To casuistic multilocular echinococcus of the liver

Abstract

Let me bring to your attention a preparation of a multi-chamber or multilocular echinoccus of the liver, which was observed in local Alexander. Hospitals in November mѣs. past 1908. Although alveolar echinococcus, based on the newest observations, is not an exceptional rarity, and in Kazan it even occurs relatively often (the pathological and anatomical museum has about three dozen similar drugs), this case is, in our opinion, of particular interest. clinical course, as well as in the pathological-anatomic relationship.

Full Text

Позвольте предложить вашему вниманію препаратъ многокамернаго или мультилокулярнаго эхинокка печени, наблюдавшагося въ мѣстной Александр. Больницѣ въ ноябрѣ мѣс. прошлаго 1908 года. Хотя альвеолярный эхинококкъ, на основаніи новѣйшихъ наблюденій и не является исключительной рѣдкостью, а въ Казани встрѣчается даже сравнительно часто (патолого-анатомическій музей насчитываетъ около трехъ десятковъ подобныхъ препаратовъ), данный случай представляетъ на нашъ взглядъ особый интересъ какъ по клиническому теченію, такъ и въ патолого-анатомическомъ отношеніи.

Въ виду того, что клиническій діагнозъ даннаго страданія является въ высшей степени труднымъ, а подчасъ и совершенно невозможнымъ и принимая во вниманіе, что иногда даже на секціонномъ столѣ разбираемое пораженіе печени не всегда обнаруживаетъ своей истинной природы и нерѣдко смѣшивается съ другими процессами, наир, гнойниками печени, мнѣ думается, что эта форма эхинококка встрѣчается быть можетъ не такъ рѣдко, по крайней мѣрѣ, вънѣкот. мѣстностяхъ.

Альвеолярный эхинококкъ давно уже извѣстенъ, какъ клиницистамъ, такъ и патолого-анатомамъ и описывался какъ альвеолярный коллоидъ ВиЬРемъ (1852 годъ), коллоидный ракъ Luschka (1852), карцинома съ обратнымъ развитіемъ W. Meyer’омъ (1854), студенистый ракъ Бетхеромъ (1858 г. Дерптъ) и т. д. Истинную природу этого страданія точно установилъ Вирховъ въ 1856 году и назвалъ его мультилокулярной эхинококковой опухолью печени (uiultilokulare ulcerierende Echinococcusgeschwulst der Leber). 3a- ¹ тѣмъ слѣдуетъ цѣлый рядъ казуистическихъ сообщеній по этому вопросу: 84 случая собраны въ 1856 году Фирордтомъ; въ 1900 году Поссельтъ опубликовалъ статистику альв. эхинококка во всѣхъ странахъ свѣта, обнимающую 215 случаевъ. Одновременно съ нимъ Мельниковъ—Разведенковъ собралъ еще 20 новыхъ случаевъ, не вышедшихъ въ работу Поссельта. Так. образомъ до 1902 г. общая цифра случаевъ развилась 235-ти. Общее же количество случаевъ альвеолярнаго эхинококка въ Россіи по Мельникову-Разведенкову („Изслѣдованіе альвеолярнаго эхинококка у человѣка и у животныхъ") равняется 70-ти, при чемъ по городамъ случаи эти распредѣляются слѣд. образомъ:

Варшава—1 сл>. (1897); Юрьевъ—1 сл. (1858); Кіевъ 1 сл.; Кронштадтъ—5 сл. (3 случая Лукина въ 1884 г., 2 сл. Холщевни- кова); Москва—29 сл; С-Петербургъ—-10 сл. (5 изъ обуховской больницы, 5 изъ Военно-Медицинской Академіи); Сибирь—5 сл.; Казань 17 случаевъ, изъ кот. 6 описаны Брандтомъ, 4проф,Н. М. Любимовымъ, 5 Виноградовымъ и 2 случая П. П. Заболотновымъ. Всѣ 17 препаратовъ были демонстрированы проф. Любимовымъ на VII съѣздѣ русскихъ врачей въ память Пирогова.

Къ этому числу надо прибавить еще одинъ случай Высоковича въ Кіевѣ, 1 случ. въ Харьковѣ и 4 случ. въ Москвѣ, наблюдавшихся съ 1900—1902 года, что составитъ съ прежними 76 случ. Изъ работы П. П. Заболотнова видно, что до 1897 годъ въ Казани альвеолярный эхинококкъ встрѣтился, включая его 2 случая— 14 разъ.

Изъ собраннаго мною статистическаго матеріала Казанскаго Патолого-Анатомическаго Института, начиная съ 1898 года по 1908 годъ включительно, на 1145 вскрытій, случаевъ альвеолярнаго эхинококка наблюдалось 11; изъ этого числа д-ръ Осокинъ описалъ въ 1901 году 1 случай,—въ 1901 году студ. Гиммель 3 случая и въ 1906 году д-ръ Виноградовъ демонстрировалъ въ Обществѣ врачей 1 случай, оставшійся не опубликованнымъ.

Въ 1908 году въ клиникѣ проф. Разумовскаго былъ оперированъ одинъ случай мультилокулярнаго эхинококка, въ 1909 году наблюдались на вскрытіяхъ два случая—одинъ д-ромъ И. П. Васильевымъ, другой, составляющій тему даннаго сообщенія.

Въ 1904 году вышла дисертація д-ра Еленевскаго „къ патологической анатоміи мультилокулярнаго эхинококка у человѣка", въ которой авторъ описываетъ 7 случаевъ, наблюдавшіеся имъ лично, при чемъ въ 6 случ. была поражена печень, въ одномъ случ. селезенка и ретроперитонеальныя железы. Изъ вышеприведенныхъ данныхъ видно, что въ Казани до 1909 г. включ. альвеоляриый эхинококкъ наблюдался 29 разъ; общее количество вскрытій то это время равняется приблизительно 5350-ти. Если положить въ основу статистику Мельникова—Разведенкова (до 1902 года), обнимающую 76 случ. въ Россіи и прибавить къ нимъ 12 случ. изъ Казани (съ 1902—1909) и случ. Еленевскаго, то общее количество выразится въ 85 случ. мультилокулярнаго эхинококка, наблюдавшихся въ Россіи.

Эхинококкъ, который у человѣка чаще всего поражаетъ печень, развивается вслѣдствіе зараженія собачьей глистой—-taenia echinococcus, представляющей собой глисту всего около % ctra. длины и состоящей изъ головки и трехъ члениковъ. На головкѣ имѣется вѣнчикъ изъ 30—40 и болѣе крючковъ; по бокамъ сидятъ 4 присоска. Яйца глисты овальной формѣ и окружены плотной, многослойной оболочкой. При зараженіи человѣка паразитомъ, яйца его, попавъ въ кишечникъ, лишаются своихъ оболочекъ подъ вліяніемъ желудочнаго сока; зародышъ, имѣющій шесть крючьевъ, освобождается, присасывается къ стѣнкѣ желудка или кишекъ, пробуравливаетъ ихъ и попадая въ кровеносные сосуды, заносится потокомъ крови чаще въ всего близлежащій органъ—печень. Вполнѣ развитая форма леиточпой глисты у человѣка до сихъ поръ не найдена; у него встрѣчается только пузырчатая форма (гидатида). При дальнѣйшемъ ростѣ, зародышъ превращается въ пузырь, при чемъ его наружная стѣнка слагается изъ кутикулы (эластическаго слоя) т. е. изъ тонкихъ хитиновыхъ оболочекъ, внутренняя же изъ зернистаго слоя. Пузырь увеличивается въ объемѣ и на внутренней, зернистой оболочкѣ появляются маленькія выпячиванія въ видѣ пузырьковъ небольшой величины, состоящія также изъ двухъ слоевъ.

Въ этихъ то пузырькахъ развиваются головки или сколексы. Такимъ образ, сколексъ состоитъ изъ пузырька, головки съ хоботками, вѣнчиками крючьевъ и 4-ми присосками.

Въ печени эхинококкъ встрѣчается въ двухъ видахъ: либо въ формѣ однокамернаго, либо альвеолярнаго. Первая встрѣчается значительно чаще второй. Что касается послѣдней, то Россія, какъ мы это видѣли выше, занимаетъ по количеству наблюдавшихся случаевъ, послѣ Германіи, первое мѣсто; Казань стоитъ на второмъ, Москва на первомъ мѣстѣ. Описаны случаи, гдѣ у одного и того-же индивидуума наблюдались не только оба вида эхинококка въ различныхъ органахъ, но находили даже одновременно въ печени и ту, и другую форму (стр. Цемаина).

Что касается природы альвеолярнаго эхинококка, то мнѣнія изслѣдователей распадаются на два лагеря. Одни авторы, какъ напр. Вирховъ, Пуль и др. полагаютъ, что паразитъ альвеолярнаго и однокамернаго эхинококка одинъ и тотъ же, и что все зависитъ отъ той среды, въ которой паразитъ развивается. Вирховъ думалъ, что размноженіе пузырьковъ альвеолярнаго эхинококка въ печени происходитъ путемъ наружнаго почкованія. Другіе же авторы, кот. дѣлали экспериментальныя изслѣдованія на животныхъ, какъ напр. Klemm, Mangold, Mtiller, далѣе Мельниковъ-Разведенковъ и др. считаютъ, что мулътилокулярный эхинококкъ представляетъ особый видъ паразита, отдѣльный отъ Taenia echinococcus. Мюллеръ напр. принимаетъ два вида глисты: 1) обыкновен. Taenia echinoc. и 2) Taenia echinococcus multilocularis. По мнѣнію Мель- никова-Разведенкова „альвеолярный эхинококкъ размножается въ тканяхъ человѣка и животныхъ посредствомъ яйцевыхъ зародышей и сколексовъ. Первые образуются изъ мелкозернистой протоплазм матической субстанціи не только внутри хитиновыхъ пластинокъ или образованій, но и снаружи ихъ, въ ближайшемъ сосѣдствѣ съ тканевыми клѣтками человѣка. Въ этомъ заключается принципіальное отличіе альвеолярнаго эхинококка отъ однокамернаго, въ кот. протоплазматическій образовательный слой находится лишь внутри зародышеваго пузыря".

Относительно способа локализаціи и распространенія альвеолярнаго эхинококка въ печени мѣнія авторомъ также расходятся¹. Одни полагаютъ, что паразитъ распространяется по лимфатическимъ сосудамъ (Вирховъ, Klebs), другіе по кровеносной системѣ (Erismann, Leu chart), третьи наконецъ по желчнымъ протокамъ (Friedreich, Schroder van der Kolk, Morin, и др.).

Мулътилокулярный эхинококкъ встрѣчается первично не только въ печени, но и въ другихъ органахъ (случ. Roth—Bieder’a Мои- сѣва, Еленевскаго). Съ другой стороны онъ можетъ давать метастазы въ другіе органы; такіе случаи разсматриваются какъ множественная локализація альвеолярнаго эхинококка.

Относительно макро-и микроскопическихъ измѣненій, вызываемыхъ этимъ паразитомъ, я отсылаю къ соотвѣт. спеціальнымъ статьямъ, въ особенности къ монографіи Мельникова-Разведен- кова. Скажу лишь, что паразитъ, поселившись въ тканяхъ человѣка или животнаго, вырабатываетъ токсинъ, вызывающій пролиферацію клѣтокъ, которая смѣняется болѣе или менѣе общимъ некрозомъ.

При этомъ образуются гранулемы, аналогичныя по строенію съ инфекціонными. Гранулемы альвеолярнаго эхинококка состоятъ изъ лимфоидныхъ, эпителіоидныхъ и гигантскихъ клѣтокъ съ казеознымъ перерожденіемъ въ центрѣ (см. Мельникова—Разве- денкова).

Теперь перехожу къ нашему случаю.

Исторія болѣзни составлена по скорбному листу хирургическаго отдѣленія Казанской Александровской больницы за № 257..

П. Я. Вавиловъ, 22 лѣтъ, обойщикъ по профессіи, поступилъ въ Терапевтическое отдѣленіе больницы 25 Октября: 1907 года съ діагнозомъ: Pleuritis exudativa dextra, parotitis sinistra, appendicitis.

30 ноября 1907 годъ больной былъ переведенъ въ хирургическое отдѣленіе той же больницы. Имѣлись-ли у него припадки аппендицита до поступленія въ больницу установить не удалось. Анамнезъ не далъ указаній ни на lues, ни на туберкулезъ. Самъ больной до 25 октября ничѣмъ не болѣлъ.

Status praesens. Больной выскаго роста, блѣдный, сильно исхудалый. При аускультаціи выслушивается ослабленіе дыханія въ правомъ легкомъ; при перкуссіи констатируется въ этомъ мѣстѣ притупленіе. Тоны сердца чисты. Въ области proc, mastoideus sin. имѣется опухоль съ зыбленіемъ въ центрѣ. Кожные покровы надъ этой опухолью представляются покраснѣвшими. При осмотрѣ брюшной области бросается въ глаза сильное вздутіе живота; при перкуссіи въ этомъ мѣстѣ получается тупой звукъ. Тупость распространяется на всю передне-нижнюю стѣнку живота, заходитъ влѣво за среднюю линію. Пробный проколъ указалъ на присутствіе гнойнаго жидкаго экссудата въ брюшной полости.

Прощупать червеобразный отростокъ не удается. Справа въ области fossae ileo coelalis при пальпаціи больнымъ ощущается тупая боль. Стулъ задержанъ. Температура 39°, пульсъ 120. Отсутствіе аппетита. Языкъ сухъ и обложенъ.

Перваго декабря (1/ХП 1907) подъ хлороформнымъ наркозомъ сдѣланъ разрѣзъ по lin. alba длиною около 10 ctm. По вскрытіи брюшины, вылилось около 4 литровъ гнойно-фибринознаго экссудата.

Брюшная полость черезъ рану изслѣдована пальцемъ, при чемъ найдены срощеніе сальника съ кишечными петлями и ходъ, діаметромъ въ палецъ, идущій къ правой подвздошной ямкѣ. Въ рану вставленъ дренажъ и тампонъ изъ віоформенной марли. На рану послойно наложено нѣсколько швовъ. Повязка. Абсцессъ въ области proc, mastoid, sin. вскрытъ; изъ раны выдѣлилось значительное количество гноя.

2/ХП 07. Самочувствіе хорошее; повязка промокла и замѣнена свѣжей; мочится самъ t° 35,8°—37°.

3/ХІІ. Повязка вновь промокла; перевязка. Дренажъ и тампонъ перемѣнены. t° ут. 36,4°, веч. 37,2°.

4/XIL Повязка суха. Языкъ обложенъ; жалуется на слабость. Перевязка. Сняты швы. Рана слабо гранулируетъ. Скудное отдѣленіе гноя черезъ дренажъ. Лихорадка прекратилась лишь на .два дня.

Съ 5/XII по 6/ХІІ. Изъ раны выдѣляется гной. Аппетитъ отсутствуетъ. Со стороны легкихъ наблюдается притупленіе въ правой половинѣ. Животъ нѣсколько вздутъ. Въ правой подвздошной ямкѣ чувствуется при давленіи боль. Запоры. Вновь лихорадка ясно гектическаго типа.

6/ХѴ. Подъ хлороформомъ произведенъ разрѣзъ въ области правой подвздошной ямки, параллельно Пупартовой связкѣ, внутрь отъ spina oss. il. ant. super., длиною около 17 сайт., до брюшины. •

Паріэтальная брюшина плотно срощена съ петлями подлежащихъ кишекъ, поэтому послѣ вскрытія она отдѣлена компресссомъ.

Съ большими усиліями удалось отпрепарировать кистовиднораздутый, плотно сросшійся съ кишечными петлями, утолщенный червеобразный отростокъ, лежавшій позади слѣпой кишки. Послѣ отдѣленія mesenterioli, при чемъ предварительно были наложены лигатуры на сосуды сморщенной брыжжейки, а также и лигатуры на основаніе отростка, послѣдній былъ отдѣленъ термокаутеромъ. Культя червеобразнаго отростка посылана віоформомъ, инвагини- рована въ складку слѣпой кишки; послѣдняя защита Лембертов- скими швами. Рана въ брюшной стѣнкѣ зашита этажнымъ швомъ, хотя и не на всемъ протяженіи; средняя часть раны, гдѣ временно вставленъ тампонъ, осталась незашитой.

Червеобразный отростокъ, удаленный при операціи имѣлъ слѣдующее строеніе: (заимствовано изъ доклада проф. Н. А. Геркена Казанскому Обществу Врачей 9 Февраля 1908 года, напечатаннаго въ Казанскомъ Медицинскомъ Журналѣ мартъ-апрѣль 1908 г. стр. 183).

„Отростокъ былъ плотно срощенъ со слѣпой и тонкой кишками; вдвинувшись между ними такъ, что слѣпая кишка лежала вправо и кнаружи, а тонкая влѣво и внутрь—къ средней линіи. Въ операціонномъ полѣ, на сколько оно было открыто, толстыя и тонкія кишки были срощены не только съ червеобразнымъ отросткомъ. но также между собой и съ паріетальной брюшиной.

Отростокъ отходилъ отъ передне-внутренняго конца слѣпой кишки, направлялся первоначально внуть и въ глубину, и на разстояніи нѣсколькихъ сантиметровъ далалъ крутой изгибъ подъ остромъ угломъ и измѣнялъ направленіе изъ глубины, при положеніи на операціонномъ столѣ, кверху—къ брюшной стѣнкѣ. Эта болѣе длинная часть отростка была расширена до діаметра мизинца, видимо вслѣдствіе скопленія въ его полости жидкости и одновременнаго утолщенія стѣнокъ. На мѣстѣ перегиба отростокъ былъ почти неподвижно фиксированъ рубцово-перерожденной брыжжей- кой и проходящими здѣсь, хотя и незамѣтными въ рубцахъ, сосудами отростка. Послѣ перевязки сосудовъ на этомъ трудномъ для оперированія мѣстѣ, послѣ перевязки остальной части брыжжейки, прикрѣпленіе послѣдней было отрѣзано и легко уже было отжечь отростокъ и зашить рану. Червеобразный отростокъ представляется длиннымъ—болѣе 10 ctm. и къ периферическому концу сильно расширеннымъ, въ то время какъ начальная его часть нормальной толщины. Граница узкой и расширенной частей соотвѣтствуетъ мѣсту бывшаго перегиба; и судя по невозможности продавить жидкость изъ периферическаго расширеннаго отдѣла въ центральный, на мѣстѣ бывшаго перегиба слѣдуетъ признать облитерацію просвѣта. Мало того, на этомъ мѣстѣ на нижней, обращенной къ брыжжейкѣ, поверхности отростка ясно видны слѣды бывшаго прободенія по присутствію рубцовой ткани и по растяженію ея при нажиманіи на расширенный периферическій конецъ. Въ этомъ мѣстѣ бывшаго прободенія стѣнка очень тонка и по вскрытіи ея изъ периферическаго отдѣла отростка выдѣлилась густая, мутная бѣловатаго цвѣта слизь въ количествѣ около Ѵ₂ чайной ложки.

Не менѣе замѣчательно въ этомъ случаѣ послѣопераціонное теченіе. Несмотря на то, что при операціи не было вскрыто какого- либо новаго гнойнаго скопленія, t° тѣла у больного послѣ опера- раціи рѣзко понизилась и продолжала оставаться въ предѣлахъ нормы довольно продолжительное время".

Послѣопераціонное теченіе:

7/II08. Самочувствіе удовлетворительное. Мочится самъ, проситъ ѣсть.

10/ІТ. Отдѣленіе гноя изъ свища по lin. alba. Аппетитъ очень плохъ, жалуется на поносъ.

18/11. Перевязка. Отдѣленіе гноя меньше. Кашель. Утромъ t° 36,9°; веч. 38,5°. Поносъ прекратился.

19/11. Жалуется на боль въ животѣ. При осмотрѣ незначительное вздутіе живота Изъ свища все еще имѣется отдѣленіе.

26/11. Отдѣленіе изъ раны. Больной можетъ сидѣть; аппетитъ лучше.

3/ІП. Животъ нѣсколько вздутъ. Отдѣленіе изъ свища продолжается. Вставлена турунда изъ віоформенной марли.

17/ПІ. Боль въ животѣ; животъ немного вздутъ. Придостро- гиваніи незначительная болѣзненность. Изъ свища обильное отдѣленіе гноя.

18/ПІ. Вздутія живота нѣтъ. Обильное отдѣленіе гноя изъ свища. Стулъ правильный.

23/Ш. Жалуется на боль въ правой половинѣ живота. Отдѣленіе гноя незначительно.

26/ПІ08. Повязка сильно промокла гноемъ. Самочувствіе хорошее.

1,/Ѵ Жалуется на слабыя боли въ животѣ. Отдѣленіе изъ свища меньше.

4/Ѵ Отдѣленіе гноя обильное. Болей въ животѣ нѣтъ. Стулъ и аппетитъ хорошіе.

8/Ѵ. Обильное отдѣленіе гноя. Въ свищѣ имѣются вялыя грануляціи.

Съ 8 мая по 19 іюля. Больной по временамъ жалуется на боль въ животѣ. Когда имѣется повышеніе t°, изъ свища выдѣляется обильно гной.

Съ 19-аго іюля самочувствіе больного было хорошее. Отдѣленіе изъ свища почти прекратилось и 10-аго августа 1908 года больной выписался, чувствуя себя настолько хорошо, что сталъ немного работать, хотя свищъ не закрылся, вынуждая больного ходитъ на перевязки черезъ 4—5 дней.

22 сентября 1908 года больной вновь поступилъ въ больницу со слѣдующими явленіями:

1) Общая слабость, 2) боли въ животѣ, 3) боли въ области печени. Изслѣдованіе показало: Животъ нѣсколько вздутъ, болѣзненъ. Въ области печени имѣется припухлость; при давленіи послѣдняя болѣзненна.

Кожные покровы надъ этимъ мѣстомъ отечны и блестящи. Въ области легочнаго звука праваго легкаго имѣется притупленіе. Со стороны сердца имѣется акцентъ. Температура 38°, пульсъ 102. Въ мочѣ бѣлокъ. Желтуха.

27/ІХ. На мѣстѣ припухлости сдѣланъ пробный проколъ и добытъ гной. Желтуха.

28/ІХ. Подъ хлороформнымъ наркозомъ на мѣстѣ пункціи (надъ правымъ подреберьемъ, тотчасъ подъ краемъ ребра по Ііп. mamillaris) сдѣланъ параллельно мѣсту соединенія 10 ребра съ 9-мъ послойно разрѣзъ до брюшины. По вскрытіи послѣдней показался гной, но въ незначительномъ количествѣ.

Сдѣланъ другой разрѣзъ въ 8-омъ межреберномъ промежуткѣ по lin. axill. ant. Когда была вскрыта брюшина и въ рану введенъ палецъ, то открылось сильное кровотеченіе съ отдѣленіемъ гноя. Рану пришлось затампопировать. Влитъ физіологическій растворъ соли.

29 IX. У больного имѣется желтуха. Чувствуетъ сильную слабость. Аппетитъ отсутствуетъ.

30/ІХ. Перевязка. Тампонъ перемѣненъ и вставленъ дренажъ въ обѣ раны. Значительное отдѣленіе гноя.

1/Х. Отдѣленіе гноя продолжается. Желтуха. Самочувствіе плохое.

Съ перваго октября по день смерти т. е. по 7-ое ноября 1908 г. явленія тѣ-же: отдѣленіе гноя изъ раны; желтуха все время въ томъ же положеніи. Температура за этотъ періодъ болѣзни только два раза поднималась до 38,7°, держась въ общемъ на невысокихъ цифрахъ. Такимъ образомъ исторію данной болѣзни можно разбить на три періода. Первый относится съ пребыванію больного въ Терапевтическомъ отдѣленіи Александровской Больницы, куда онъ былъ принятъ по поводу правосторонняго экссудативнаго плеврита, лѣвосторонняго паротита и аппендицита въ октябрѣ мѣсяцѣ 1907 года; здѣсь онъ пробылъ до 30-аго ноября того-же года.

Второй періодъ его болѣзни начинается съ 3-аго ноября 1907 года, когда онъ былъ переведенъ въ хирургическое отдѣленіе, Александровской Больницы съ признаками большого гнойника въ брюшной полости, развившагося видимо изъ правой подвздошной области. Больному были сдѣланы двѣ операціи: въ первый разъ въ декабрѣ 1907 года черезъ разрѣзъ по средней линіи было выпущено около 4 литровъ гнойно-фибринознаго экссудата, послѣ чего лихорадка прекратилась всего лишь на два дня, и съ 5-аго декабря приняла съ новой силой ясно гектическій типъ. Вторая операція была произведена 6 февраля 1908 года; былъ удаленъ червеобразный отростокъ, спаянный съ толстой и тонкими кишками; имѣлся также гнойный, осумкованный перитонитъ. Такимъ образомъ въ данномъ случаѣ развился гнойный, перфоративный аппендицитъ, поведшій за собой образованіе большого гнойника въ брюшной полости, распознанный при пріемѣ въ хирургическое отдѣленіе. Больной послѣ операціи поправился и выписался 10-аго августа 1908 года съ незакрывшимися ранами, которыя заставляли его ходить на перевязки черезъ каждые 4—5 дней.

Однако уже 22 сентября 1908 года больной вновь поступаетъ въ больницу (ПІ-й періодъ болѣзни) съ явленіями пораженія печени. Симптомы эти состояли въ припухлости области печени, отечности подкожной клѣтчатки въ этомъ мѣстѣ, увеличеніи и болѣзненность печени, во вздутіи живота, боляхъ въ эпигастріи, общей слабости, высокой t° (38°), ускоренномъ пульсѣ и желтухѣ.

Пробный проколъ въ области припухлости печени указалъ на присутствіе гнойника въ ней (добытъ гной).

Несмотря на широкое вскрытіе мѣста предполагавшагося гнойника двумя разрѣзами (см. выше), при чемъ открылось сильное кровотеченіе съ довольно обильнымъ отдѣленіемъ гноя, больной погибъ 7 ноября при явленіяхъ упадка сердечной дѣятельности, на 47-ой день по поступленіи въ больницу (поступилъ 22 сент. 1908).

Такимъ образомъ у нашего больного симптоты заболѣванія печени обнаружились приблизительно черезъ 11 мѣсяцевъ отъ начала болѣзни (заболѣлъ 25 Окт. 1907 года экссудативнымъ плевритомъ и аппендицитомъ); пораженіе печени ясно обнаружилось въ сент. 1908 года вышеперечисленными симптомами. Сама собой напрашивалась мысль, что эти два заболѣванія находились въ причинной зависимости другъ отъ друга, ибо другихъ симптомовъ указывавшихъ на гнойное пораженіе печени за весь періодъ болѣзни не было констатировано. Если принять во внимавіе, что у больного былъ перфоративный аппендицитъ, поведшій къ скопленію гноя въ брюшной полости и къ осумкованному перитониту, при отсутствіи какихъ-либо симптомовъ, указывающихъ на первичное пораженіе печени, то вышеприведенное соображеніе получало какъ бы еще большее подтвержденіе. Однако патолого-анатомическое изслѣдованіе дало неожиданно совершенно иной результатъ: былъ констатированъ нагноившійся многокамерный эхиноккъ печени.

Само вскрытіе было произведено, въ силу нѣкоторыхъ особенныхъ обстоятельствъ, такъ сказать наскоро.

Была вскрыта только брюшная полость, при чемъ особенное вниманіе было обращено на печень и смежные съ нею органы. Корни воротной вены, а также и послѣдняя не представляли чего либо особеннаго (отсутствіе пилефлебита). Печень, спаянная на верхний своей поверхности съ діафрагмой, была удалена in toto вмѣстѣ съ другими, спаянными съ ней на нижней поверхности органами. Лимфатическія железы брюшной полости оказались нормальными.

Патолого-анатомическое изслѣдованіе.

Печень, полученная мною для изслѣдованія отъ проф. Н. А. Геркена, законсервирована была по способу Кайзерлинга, при чемъ соотношеніе частей смежныхъ органовъ, вырѣзанныхъ вмѣстѣ съ печенью можно было разобрать лишь съ трудомъ.

Печень вырѣзана изъ трупа вмѣстѣ съ селезенкой, діафрагмой и частью около-сердечной сумки. На верхней поверхности правой доли имѣется небольшой кусокъ праваго легкаго; на нижней поверхности видны желудокъ съ 12-ти перстной кишкой, отрѣзанной па недалекомъ разстояніи отъ pylorus’a (сантиметра три).

Печень, измѣнившая нѣсколько свою конфигурацію вслѣдствіе продолжительнаго пребыванія въ консервирующей жидкости, представляется сильно увеличенной, какъ въ передне-заднемъ, такъ и въ верхне-нижнемъ размѣрахъ. Капсула ея рѣзко утолщена. Печень во многихъ мѣстахъ срощена перемычками, частью плотными, частью фибринозными съ окружающими ея органами (на нижней поверхности и переднемъ краѣ съ желудкомъ, 12-ти перстной кишкой, съ pancreas; на верхней съ діафрагмой). Передній край притупленъ. Лѣвая доля на верхней поверхности обложена довольно толстымъ пластомъ изъ фибринозно-гнойныхъ массъ сѣроватаго цвѣта.

Желчный пузырь не смѣщенъ; полость его пуста, слизистая оболочка макроскопически не измѣнена. На разрѣзѣ печень представляетъ видъ мушкатной.

Паренхима всей правой доли и большей части лѣвой пронизана полостями и очагами кругловатой, овальной или нѣсколько неправильной формы; ткань очаговъ представляется сѣроватожелтаго цвѣта, крошащейся консистенціи; она пронизана мѣстами плотными тяжами соединительной ткани, которые по своей болѣе свѣтло-сѣрой окраскѣ и хрящевой консистенціи выдѣляются среди субстанціи очаговъ.

Большинство гнѣздъ въ центрѣ распалось, вслѣдствіе чего получились неправильныя, пещеристо-образныя съ выступами полости; только по периферіи они ограничиваются болѣе или менѣе толстымъ слоемъ крошащейся или слегка волокнистой тканью, которая состоитъ изъ фибрина и свернувшихся масса гноя. Большинство очаговъ на мѣстахъ соприкосновенія съ мало измѣненной печеночной тканью окружено тонкой прослойкой (до миллиметра толщины), состоящей изъ болѣе плотной, бѣловатой ткани, носящей характеръ какъ бы капсулы. Печеночная ткань въ окружности этихъ очаговъ рѣзко гиперемировава; со стѣнокъ полостей, представляющихся грязно-желто-сѣраго цвѣта свободно отдѣляются мягкія массы.

Величина полостей мѣстами достигаетъ размѣровъ отъ лѣсного орѣха до куринаго яйца.

Нѣкоторые изъ вышеописанныхъ очаговъ имѣютъ величину отъ просяного зерна до горошины, при чемъ можно подмѣтить, что самому сильному распаду подверглись наибольшія по размѣрамъ гнѣзда.

Большія гнѣзда залегаютъ въ паренхимѣ правой доли печени безъ всякаго порядка, какъ въ центрѣ, такъ и ближе къ периферіи ея, такъ что въ общемъ гнѣзда замѣщаютъ большую часть печеночной ткани правой доли, отъ которой остались неширокіе тяжи, расположенные между очагами. Особенно велика полость, лежащая ближе къ передне-верхней поверхности правой доли, отграничиваясь отъ нея только небольшой прослойкой печеночной ткани, толщиною приблизительно въ Р/₂ сантиметра.

Лѣвая доля поражена меньше, при чемъ и здѣсь гнѣзда и очаги имѣютъ такой же видъ какъ и въ правой, но число ихъ значительно меньше.

Какой-либо связи пораженныхъ мѣстъ съ печеночными сосудами и крупными желчными путями макроскопически установить не удалось.

На препаратѣ были отпрепарованы ѵ. mesent. sup., ѵ. lienalis, ѵ. portae, ѵ. hepatica и ѵ. cava inferior., а также ductus choledochus и arteria hepatica и вскрыты по длиннику. Какихъ либо отклоненій отъ нормы замѣтить не удалось; въ ѵ. portae Шея крупныхъ печеночныхъ вѣтвяхъ были найдены въ небольшомъ количествѣ сгустки крови.

Изъ вышеприведеннаго макроскопическаго изслѣдованія печени нужно так. образомъ отмѣтить прежде всего тѣ многочисленныя полости, которыя помѣщались главнымъ образомъ въ правой доли; болѣе мелкіе очаги, во множествѣ разбросанные по сосѣдству съ полостями, напоминали маленькіе гнойники, но впослѣдствіи, при микроскопическомъ изслѣдованіи, оказавшимися пучками соединительной ткани. Далѣе бросалось въ глаза полное отсутствіе пиле- флебитическихъ явленій; желчный пузырь оказался нормальнымъ.

Для микроскопическаго изслѣдованія были взяты кусочки изъ разныхъ мѣстъ органа и заливались въ целлулоидинъ. Окраска по возможности тонкихъ срѣзовъ производилась разными способами: гематоксилиномъ Ehrlich’a съ эозиномъ, гематоксилиномъ по Вей- герту съ послѣдующей окраской по V. Gieson’y, далѣе на желѣзистый пигментъ по Perls'y и т. д. Отмѣчу, что консервированіе по способу Кайзерлинга нисколько не препятствуетъ удачной окраскѣ срѣзовъ; особенно рекомендуется окраска желѣзистымъ гематоксилиномъ по Вейгерту съ послѣдующимъ примѣненіемъ V. Gieson’a.

Микроскопическое изслѣдованіе.

При микроскопич. изслѣдованіи срѣзовъ, взятыхъ изъ тѣхъ участковъ печени, которые были свободны отъ вышеописанныхъ мелкихъ гнѣздныхъ очаговъ, прежде всего бросалось въ глаза обильное развитіе соединительной ткани то въ видѣ большихъ, широкихъ тяжей, состоящихъ по большей части изъ волокнистой ткани съ относительно малымъ количествомъ клѣточныхъ элементовъ, то въ видѣ скопленій послѣднихъ, напоминавшихъ собою родъ грануляціонной ткани. Отъ этихъ широкихъ тяжей во всѣхъ направленіяхъ отходили волоконца, заходящія между печеночными клѣтками или опутывающія ихъ со всѣхъ сторонъ. Количество сохранившихся клѣтокъ печеночной паренхимы было значительно уменьшено. Въ общемъ эти мѣста вполнѣ напоминали рѣзко выраженный цирротическій процессъ. Тамъ, гдѣ основная печеночная ткань сохранилась на большемъ протяженіи и не прорѣзывалась широкими соединительно - тканными тяжами, картина принимала видъ обычной мушкатной печени, въ видѣ рѣзко расширенныхъ кровью капилляровъ, которыми сдавливались вокругъ лежащія печеночныя клѣтки; вслѣдствіе этого онѣ укладывались въ формѣ волнообразныхъ тяжей.

Въ большинствѣ случаевъ печеночныя клѣтки подверглись значительнымъ регрессивнымъ измѣненіямъ, жировому перерожденію и инфильтраціи (вакцолизація клѣтокъ послѣ обработки алкоголемъ) или содержали въ обильномъ количествѣ въ своей протоплазмѣ желтовато-бурый или золотистый пигментъ. Однако, на ряду съ этимъ родомъ Пигмента, не дававшаго реакцію на желѣзо, можно было встрѣтить въ довольно большомъ количествѣ и болѣе темный пигментъ кровероднаго происхожденія, судя по даваемой имъ реакціи на берлинскую лазурь. Въ большинствѣ случаевъ пигментъ послѣдняго рода лежалъ внѣ печеночныхъ клѣтокъ и видимо являлся результатомъ метаморфоза гемоглобина распавшихся красныхъ кровяныхъ тѣлецъ. Густыя скопленія пигмента въ видѣ объемистыхъ глыбокъ въ нѣкоторыхъ участкахъ были импрегнированы солями извести.

При просматриваніи препаратовъ бросается далѣе въ глаза обильное развитіе среди широкихъ соединит.-тканныхъ тяжей желчныхъ ходовъ, пересѣченныхъ въ различныхъ направленіяхъ.

Какъ мы уже выше указали, при развитіи рубцовой, соедин. ткани, печеночныя клѣтки въ большинствѣ случаевъ подверглись явленіямъ постепенной -атрофіи и шкрозу и только желчные ходы составляли исключеніе: они наиболѣе долго противостояли индура- тивному процессу и сверхъ того во многихъ мѣстахъ замѣтна была ла ихъ регенерація, среди широкихъ цуговъ соединит, ткани по- попадались жолчные ходы, не сохранившіе своей правильной цилиндрической формы, и представлявшіеся въ видѣ извитыхъ, загзагообраз- ныхъ съ боковыми выпячиваніями трубокъ. По характеру ихъ эпителія можно было заключичь, что они несомнѣнно размножались, ибо эпителіальныя клѣтки располагались въ нѣкоторыхъ мѣстахъ въ нѣсколько слоевъ, при чемъ онѣ становились болѣе низкими, плоскими, принимая неправильныя очертанія. Въ одномъ мѣстѣ намъ попалъ въ срѣзъ значительной величины желчный ходъ, на далекомъ протяженіи пересѣченный въ продольномъ направленіи. Онъ представлялъ изъ себя длинную извитую трубку съ боковыми колбовидными выпячиваяніями и на одномъ концѣ заканчивался расширеніемъ; выстланъ онъ былъ высокимъ цилиндрическимъ эпителіемъ съ густо окрашенными ядрами, расположенными ближе къ основанію клѣтокъ. Просвѣтъ этого протока, напоминавшій въ общемъ железистую трубку въ аденомахъ, былъ заполненъ нѣжно зернистою безструктурной массой.

Что касается сосудовъ, то лежавшіе среди островковъ печеночной ткани были мало измѣнены; сосуды же большаго калибра отличались рѣзкимъ утолщенімъ всѣхъ оболочекъ, при чемъ просвѣтъ ихъ сохранился довольно хорошо.

На массѣ вначалѣ изслѣдованныхъ срѣзовъ среди обширныхъ соединит.-тканныхъ тяжей, изрѣдка встрѣчались большія плазмо- діальныя массы — гигантскія клѣтки. Эти гиганты го большей части были неправильной, вытянутой формы хотя рѣже встрѣчались и круглыя образованія. Они отличались обильнымъ количествомъ протоплазмы, безпорядочнымъ расположеніемъ ядеръ число которыхъ въ нѣкоторыхъ гигантахъ доходило до 100 и болѣе. Въ сосѣдствѣ съ ними встрѣчались намъ то тамъ, то сямъ стекловидныя, окрашенныя гематоксилиномъ массы, которыя наводили на мысль, не имѣемъ-ли мы здѣсь дѣло съ хитиновыми оболочками эхинококка.

Долго¹ время мы не знали, чѣмъ объяснить причины происхожденія этихъ гигантскихъ клѣтокъ и только послѣ тщательнаго изслѣдованія кусочковъ, взятыхъ изъ другихъ мѣстъ печени, пораженныхъ гнѣздными образованіями, намъ удалось выяснить, что эти гиганты встрѣчались въ нѣкоторыхъ участкахъ въ громадномъ количествѣ и разсасывали какія-то инородныя, безструктурныя образованія.. Послѣднія при ближайшемъ разсмотрѣніи оказались хитиновыми оболочками эхинококковыхъ пузырей.

На наиболѣе удачныхъ препаратахъ мы могли найти на сравнительно большомъ протяженіи гомогенныя, блестящія, почти одинаковой толщины лентообразныя полоски, слабо извитыя, сильно преломлявшія свѣтъ, иногда изогнутыя дугообразно или какъ бы смятыя перчатки. Къ периферической сторонѣ этихъ оболочекъ прилегали обширныя гигантскія клѣтки, густо набитыя ядрами; на многихъ мѣстахъ можно было подмѣтить, что эти хитиновыя оболочки прерывались, при чемъ въ этихъ участкахъ гиганты образовывали выпячиванія протоплазмы, такъ что получалось впечатлѣніе будто бы они уничтожали вышэописанныя безструктурныя оболочки. Обычно гиганты располагались въ непосредственной близости съ хитиновыми оболочками; тамъ же, гдѣ послѣднія отсутствовали, гигантскія клѣтки либо совсѣмъ не появлялись, либо окрашивались очень неясно, очевидно, вслѣдствіе некротическихъ измѣненій, происшедшихъ въ нихъ. Наконецъ, на препаратахъ, взятыхъ изъ стѣнки большихъ полостей съ распадомъ ткани въ центрѣ, было видно, что снаружи эти полости окаймлялись плотнымъ кольцомъ соединительной ткани, за которымъ слѣдовалъ неширокій поясъ лейкоцитовъ, по большей части распавшихся; еще далѣе кнутри ткань стѣнки состояла изъ безструктурнаго детритообразнаго распада при полномъ отсутствіи клѣточныхъ элементовъ.

Въ заключеніе упомянемъ, что соскобъ, взятый со стѣнокъ полостей и изслѣдованный на присутствіе сколексовъ, далъ отрицательный результатъ.

Резюмируя все выше сказанное, мы должны придти къ заключенію, что въ данномъ случаѣ имѣлся многокамерный эхинококкъ печени, подвергшійся почтигнойнымъ распадомъ центральныхъ частей узловъ опухоли. Слѣды пузырей сохранились только отчасти на фиксированныхъ препаратахъ и были найдены въ видѣ хитиновыхъ оболочекъ въ гнѣздахъ небольшой величины. Уже одна наличность этихъ хитиновыхъ оболочекъ несомнѣнно говорила за пораженіе печени эхинококкомъ.

Особенность даннаго случая заключаетя помимо своеобразнаго клиническая теченія болѣзни въ томъ, что вслѣдствіе какой-то причины, эхинококкъ подвергся обратному развитію, при чемъ меньшихъ размѣровъ очаги, какъ болѣе спосбные къ организаціи замѣстились рубцовой тканью; гнѣзда же большей величины подверглись некрозу съ послѣдующимъ нагноеніемъ; однако до зарубцеванія здѣсь дѣло не дошло повидимому благодаря большимъ размѣрамъ очаговъ, вслѣдствіе чего здѣсь образовались полости, заполненныя детритообразнымъ содержимымъ съ периферическимъ поясомъ изъ лейкоцитовъ и рубцовой соединительной ткани. Мы и обычно знаемъ, что большіе конгломераты эхинококковыхъ узловъ могутъ подвергнуться постепенному распаду въ центрѣ; но въ нашемъ случаѣ бросается въ глаза то обстоятельство, что обратному развитію подверглись не только большіе, но даже и мельчайшіе очаги, такъ что картина вполнѣ симулировала множественные абсцессы печени, введшая въ заблужденіе не только клиницистовъ, но и на секціонномъ столѣ не вполнѣ обнаружившая своего истиннаго характера.

На основаніи обзора микроскопической картины нужно съ большой вѣроятностью предположить, что процессъ этотъ долженъ былъ тянуться долгое время, потребное для развитія столь обильной и стойкой соединительной ткани.