонныхъ осложненій. Konig, по словамъ Martens’a, изъ 74 потерялъ 11 отъ пневмоніи, 1—отъ задушенія кровью, 1—спасенъ трахеотоміей. По мнѣнію Кгбпіеіп’а опасность при полунаркозѣ уменьшается вполовину. Кгбпіеіп требуетъ совершенно воздержаться отъ наркоза. Dieffenbach, Ried, ѵ. Bruns, Baum и друг, не знали опасности бронхопнеумоніи при этой операціи. Кгбпіеіп оперируетъ такимъ образомъ: за ^х/₄ часа до операціи вводитъ подъ кожу 0,01—0,015 морфія, при проведеніи перваго кожнаго разрѣза даетъ вдохнуть нѣсколько разъ эфиръ (сугестивно); остальные моменты операціи производитъ безъ наркоза, какъ можно быстро. Прелиминарной операціи не производитъ. Паціентъ во время операціи находится въ вертикальномъ положеніи со слегка наклоненной впередъ головой. Кгбпіеіп изъ 35 оперированныхъ имъ такимъ образомъ больныхъ потерялъ одного отъ менингита. Такой результатъ стоитъ обособленно въ статистикѣ. Тѣмъ не менѣе методъ Кгбпіеіп’а въ общемъ не привился, т. к. слишкомъ предъявляетъ требованій къ терпѣнію паціентовъ.

Кромѣ общей анастезіи предложено много способовъ мѣстной и на протяженіи.

За послѣднее время стали оперировать съ предварительной перевязкой art. carotis externa съ одной или обѣихъ сторонъ. Перевязка art. carotis communis производилась въ Россіи Рейеромъ, Вельяминовымъ и въ Западной Европѣ Lesser’OMb въ 1882 г. и др., но, ввиду опасности для мозга, оставлена. Лучше и безопаснѣе, профилактическая перевязка art. carotis externae, примѣнявшаяся Bryant (въ 1891 г.) и др. По мнѣнію Kocher’a junior и Schlatter’a простота и безопасность этого метода неоспоримы, ибо исключаютъ возможность тромбоза отъ мѣста перевязки до art. carotis communis если перевязка дѣлается ве ла самомъ мѣстѣ бифуркаціи сагоіі’дъ. Перевязка примѣняется многими американскими хирургами.

Положенію паціента во время операціи придается не менѣе значенія, чѣмъ наркозу. Предложено нѣсколько способовъ (Kronlein, Bose, Kocher и т. д.), на которыхъ я не буду останавливаться. Кромѣ того, предложено много способовъ тампонады, тампонъ-канюлей и тубажей трахеи; результатомъ произведенныхъ при нихъ за послѣднее время операцій многіе остались довольны (Rotter, Kuhn, Dirk и др.).

Nousbaum предложилъ трахеотомію и кампрессъ съ масломъ со стороны полости рта. Трахеотомію съ тампонъ или губкой—канюлей предлагали и другіе хирурги (Trendelenburg, Rosenbach, Hahn), но впослѣдствіи почти всѣ отказались отъ этого метода, оперированія, ввиду опасности отъ неплотнаго замыканія и соскальзыванія канюли—съ одной стороны и большой и не менѣе опасной травмы— съ другой стороны. Martens указываетъ, что 28°/₀ смертности падаютъ на трахеотомію съ послѣдующимъ введеніемъ Trendelen- burg'oBCKon тампонъ—канюли.

Что касается до, такъ называемой, естественной пластики, - примѣняемой съ цѣлью избѣжать послѣопераціонныхъ осложненій съ одной стороны и полученія косметическаго эфекта—съ другой, то она рѣдко выполняла свое назначеніе.

Предложено много способовъ, на которыхъ останавливаться я не имѣю возможности.

Кромѣ того, въ настоящее время въ искуственныхъ протезахъ мы имѣемъ незамѣнимое подспорье для уничтоженія и сглаживанія дефектовъ и обезображиваній, являющихся результатомъ хирургическаго вмѣшательства. Ихъ изящество, легкость, портативность, приспобленность, такъ что они становятся неощутимыми для больного, не оставляютъ ничего желать лучшаго. Выполненіе дефектовъ даже до мельчайшихъ подробностей, а также, въ одно и то же время, ихъ несложное устройство, дѣлающее ихъ удобосъемными, положительно оправдываютъ примѣненіе ихъ.

Теперь вопросъ, когда дѣлать протезъ и когда его примѣнять? На это существуетъ нѣсколько предложеній, и нѣкоторыя даже діаметрально противоположны одинъ другому. Такъ Claude Martin (Lion) сейчасъ же при операціи вполнѣ замѣщаетъ резицирован- ную челюсть протезомъ (immediathprotese) и только черезъ нѣсколько недѣль или мѣсяцевъ вставляетъ постоянный съемный протезъ меньшихъ размѣровъ. Bergmann и Sauer замѣщаютъ дефектъ послѣ полнаго излѣченія до образованія рубцоваго сморщиванія. Hahl рекомендуетъ пластинку, замѣщающую твердое небо, а Martin— протезъ для выпячиванія щеки. Witzel вводитъ пластинку въ рану тотчасъ послѣ операціи, чтобы дать опору іодоформному тампону.

Протезъ твердаго неба улучшаетъ разговорную рѣчь и не препятствуетъ уменьшенію раневой полости. Матеріаломъ для протезовъ является каучукъ, золото для пластинокъ и крючковъ и целлюлоидъ. Формы дѣлаются по модели. Для прикрѣпленія протезовъ служатъ зубы верхней или даже нижней челюсти, а иногда протезъ укрѣпляется черезъ носъ—въ носогубной складкѣ.

Самый раціональный методъ, по мнѣнію G. Perthes’a, Konig’oB- ская мышечная пластика съ замѣщеніемъ твердаго неба протезомъ на 3—4 недѣли. Fuchs, изъ клиники Микулича, тампонируетъ ежедневно ватой или марлей полость у больныхъ матеріально необезпеченныхъ.

Что касается до способа производства операціи резекціи верхней челюсти, то ихъ было предложено очень много. Большинство изъ нихъ являются модификаціей способа Dif- fenbach'a (Weber, Nblaton, Diffenbach—Weber, Kocher) или же являются болѣе или менѣе своеобразными, смотря по случаю, при которомъ хотятъ примѣнить его (Gersuny, Malgaigne, Velpeau, v. Langenbeck). Большинство хирурговъ горячо рекомендуетъ перевязку art. carotis externae, особенно у анемичныхъ и кахектическихъ паціентовъ, если послѣдніе не страдаютъ сосудистымъ заболѣваніемъ и только въ крайнемъ случаѣ прибѣгать къ перевязкѣ art. carotis communis. (Reyher, v. Lesser, Bryant, Chennborn, Cocher, Schlatter v. Konig изъ Бергмановской клиники).

При производствѣ операціи резекціи верхней челюсти рекомендуется какъ можно больше удалять ее, не стѣсняясь заходить далеко въ здоровыя части челюсти и прилежащія пограничныя области, такъ какъ иногда результатомъ чрезмѣрной бережливости являются рецидивы. Keen наблюдалъ рецидивы при саркомахъ верхней челюсти, которые были обусловлены большею частью вростаніемъ отростковъ опухолевидной массы въ лобную пазуху со стороны носа. Поэтому онъ всегда вскрываетъ лобную пазуху съ послѣдующей пластикой. Затѣмъ выводитъ тампонъ черезъ носовое отверстіе и держитъ его 6—8 дней.

Рецидивы послѣ удаленія злокачественныхъ новообразованій верхней челюсти наступаютъ въ среднемъ черезъ 3-9 мѣсяцевъ (по статистикѣ Цюрихской клиники). У Kuster’a не было ни одного стойкаго результата.

По статистикѣ Erlanger’а изъ 17 случаевъ получился только 1 стойкій результатъ. Бъ Greifswaldes изъ 17 тотальныхъ резекцій—ни одного хорошаго результата. Estlander изъ 12 получилъ 10 рецидивовъ. Martens, въ Геттингенской клиникѣ, на 74 тотальныхъ резекціяхъ съ 23 летальными исходами, наблюдалъ 16 стойкихъ результатовъ. Stein, изъ Бергмановской клиники, изъ 13 больныхъ, оперированныхъ въ 1890—1900 г. по поводу саркомы верхней челюсти, о которыхъ имѣетъ свѣденія—ни одинъ не выжилъ. Изъ 48 операцій въ Бреславльской клиникѣ-наблюдалось только 3 стойкихъ результата (5 лѣтъ). Это—всѣ 3 саркомы; въ то время какъ сагсіпот’ы дали всѣ рецидивы. По Stein’y, при парціальной резекціи, наблюдается въ 50°/_о случаевъ стойкіе результаты, длящіеся, по крайней мѣрѣ, 3 года. Все вышесказанное указываетъ намъ на наивозможно раннее удаленіе злокачественнаго новообразованія для полученія стойкаго результата.

Теперь я перейду къ описанію случая, оперированнаго въ ноябрѣ мѣсяцѣ 1907 года въ факультетской хирургической клиникѣ профессоромъ В. И. Разумовскимъ по поводу опухоли верхней челюсти, которая, при ближайшемъ изслѣдованіи, оказалась не саркомой, какъ вначалѣ предполагали, а относящейся къ разряду опухолей зубного происхожденія.

Изъ анамнестическихъ данныхъ и данныхъ изслѣдованія мы имѣемъ слѣдующее:

Больная А. А. Зырянова, 20 лѣтъ, крестьянка села Усолья, Пермской губ., Соликамскаго у., дѣвушка, прислуга, поступила въ факультетскую хирургическую клинику 8 ноября 1907 года съ быстрорастущею опухолью правой верхней челюсти.

При наружномъ осмотрѣ пораженной части оказалось слѣдующее. Подъ правымъ глазомъ имѣется опухоль величиною съ большой грецкій орѣхъ, костной плотности, съ покраснѣвшимъ кожнымъ покровомъ и съ сильно развитыми венами (сильно выраженными). Нижнее вѣко нѣсколько отечно. Подъ опухолью имѣется небольшой шрамъ, идущій справа—налѣво, сверху—внизъ, спереди-назадъ, длиною около 4 ctm. Далѣе кнутри идетъ рубецъ до носу въ горизонтальномъ (resp. фронтальномъ) направленіи; дойдя до носу, спускается внизъ до крыла носа, а затѣмъ снова поворачиваетъ направо во фронтальной плоскости до носовой перегородки и, наконецъ, по срединѣ верхней губы спускается внизъ. Ниже подглазничной опухоли верхняя челюсть какъ бы вздута, на ощупь— бугриста, костной плотности. Нижняя граница костной плотности простирается до уровня нижняго края крыла носа. Нижняя граница не ровна и бугриста. Кожный покровъ надъ нижней частью верхней челюсти—нормаленъ. Кожа надъ челюстью имѣетъ округлое очертаніе и какъ бы приподнята и сохраняетъ такое очертаніе отъ праваго крыла носа до праваго уха. Носовочелюстная складка сглажена и приподнята, скуловой дуги прощупать не удается. Черезъ правую ноздрю дышать не можетъ, а черезъ лѣвую— съ трудомъ. Со стороны полости рта опухоль выстоитъ въ области альвеолярнаго отростка, вдоль его, на 2 ctm. спереди—назадъ. Нижняя небная поверхность изъязвлена. Посрединѣ твердаго неба замѣтна сагиттальная линейная краснота. Опухоль заходитъ на лѣвую сторону. Зубовъ на пораженной части—нѣтъ. Лимфатическія железы подчелюстной, околоушной и подъязычной областей всѣ уплотнены и увеличены, какъ съ правой, такъ и съ лѣвой стороны. Состояніе общее—удовлетворительное: легкая анемія. Внутренніе органы уклоненій не представляютъ. На правую сторону жевать не можетъ. Правый глазъ видитъ плохо (какъ въ туманѣ). Диплопія. Болей въ глазу—нѣтъ. Носовые ходы—сдавлены опухолью и не позволяютъ дышать. Въ правомъ глазу имѣется glaucoma отъ давленія, которая по предположенію профессора Агабабова должна пройти послѣ операціи удаленія новообразованія. Новообразованіе отчасти переходитъ и на лѣвую верхнюю челюсть, гдѣ точной границы его опредѣлигь не удается, ввиду незамѣтнаго перехода новообразованія въ нормальныя ткани.

Черезъ хоану опухоль задается въ глотку. Носовая перегородка сильно смѣщена влѣво.

3. заболѣла въ 1905 году. 6 апрѣля того же года была произведена частичная резекція правой верхней челюсти.

Черезъ годъ больная стала замѣчать, что въ томъ мѣстѣ, гдѣ была произведена операція, стала расти опухоль.

До поступленія въ клинику внутрь принимала мышьякъ съ желѣзомъ.

На наслѣдственность не указываетъ.

На основаніи анамнеза и клиническихъ данныхъ былъ поставленъ діогнозъ: „Neoplasma maligna maxillae superioris reci diva".

Операція произведена 18 XI. 1907 г. подъ хлороформнымъ наркозомъ, который продолжался до' тѣхъ поръ, пока, по ходу операціи, мы не принуждены были вскрыть покровы ротовой полости.

Послѣ обычнаго приготовленія больной къ операціи, наркозъ былъ примѣненъ при горизонтальномъ положеніи больной на спинѣ. Прежде, чѣмъ приступить къ удаленію новообразованія, предварительно была сдѣлана перевязка art, carotis externae. Кожный разрѣзъ проведенъ на уровнѣ угла нижней челюсти, вдоль внутренняго края m. Sternocleidomastoidei. Дойдя до бифуркаціи а. carotis communis, на art. carotis axterna была наложена шелковая лигатура наивозможно дальше отъ мѣста бифуркаціи, предварительно тщательно очистивши art. car. ext. отъ влагалища. Затѣмъ рана закрыта 4 металлическими кожными швами; черезъ нижній уголъ раны заложенъ выводникъ изъ полоски ксероформной марли.

Больной придано полусидячее положеніе.

Разрѣзъ на пораженномъ мѣстѣ произведенъ отъ наружнаго угла глазницы кнаружи и внизъ, вокругъ костнаго выступа подъ глазницей; затѣмъ разрѣзъ продолженъ по нижнему краю глазницы до носовой складки горизонтально; надкостница отслоена распаторомъ отъ всей нижней поверхности глазницы, наружной поверхности верхней челюсти и скуловой дуги. Наркозъ прекращенъ. Разрѣзъ дальше продолженъ внизъ вдоль носовой складки до края крыла носа; затѣмъ фронтально до средней линіи. На всемъ протяженіи разрѣза отслоена надкостница.

Далѣе проведена аневризматической иглой пилка gigli подъ глазничный отростокъ верхней челюсти и послѣдній перепиленъ. Точно также перепиленъ скуловой отростокъ верхней челюсти вмѣстѣ съ частью скуловой кости. Потомъ разрѣзъ проведенъ по слизистой оболочкѣ твердаго неба, вмѣстѣ съ надкостницей, и черезъ мягкое небо. 3—4 ударами молотка по долоту, поставленному спереди по средней линіи альвеолярнаго отростка, правая верхняя челюсть отбита отъ лѣвой. Костными ножницами перестриженъ носовой отростокъ; кожа верхней губы перестрижена прямыми острыми ножницами и челюсть вмѣстѣ съ опухолью вывернута кнаружи, а въ образовавшуюся раневую полость вложенъ большой тампонъ изъ обезпложенной марли. Кожа съ челюсти отсепарова- на. Послѣ остановки кровотеченія, вложенъ тампонъ въ наружній и внутренній углы раневой полости, а въ средину вставленъ плотно скатанный ксероформный бинтъ. Наружу выведено 3 конца. Мягкое небо притянуто двумя шелковыми швами къ слизистой оболочкѣ щеки, а спереди—слизистая губы къ слизистой щеки. Края кожнаго разрѣза аккуратно соединены нѣсколькими узловатыми шелковыми и металлическими швами. Сверху наложена асептическая повязка, укрѣпленная крахмальнымъ бинтомъ.

Такимъ образомъ у больной была удалена вся правая верхняя челюсть, часть правой скуловой кости и частично резецирована лѣвая верхняя челюсть. Вмѣстѣ съ тѣмъ были удалены всѣ кости носовой полости, исключая part, horizont. os. ethmoidalis, лѣвой носовой кости и носового отростка лѣвой верхней челюсти.

Изъ препаратовъ, приготовленныхъ для микроскопическаго изслѣдованія, мы видимъ, что имѣемъ дѣло съ гигантоклѣточковой саркомой, по типу своего строенія относящейся къ epulis. Это сравнительно рѣдкое заболѣваніе получило названіе по Е. Nelaton’y epulis intraosseuse enkystee и даетъ наименьшій процентъ рецидива, а Paget ‘даже наблюдалъ случай самопроизвольнаго исчезновенія, гигантоклѣточковой саркомы лѣвой верхней челюсти, послѣ операціи удаленія подобной опухоли на правой сторонѣ.

18/XI. Чувствуетъ себя хорошо. Per anum питательная клизма изъ фіологич. раствора NaCl съ коньякомъ. t° и п.—нормальны. Ротъ протирается.

19/XI. Status idem. Питательныя клизмы два раза въ день. Самочувствіе хорошее. Ротъ протирается марлей, смоченной чаемъ.

20/ХІ. Внутрь per os яйцо въ смятку и бульонъ. Повязка смѣнена (наружные слои). Чувствуетъ себя хорошо.

21/XI. Status idem. Внутрь бульонъ и яйцо.

23/XI. Поверхностные слои повязки смѣнены. Ротъ прополосканъ борнымъ растворомъ.

24/XI. Тампоны тахіііаг'ной полости вынуты. Вставлены два дренажа и свѣжіе тампоны.

26/ХТ. Тампоны смѣнены. Свѣжая повязка.

28/ХІ. Сняты швы. Тампоны смѣнены. Полость гранулируетъ. t° и п.—нормальны. Разрѣшена твердая пища.

29/ХІ. Тампоны и дренажи смѣнены. Полость промыта борнымъ растворомъ. Разрѣшено вставать.

1/ХІ. Тампоны смѣнены. Полость промыта. Дренажи вынуты и замѣнены свѣжими. Жалуется на головную боль. Назначенъ внутрь phenacetin по 0,5—3 раза въ день.

3/ХІІ. Повязка смѣнена. St. idem.

10/XII. Повязка смѣнена. St. idem.

13/XII. Повязка смѣнена.

16/XII. Повязка смѣнена. Полость промыта. St. idem.

19/ХП. Повязка смѣнена. Дренажи вынуты и замѣнены ксероформными тампонами.

21/XII. Повязка смѣнена. Состояніе раны хорошее.

23/ХІІ. Повязка смѣнена. Въ наружній свищъ входитъ едва тонкая полоска ксероформной марли.

Внутренній свищъ еще значителенъ. Полость чистая. Выдѣленій немного имѣется на ксероформномъ тампонѣ. Головная боль въ области праваго виска и уха

Боли успокаиваются отъ пріема phenacetin’a по 0,5—3 раза въ дель.

Больная выписалась изъ клиника для амбуляторнаго лѣченія.

Повторное изслѣдованіе зрѣнія, какъ до операціи, такъ и послѣ операціи, показало, что visus oculi dextri послѣ операціи значительно улучшился. Такъ, на основаніи данныхъ изслѣдованія офталмологической клиники проф. Агабабова, мы имѣемъ:

13—XI—1907 г. №2125. Status praesens: Правое глазное яблоко представляется немного выпяченнымъ, сдвинутымъ вверхъ и кнаружи.

Diagnosis: Strabismus divergens et tumor maxillae superiors dextrae. Hypertonia.

Острота зрѣнія. Безъ корр. Правый гл. 20/с

Лѣвый гл. 20/хх.

Рефракція. Прав. гл. Н 0,5.

Лѣв. гл. Н 0,5 D.

прав. гл.

-4----------- нормальн.

лѣв. гл.

Дно праваго глаза нѣсколько туманно, папилла блѣдна, сосуды уже, отчасти сдвинуты и немного загибаются; папилла окружена валомъ и углублена.

Теченіе болѣзни.

II—XII-07 r. vis. oc. dextr. 20/LXX H. 0,5

vis. oc. sin. 20/XX H. 0,5 D.

Глазное дно безъ измѣненія въ лѣв. глазу. Въ правомъ глазу картина та же, что и при первомъ изслѣдованіи.

18— П—1908 г. № 1226. Diagnosis: Strabisums divergens et tumor maxillae superiors. Hypertonia. Obscur. lentio incipiens oc. d.

Острота зрѣнія. Безъ корр. Прав. гл. 20/сс Рефракція Н. 1,0 D

Лѣв. гл. 20/хх                                Н. 0,5 D

Дно праваго глаза нѣсколько въ туманѣ. Папилла блѣдна. Сосуды отчасти сдвинуты и немного загибаются. Папилла окружена валомъ и углублена.

29—IX—1908 г. Pappilla праваго гл. блѣдна, окаймлена узкимъ бѣлымъ кольцомъ съ пигментными краями.

Лѣченіе.	Теченіе болѣзни.
Pilocarpin., Strychn.	22—III—1908 г. vis. ос. d. 22/LXX E
Больная въ прошломъ году	oc. s. 20/XX E
подверглась операціи ре	29—IX—1908.          vis. oc. d. 20/LH 0,5
зекціи верхней челюсти.	oc. s. 20/XX E
Прописаны очки для за	15—IV—1909.         vis. oc. d. 0,5 E
нятій.	vis. oc. s. 0,1.

Подобныя операціи—удаленіе верхней челюсти по поводу новообразованій, по типу относящихся къ саркомамъ, но, относительно, доброкачественнымъ, производились въ хирургической факультетской клиникѣ еще въ двухъ случаяхъ; при чемъ въ одномъ случаѣ былъ примѣненъ протезъ верхней челюсти, ѣдавшій блестящій результатъ, въ другомъ же случаѣ—протезъ не былъ примѣненъ.

Больная Ольга Неклюдова была оперирована профессоромъ В. И. Разумовскимъ въ клиникѣ въ 1897 году, при чемъ, благодаря стараніямъ покойнаго доктора М. М. Красина, ей былъ устроенъ протезъ. Профессоръ В. И. Разумовскій демонстрировалъ больную Неклюдову на 7 Пироговскомъ съѣздѣ врачей и имѣлъ долго спустя наблюденія за ней. Мнѣ удалось видѣть ее въ хирургической клиникѣ въ 1902 году. Она пріѣхала исправить нѣсколько поломавшійся протезъ. Рецидива въ то время у нея не было. Другой больной не подлежалъ наблюденію, т. ч. свѣденій о немъ какихъ-либо сообщить не могу.

Заканчивая свое сообщеніе, не могу не высказать полнѣйшее удовольствіе и благодарность доктору Льву Борисовичу Блитштейну за его чудно приготовленный протезъ для этой бѣдной дѣвушки, которая изъ калѣки, обреченной на довольно жалкое существованіе, сдѣлалась равноправнымъ членомъ общества. Дополнивъ и усовершенствовавъ протезъ—пластинку, на что уже изъявилъ свое желаніе уважаемый Левъ Борисовичъ, если позволитъ состояніе здоровья больной въ смыслѣ рецидива, черезъ нѣкоторое время мы совершенно не узнаемъ нашу больную.

Больная находится подъ моимъ наблюденіемъ въ теченіе 18 мѣсяцевъ и до сихъ поръ рецидива не наблюдается. Visas праваго глаза не ухудшается. Имѣются два небольшихъ отверстія подъ внутреннимъ угломъ праваго глаза, скрытыя кожной складкой, образовавшейся на мѣстѣ верхняго горизонтальнаго кожнаго разрѣза. Нижнее вѣко нѣсколько опущено. Кожные рубцы—бѣлы и мало замѣтны. Больная носитъ протезъ верхней челюсти (второй по счету) болѣе приспособленный, чѣмъ первый, благодаря которому удалось достигнуть симметріи обѣихъ половинъ лица. Кромѣ того 3. носитъ темные очки, закрывающіе шрамъ на щекѣ. Благодаря удачно устроенному докторомъ Л. В. Блитштейномъ протезу, больная настолько отчетливо и ясно говоритъ, что ее трудно отличить по разговору отъ здороваго человѣка.

Мало того, протезъ позволяетъ больной свободно дышать носомъ, а такимъ образомъ и здѣсь не исключенъ весьма важный органъ, который несетъ существенную роль въ жизни организма.

Въ настоящее время остается закрытъ пластическимъ путемъ кожные дефекты на правой щекѣ (два отверстія) для завершенія полнаго послѣопераціоннаго эффекта.

* Доложено въ засѣданіи Общества врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 22 марта 1908 г.