Caesarism with castration with osteomalatic pelvis

Abstract

On July 15, 1900, at 4 o'clock in the afternoon, a Tatar woman Bibi S — va, a peasant woman, a dressmaker for employment, was 28 years old, pregnant at the 4th division, entered the City Zabulachny Maternity Ward, which I run. In a marriage about іо summer, out of 3 genera, two ended up with the birth of living children, in the last time a dead fetus was born. Already in this previous pregnancy, the patient felt pain in the bones of the lower extremities (in the hips) and pelvis. The first month in S. appeared in the 15th year, with type - after 4 weeks for 2-3 days; the last months were at the end of September or beginning of October 1899.

Full Text

15-го іюля 1900 г. въ 4 ч. дня въ завѣдуемый мною Городской Забулачный Родильный Покой поступила татарка Биби С—ва, крестьянка, портниха по занятіямъ, 28 лѣтъ, беременная въ 4-й разъ. Въ замужествѣ около іо лѣтъ, изъ 3-хъ родовъ двое завершились рожденіемъ живыхъ дѣтей, въ послѣдній же разъ родился мертвый плодъ. Уже въ эту предыдущую беременность больная чувствовала боли въ костяхъ нижнихъ конечностей (въ бедрахъ) и таза. Первыя мѣсячныя у С. появились на 15-мъ году, съ типомъчерезъ 4 недѣли по 2—3 дня; послѣднія мѣсячныя были въ концѣ сентября или началѣ октября 1899 г.
Больная брюнетка, ростомъ около 142 сайт., тѣлосложеніе и питаніе плохія; видимыя слизистыя оболочки слегка ціанотичны; при изслѣдованіи сердца слышится явственный систолическій шумъ; пульсъ съ рѣзко выраженной аритміей, 95 въ Г; t° въ 4х/2 я. дня 37,6°.
Окружность живота на уровнѣ пупка 90 сайт., выше 91 с., ниже пупка 88. Разстояніе дна матки отъ лобка 37 с., отъ пупка—21 с.
Брюшныя стѣнки растянуты, тонки, рѣзко выражено расхожденіе прямыхъ мышцъ. На два поперечныхъ пальца выше пупка замѣчается явственно выраженный поперечный перехватъ на тѣлѣ матки въ видѣ борозды. По наружному изслѣдованію — второе черепное положеніе, задній видъ. Ясное сердцебіеніе справа ниже пупка.
При изслѣдованіи таза разстояніе между остями подвздошной кости равнялось 18,5 сант., между гребешками—25,5 с., между вертелами бедренныхъ костей—26 с. Литцмановское разстояніе 9 с., наружная конъюгата 18,5 сайт.; при первомъ же введеніи изслѣдующаго пальца въ родовой каналъ сразу бросаются въ глаза особенности выхода таза: чтобы сколько нибудь ввести палецъ, приходится тотчасъ же отдавить промежность какъ можно больше кзади, къ копчику.—Сѣдалищные бугры тѣсно сближены другъ съ другомъ, восходящія вѣтви сѣдалищныхъ костей идутъ почти параллельно одна другой, нисходящія вѣтви лобковыхъ костей идутъ уже рѣшительно параллельно и между ними палецъ руки едва-едва продвигается. Обращая вниманіе на горизонтальныя вѣтви лобковыхъ костей, находимъ ихъ идущими также параллельно другъ къ другу, причемъ самое лонное сочлененіе рельефно выступаетъ въ видѣ характернаго клюва. При внутреннемъ изслѣдованіи крестцовая кость чрезвычайно рѣзко изогнута въ направленіи сверху внизъ, крестцовая впадина выражена крайне рельефно, такъ что въ ней можетъ помѣститься кулакъ руки средней величины, почти не выдаваясь за предѣлы плоскости выхода изъ нея. Мысъ крестцовой кости вдается въ полость родового канала въ видѣ прямоугольнаго выступа. При внутреннемъ изслѣдованіи найдено: матка раскрыта почти вполнѣ, пузыря нѣтъ, предлежитъ головка надъ входомъ въ тазъ, хотя она достаточно неподвижна здѣсь, ибо изслѣдующій палецъ, при пробѣ отодвинуть ее кверху, встрѣчаетъ сильное препятствіе. Головная опухоль рѣзко выражена,— какъ уже сказано, изслѣдующій палецъ (или два) можно провести сколько нибудь свободно лишь чрезъ заднюю половину выходного отверстія таза, resp. образуя отдавливаніемъ промежности рѣзко кзади къ копчику искуственный до извѣстной степени путь кзади отъ линіи, соединяющей сѣдалищные бугры между собой. Внутреннее разстояніе сѣдалищныхъ бугровъ при тщательномъ измѣреніи равнялось 3,5 сант.
Попытки опредѣлить вмѣстимость и податливость таза (т. е. уже его полости и выхода, ибо головка при высокомъ стояніи контракціоннаго кольца была какъ бы фиксирована надъ входомъ въ тазъ) по способу, предложенному ¹) академикомъ А. Я. Крассовскимъ—сгибаніе кисти руки въ кулакъ внутри родоваго канала и проба свободнаго выведенія въ такомъ видѣ для оцѣнки возможныхъ терапевтическихъ мѣропріятій уже а priori должны были окончится неудачей: черезъ вышеописанную заднюю половину выходного отверстія таза и ввести-то кисть руки не было возможности безъ крайняго насилія, о выведеніи же ея въ видѣ кулака не могло быть и рѣчи. Очевидно, не смотря на затянувшійся родовой актъ, возлагать какія-либо надежды на податливость костей было невозможно, да оно и понятно: мы имѣли дѣло съ несвѣжимъ случаемъ остеомаляціи, процессъ тянулся уже нѣсколько лѣтъ,— судя по анамнезу и даже по даннымъ общаго вида таза, гдѣ всѣ особенности остеомалатическаго таза выражены были крайне отчетливо.—Попытка же провести головку, уменьшенную путемъ прободенія, грозила неисчислимой травмой мягкихъ частей родового канала, не говоря даже о выходѣ таза съ его поперечникомъ въ 3,5 сайт.
Въ виду этого мы рѣшили, имѣя дѣло съ абсолютнымъ съуженіемъ по ходу родоваго канала (наименьшій размѣръ менѣе 5.6 сайт.), прибѣгнуть къ кесарскому сѣченію, какъ къ пособію единственно показанному при данныхъ обстоятельствахъ. При этомъ, принимая въ соображеніе еще не совсѣмъ закончившійся процессъ размягченія костей съ одной стороны и возможность предотвращенія послѣдующихъ беременностей съ ихъ вліяніемъ на измѣненія въ костяхъ съ другой,—мы рѣшили комбинировать кесарское сѣченіе съ оскопленіемъ больной, чѣмъ разомъ удовлетворяли обоимъ показаніямъ. Примѣненіе же способа Рог г о казалось намъ излишнимъ по многимъ соображеніямъ: прежде всего, роженица не лихорадила, и слѣдовательно, не было повода для удаленія матки, какъ источника заразы, между тѣмъ какъ, сохраняя больной матку, хотя бы и безъ яичниковъ, мы все же оставляли больную субъектомъ своего пола съ присущими отправленіями. Съ точки зрѣнія терапевтическаго достоинства, одного удаленія яичниковъ вполнѣ достаточно для процесса размягченія костей, хотя нѣкоторые и видятъ въ операціи Р о г г о большій залогъ воздѣйствія на заболѣваніе. Къ тому же, идеаломъ хирургическаго вмѣшательства все таки должно быть поданіе пособія, наиболѣе консервативнаго. „Разъ доказано отсутствіе зараженія“, говоритъ Trinks ²), „нашимъ руководящимъ принципомъ должно быть стремленіе поступать такъ консервативно, какъ только возможно, оперативное вмѣшательство слѣдуетъ низводить до самыхъ ограниченныхъ размѣровъ, не задаваясь идеей о ненужности извѣстнаго органа при извѣстныхъ условіяхъ; матку слѣдуетъ сохранять
Операцію пришлось начать лишь въ 103/4 вечера, такъ какъ приготовленія къ чревосѣченію, а главнымъ образомъ разыскиваніе товарищей помощниковъ заняли довольно много времени. Операція произведена подъ смѣшаннымъ наркозомъ—сперва хлороформнымъ, а затѣмъ эфирнымъ съ предварительнымъ вспрыскиваніемъ морфія и кокаинизаціей носа (усыпленіе производилъ студентъ выпускного курса Пеграсевичъ). Непосредственнымъ помощникомъ любезно согласился быть докторъ И. С. Рождественскій (хирургъ), которому я и приношу здѣсь глубокую благодарность. Присутствовали 5 фельдшерицъ.
Разрѣзъ брюшныхъ покрововъ, чрезвычайно истонченныхъ, начатъ на 5 сант. выше пупка и проведенъ прямо черезъ грыжевидное выпячиваніе послѣдняго. Апоневрозъ и брюшина вскрыта между двумя пинцетами, отверстіе расширено вверхъ и внизъ ножницами по пальцу. Матка выведена правымъ бокомъ по РейнъMulier'y черезъ брюшную рану, послѣ чего края раны позади матки тотчасъ сближены щипцами Muzeaut. Матка обложена со всѣхъ сторонъ горячими компрессами, смоченными въ физіологическомъ растворѣ поваренной соли. Разрѣзъ матки проведенъ продольный, по передней стѣнкѣ, начиная отъ дна и кончая на разстояніи 2—172 сайт., выше области кольца сокращенія. До разрѣза по конвергенціи круглыхтэ связокъ и ихъ прикрѣпленію у угловъ матки на передней стѣнкѣ мы убѣдились въ прикрѣпленіи плаценты къ задней стѣнкѣ матки, почему и проводили разрѣзъ безъ опасенія. Жгутъ былъ наложенъ на нижній сегментъ матки уже заранѣе, но не затягивался. Къ сожалѣнію, при послѣдующемъ извлеченіи младенца разрѣзъ нѣсколько удлинился произвольно книзу и прошелъ черезъ область кольца сокращенія, причемъ получилось порядочное кровотеченіе, остановленное временнымъ наложеніемъ зажимовъ на зіяющія отверстія раны. Разрѣзъ прошелъ какъ разъ лишь чрезъ мышечный слой матки, оболочки были вскрыты пальцемъ, послѣ чего и извлеченъ былъ не безъ затрудненій (шейка была обхвачена сократившейся маткой) младенецъ мальчикъ, въ состояніи арпое и переданъ на попеченіе фельдшерицѣ. Послѣдъ съ оболочками удаленъ рукою, послѣ чего тотчасъ же приступлено къ наложенію маточнаго шва въ видѣ глубокихъ и поверхностныхъ узловатыхъ шелковыхъ швовъ серозно-мышечно-серозныхъ. Передъ наложеніемъ послѣднихъ швовъ на нижнюю часть разрѣза, полость матки промыта физіологическимъ солянымъ растворомъ черезъ стеклянный наконечникъ (сверху чрезъ рану матки со стокомъ въ рукавъ подъ контролемъ руки акушерки, введенной въ рукавъ) и затѣмъ нижняя часть полости матки слегка затампонирована іодоформной марлей, выведенной въ рукавъ. Въ перерывы наложенія послѣднихъ швовъ произведено было удаленіе обоихъ яичниковъ, послѣ прошиванія соотвѣтствующихъ mesovaria узловатыми шелковыми швами. При этомъ обратили на себя невольно вниманіе чрезвычайно развитыя и извилистыя вены plexus pampyniformis въ lig. lata (наличность этого явленія Orthmann ³) считаетъ крайне характернымъ для остеомалаціи).
Послѣ туалета брюшной полости брюшная рана зашита глубокими и поверхностными шелковыми швами, причемъ грыжевидно выпятившаяся область пупка резецирована, наложена давящая повязка и больная перевезена въ палату. Операція закончена совершенно въ 12т/2 часовъ ночи. Послѣдующее теченіе иллюстрируется слѣдующими данными.
Младенецъ вѣсилъ 2770,0 при длинѣ въ 47 сайт, и окружности головки въ 34 сайт.
Вечеромъ второго дня вынутъ марлевый выводникъ изъ полости матки. Первые 7 дней пульсъ колебался въ предѣлахъ отъ 110 до 130, представляя при томъ рѣзкую аритмію. Т° временами повышалось до 38,2—38,5 въ теченіе IV—XVII дней послѣ операціоннаго періода, но эти повышенія обусловливались, повидимому, всасываніемъ изъ образовавшагося, не смотря ни на какія предосторожности, пролежня на кресцѣ, въ виду чего больную уже па 8ой день пришлось повернуть на бокъ. Хорошее послабленіе было на 5-ый день послѣ пріема каломеля (calomelanos, sacchari lactis аа0,5).
На 11 день сняты швы съ брюшной раны, заживленіе per primam за исключеніемъ уколовъ двухъ нижнихъ швовъ, гдѣ получилось незначительное нагноеніе, быстро исчезнувшее уже къ слѣдующей перевязкѣ (на 13-й день). Въ виду свойственной истощеннымъ остеомалатическимъ больнымъ наклонности къ эмболіямъ, разрѣшеніе садиться дано лишь на 18-ый день послѣ операціи, на 20-й день больная уже ходила. т. е. 26-ой день послѣ операціи, больная выписалась домой; изслѣдованіе при выпискѣ показало, что матка сократилась очень хорошо, къ передней брюшной стѣнкѣ не приращена. Брюшная рана зажила отлично. Измѣренія таза дали результаты тождественные съ изслѣдованіемъ при поступленіи, но ясно выступили еще болѣе характеристическія подробности остеомалатическаго таза, такъ какъ между нисходящими вѣтвями лонныхъ костей нельзя было провести и пальца. Клювъ выразился еще рельефнѣе и внутреннее разстояніе сѣдалищныхъ костей нѣсколько поубавилось. Ребенокъ при выпискѣ вѣсилъ 3600,0, кормился все время наполовину грудью (другими родильницами родильнаго покоя), на половину—обезпложеннымъ коровьимъ молокомъ. У больной молоко совершенно не появлялось, при ея крайнемъ истощеніи, груди даже вовсе не нагрубѣли. При выпискѣ больная замѣтно поправилась и выглядѣла сравнительно очень недурно.
Такимъ образомъ, жгутъ при операціи примѣненъ былъ въ нашемъ случаѣ лишь профилактически. Что касается разрѣза матки, то, какъ извѣстно, послѣднее время много спорили о мѣстѣ проведенія его. Въ 1897 году Н. Fritsch ⁴) предложилъ поперечный разрѣзъ во днѣ матки, какъ во избѣжаніе такъ легко происходящаго послѣ операціи приращенія матки къ передней брюшной стѣнкѣ по линіямъ параллельныхъ другъ къ другу сшитыхъ разрѣзовъ, такъ и на основаніи другихъ соображеній— о сравнительномъ рискѣ кровотеченія и легкомъ извлеченіи плода. Послѣднія соображенія были развиты подробнѣе во время возникшей изъ-за этого полемики. Анатомически доказанная (Nagel) бѣдность дна матки сосудами, параллельность направленія разрѣза во днѣ ходу сосудовъ въ этомъ мѣстѣ, наиболѣе рѣзко выражающаяся въ днѣ способность полаго мускула къ сокращенію и, наконецъ, необычность, resp. рѣдкость прикрѣпленія послѣда здѣсь—вотъ обстоятельства, по мнѣнію защитниковъ способа Fritsch’a наиболѣе гарантирующія отъ кровотеченія. Помимо, наконецъ, указанія иа легкость извлеченія младенца (leichtere Entwickelung) при донномъ разрѣзѣ, приводится цѣлый рядъ еще другихъ, второстепенныхъ преимуществъ такого направленія, какъ-то: обходъ нижняго сегмента при такомъ направленіи, оттокъ лохій прямо книзу отъ уровня нижней поверхности разрѣза безъ попаданія на свѣжую раневую поверхность, лучшее сростаніе поверхностей разрѣза въ силу мощности мышечнаго слоя во днѣ матки, наконецъ, меньшая опасность образованія грыжы и малое количество швовъ, ибо разрѣзъ съуживается до ’/2 своей первоначальной величины (Перлисъ ⁵), Кіевъ).
По настоящее время количество операцій кесарскаго сѣченія съ даннымъ разрѣзомъ достигаетъ уже сравнительно почтенной цифры—около сотни, въ томъ числѣ въ Россіи около 10 (Перлисъ и Неѣловъ ⁶) въ Кіевѣ по 1 сл., Успенскій ⁷) въ Москвѣ 4, Юрьевскій ⁸) въ Варшавѣ 1, Станкевичъ въ Лодзи 1).
Продолжительный опытъ и критика показали, что данный разрѣзъ не имѣетъ за собой особыхъ неоспоримыхъ преимуществъ. Что касается сращенія поверхностей разрѣзовъ, то при вдольномъ направленіи, срощеніе вовсе не такъ ужъ обязательно, предупреждается извѣстными сознательными мѣропріятіями во время операціи (хорошенько расправить сальникъ и покрыть имъ матку, и т. п.), съ другой же стороны, данный разрѣзъ вовсе не абсолютно гарантируетъ отъ сращенія (въ случаѣ Siedentopf’a въ Mag deburg’k матка приросла на уровнѣ пупка ⁹), за то сращенія даннаго разрѣза менѣе растяжимы при новой беременности, нежели при вдольномъ разрѣзѣ, при данномъ разрѣзѣ скорѣе возможны (и наблюдались) сращенія съ кишками; наконецъ, при вдольномъ разрѣзѣ съ послѣдующимъ сращеніемъ въ случаѣ инфекціи отъ септическаго эндометрита (шансы одинаковы при томъ и другомъ направленіи) гной абсцесса все таки можетъ прорваться наружу (Hubl ¹⁰), клиники Брауна въ Вѣнѣ).
Что касается опасности кровотеченія, то тотъ же Hiibl указываетъ, что данный разрѣзъ проводится въ мѣстности, нисколько не менѣе бѣдной сосудами и одинаковой величины, какъ и вдольный, въ чемъ Hubl совѣтуетъ убѣдиться по препаратамъ Hyrtl’a и Zuckerkandl’a; рискъ попасть на послѣдъ по НйЬІ’ю одинаковъ въ обоихъ мѣстахъ; прибавимъ отъ себя, что положеніе послѣда всегда можетъ быть предусмотрѣно по Leopold—Ufer’y (Kiistner, lahrreis и Неѣловъ попали при данномъ разрѣзѣ). Выгода параллельности разрѣза ходу сосудовъ въ области дна, указываемая Fritsch'eMb и его защитниками въ смыслѣ остановки кровотеченія при самомъ послѣдующемъ наложеніи швовъ (прямо поперечно сосуду), уравновѣшивается по Everke ¹¹) опасностью прекращенія притока крови, т. е. послѣдующаго мѣстнаго некроза и зараженія тканей, resp. сепсиса общаго (что и было въ случаѣ Everke). Во всякомъ случаѣ вдольный разрѣзъ передней стѣнки, какъ проводимый по линіи соединенія двухъ половинъ матки, линіи соустія мельчайшихъ уже развѣтвленій маточныхъ сосудовъ, т. е. по своего рода бѣлой линіи матки—нисколько не хуже, а скорѣе болѣе даннаго обезпечиваетъ отъ избыточнаго кровотеченія. Припомнимъ, что послѣднія указанныя особенности срединнаго разрѣза матки послужили однимъ изъ главныхъ условій для широкаго распространенія пріема сѣченія передней стѣнки пополамъ (hemisection mediane anterieur).
Выгоды даннаго разрѣза въ смыслѣ оттока лохій прямо книзу отъ линіи разрѣза врядъ-ли могутъ служить въ пользу его соперничества съ вдольнымъ, ибо при послѣднемъ оттокъ лохій также происходитъ книзу отъ раневой поверхности, а зараженіе снизу вверхъ врядъ-чи такъ легко допустимо въ смыслѣ серьезной угрозы послѣ—операціонному періоду. Указанія защитниковъ данного разрѣза на удобства и выгоды маточнаго шва (resp. послѣдующаго срастанія разрѣза) въ виду особенной толщины матки во днѣ— парализуются НйЫ-емъ, заявляющимъ, что наоборотъ, тольк о-что опорожнившаяся матка по большей части во днѣ именно гораздо тоньше, чѣмъ въ тѣлѣ.
Послѣдующее извлеченіе младенца также, по НііЫ’ю, нисколько не легче черезъ данный разрѣзъ, напротивъ черезъ продольный передній, по мнѣнію НііЬГя, матка гораздо лучше опорожняется отъ своего содержимаго. На основаніи всего этого, послѣ 11 операцій поперечный разрѣзъ въ клиникѣ Брауна (въ Вѣнѣ) оставленъ совсѣмъ. Schaller ¹²) въ одномъ случаѣ встрѣтилъ весьма большія затрудненія при данномъ разрѣзѣ при извлеченіи ребенка, который предлежалъ ягодицами; въ заключеніе получился разрывъ матки.
Въ другомъ случаѣ онъ же получилъ страшное кровотеченіе, изъ-за котораго, послѣ стягиванія жгута, всеже пришлось перевязать большіе сосуды.
Вслѣдъ за умноженіемъ случаевъ оперативнаго леченія остеомаляціи сталъ усиленно разбираться и обсуждаться и вопросъ о сущности и происхожденіи этого заболѣванія. Нельзя сказать, чтобы наши пріобрѣтенія на этомъ пути были очень цѣнны. До сихъ поръ еще вопросъ не вышелъ изъ области предположеній, и всякія патогномоничным и характерическія особенпости заболѣванія по очереди низводятся до степени второстепенныхъ, не специфическихъ и общихъ со многими другими подобными страданіями. Fehling ¹³), впервые въ 1887 г. принципіально высказавшійся за оскопленіе (Kleinwachter ¹⁴) находитъ впрочемъ ему предшественниковъ въ лицѣ Ліонскаго профессора Fochier и д-ра Levy, высказавшихся еще ранѣе *) за благопріятное вліяніе полной кастраціи при остеомалаціи), считаетъ остеомаляцію за ангіоневрозъ костей, развивающійся на почвѣ трофонейроза яичниковъ **). Измѣненія послѣднихъ Fehling считаетъ первичнымъ явленіемъ на основаніи блестящаго лечебнаго эффекта оскопленія.
Lohlein ¹⁵) не считаетъ вліяніе оскопленія за нѣчто специфическое, а придаетъ значеніе главнымъ образомъ обусловливаемому операціей прекращенію мѣсячныхъ, чѣмъ устраняются предменструальная и менструальная гиперемія въ сосудахъ таза и ближайшихъ къ нему костей. Schauta также склоненъ видѣть главное вліяніе операціи въ менопаузѣ.
Petrone ¹⁶), сводя причину заболѣванія къ микозу, вызываемому извѣстной нитрифицирующей палочкой Виноградскаго,— которую онъ находилъ въ крови и органахъ 2 остеомалатичекъ— объясняетъ вліяніе оскопленія просто на просто неизбѣжнымъ при операціи хлороформнымъ наркозомъ, причемъ убиваются возбудители заболѣванія въ крови. Но того же можно достигнуть по Petrone и назначеніемъ другихъ сродственныхъ хлороформу средствъ, напр. хлоралъ-гидрата внутрь въ теченіе долгаго времени.
Изслѣдованія Petrone были опровергнуты проф. Чистовичемъ ¹⁷), который не нашелъ бактерій ни въ крови своей больной (тяжелый случай остеомалаціи, при которомъ оскопленіе осталось безрезультатнымъ), ни въ изсѣченныхъ яичникахъ; прививки также ничего не дали. Азотная кислота въ мочѣ больной иногда открывалась, иногда нѣтъ, но она встрѣчается и при другихъ болѣзняхъ и не представляетъ слѣдовательно ничего специфичнаго. Развитіе и существованіе палочки Виноградскаго въ крови по Чистовичу въ высшей степени невѣроятно, ибо нитрификація идетъ съ успѣхомъ лишь при бѣдности данной среды въ органическихъ веществахъ или даже совершенномъ отсутствіи ихъ. — Lohlein изслѣдовалъ бактеріологически изсѣченный имъ кусочекъ cristае ііеі (при чревосѣченіи на остеомалатической больной), но ничего не нашелъ.
Большинство авторовъ все же склонно такъ или иначе считаться съ теоріей Fehling’a; нѣкоторые расширяютъ эту теорію (Ueberfunction der Ovarien) еще согласно Neusser’y, который признаетъ особую связь между яичникомъ и костнымъ мозгомъ чрезъ посредство симпатическаго нерва и указываетъ на особое вліяніе яичника для происхожденія эозинофильныхъ элементовъ крови (Neumann, — клиника проф. Tauffer’a въ Будапестѣ). Впрочемъ Neumann, которому принадлежатъ наиболѣе обстоятельныя изслѣдованія ¹⁸) обмѣна веществъ при остеомалаціи, склоненъ болѣе смотрѣть на это заболѣваніе, какъ на страданіе всего организма, а не одной только костной системы.—Вліяніе оскопленія, по его мнѣнію, обусловливается значеніемъ этой операціи именно для обмѣна веществъ.
Согласно Laufer’y можно придавать значеніе въ происхожденіи заболѣванія нервамъ расширителямъ костно-мозговыхъ сосудовъ, но точки отправленія рефлекса лежатъ въ различныхъ органахъ, а не только въ яичникахъ: сюда относятся грудныя железы, быть можетъ—щитовидная (?). На послѣднее указываетъ между прочимъ обнародованный Recklinhausen’oMH ¹⁹) случай одновременнаго существованія остеомалаціи и Базедовой болѣзни.
Въ числѣ этіологическихъ моментовъ приведено за послѣднее время много самыхъ различныхъ заболѣваній, иногда, разумѣется, вѣроятно чисто случайныхъ. Drossbach 2и) наблюдалъ развитіе остеомалаціи вслѣдъ за перенесенной скарлатиной, Kohl ²¹) послѣ инфлуенцы, Thiem ²²) приводитъ случай развитія остеомалаціи у мужчины—по его мнѣнію единственный въ литературѣ—вслѣдъ за переломомъ шейки лѣваго бедра: вскорѣ за укороченіемъ лѣвой ноги развилась остеомалація во всѣхъ костяхъ, кромѣ таза. Въ мочѣ наблюдалось обильное количество фосфорнокислыхъ солей. Weismayr ²³) описываетъ остеомалацію у мужчины одновременно) со спинной сухоткой (костное страданіе излечено фосфоромъ),. Solowiy ²⁴) наблюдалъ 2-хъ больныхъ остеомалаціей, у одной изъ которыхъ сверхъ того имѣлась объемистая фиброміома матки, а у' другой имъ была удалена per laparotomiam carcinoma colli uteri,. Elallopeau ²⁵) въ одномъ изъ засѣданій Парижскаго Общества: Дерматологіи и Сифилографіи нынѣшняго лѣта показалъ больную,, у которой остеомалація (нижнихъ конечностей) сочеталась съ pemphyguz foliaceus и общей меланодерміей.
Во всякомъ случаѣ, водѣ и почвѣ новѣйшіе наблюдатели склонны придавать значеніе лишь предрасполагающихъ этіологическихъ вліяній, хотя безъ сомнѣнія очень важныхъ (Schmidt ²⁶) изъ клиники Neusser’a въ Вѣнѣ указываетъ на примѣръ Winckel’s старшаго, который достигъ блестящихъ результатовъ въ округѣ Gummersbach въ Вестфаліи простой настойчивой рекомендаціей избѣгать охлажденія всякаго рода). Отдѣльные авторы придаютъ значеніе расѣ, какъ предрасполагающему моменту; Крассовскій ²⁷) указываетъ на распространенность заболѣванія въ Россіи среди татаръ (личныя наблюденія въ Петербургѣ).
Переходя отъ этіологіи къ клинической и этіологической классификаціи формъ заболѣванія, отмѣтимъ прежде всего мнѣніе Bertschinger’a (Лабораторія Hanau) о существованіи особой т. н, физіологической остеомалаціи беременныхъ (работа ²⁸) написана съ цѣлью показать общность измѣненія въ видѣ т. н. рѣшетчатыхъ фигуръ различнымъ фазамъ жизни костей, а не одному только остеомалатическаму заболѣванію).
Къ описаннымъ еще Кіііап’омъ въ 1829 г. формамъ остеомалаціи—сегеа и fracturosa—нѣкоторые полагаютъ нужнымъ добавить третью—ost. fragilis et rubra, при которой на первый планъ выступаетъ ломкость костей (Solly ²⁹).
Разбирая 42 случая остеомалаціи у мужчинъ, Hahn ³⁰) распредѣляетъ ихъ на слѣдующія группы: 1) ревматическую, вслѣдствіе охлажденія, недостаточнаго питанія, промоканія тѣла, 2) сифилитическую, 3) старческую *), 4) невротическую (глубокія нарушенія центральной нервной системы), и 5) травматическую. Интереснѣе другихъ представляется классификація клиническая, приводимая SchпеІГемъ: по его мнѣнію, всѣ случаи слѣдуетъ раздѣлять главнымъ образомъ на двѣ формы-болѣе медленно протекающую, дающую ремиссіи и обязательно связанную съ беременностями, и другую—быстро наростающую форму, не связанную обязательно съ беременностью, наблюдаемую и у нерожавшихъ; эта форма не даетъ вовсе ремиссій и приводитъ быстро къ сильнѣйшимъ степенямъ измѣненія костей.
Съ патолого-анатомической точки зрѣнія касательно пріобрѣтеній новѣйшаго времени, когда вопросъ объ остеомалаціи усиленно вентилировался въ литературѣ собственно больше въ виду ряда слѣдовавшихъ другъ за другомъ новыхъ терапевтическихъ предложеній— слѣдуетъ (помимо измѣненія въ костяхъ, которыхъ, къ слову сказать, изслѣдовали очень немногіе авторы) отдѣльно остановиться на измѣненіяхъ яичниковъ, затѣмъ крови и, наконецъ, общаго обмѣна веществъ (по даннымъ изслѣдованія мочи).
Velits ³¹) первый получилъ важные результаты при изслѣдованіи яичниковъ женщинъ, страдавшихъ остеомаляціей, а именно —гіалиновое перерожденіе артерій, затрогивавшее большинство ихъ, а въ 2-хъ случаяхъ распространявшееся сплошь на всѣ артеріи соотвѣтственныхъ яичниковъ. Неизвѣстно, есть-ли это явленіе первичное или же обусловленное самимъ хроническимъ страданіемъ костей. Подобныя измѣненія особенно рѣзко выражены были вътѣхъ случаяхъ, гдѣ одного оскопленія было недостаточно—просто въ виду крайняго своеобразнаго размягченія тканей (Macies der Gewebe) и гдѣ пришлось ампутировать матку (лигатуры прорѣзывалась всѣ,—случаи Velits’a и Thorn’a ³⁴).
Rossier ³⁵) изслѣдовалъ яичники въ 3-хъ случаяхъ оскопленія, произведенныхъ Fehling’oMK: фолликулы были неизмѣнены, но меж ду ними разбросаны были участки гіалиново-перерожденные; въ мозговомъ слоѣ—сильно расширенные сосуды съ гіалиново-перерожденными стѣнками; окружающая соединительная ткань также перерождена.
Schnell) ³⁶) изслѣдовалъ 14 паръ яичниковъ (11 послѣ оскопленія) больныхъ остеомаляціей, причемъ находилъ уменьшеніе этихъ органовъ, исчезновеніе фолликуловъ, развитіе соединительной ткани, гіалиновое перерожденіе сосудовъ мякотнаго слоя, гіалиновое перерожденіе стромы.
Измѣненія были выражены тѣмъ сильнѣе, чѣмъ дальше прогрессировало заболѣваніе: въ его „прогрессирующихъ" формахъ рѣзче, нежели въ медленно протекающихъ.
Ferroni ³⁷), подчеркивая аналогичность измѣненій въ яичникахъ у рахитичекъ и остеомалатичекъ (изслѣдованы органы у 4-хъ больныхъ—2 съ остеомаляціей и 2—съ рахитомъ), высказывается за родственность заболѣваній. Въ корковомъ слоѣ онъ находилъ небольшіе участки гіалиноваго перерожденія, въ мозговомъ слоѣ измѣненія были выражены болѣе значительно: общее количество сосудовъ увеличено, intima ихъ весьма утолщена и особенно разрослась adventitia. Въ общемъ преобладаетъ развитіе соединительной ткани; ядра клѣтокъ выражены крайне блѣдно и сильно измѣнены. Особенно важны явленія гіалиноваго перерожденія средней и наружной оболочекъ медуллярнаго слоя: перерожденіе охватываетъ то часть окружности сосуда, то всю ее кольцевидно, распространяется на прилежащую соединительную ткань, но оставляетъ постоянно нетронутой внутреннюю оболочку сосуда.
Scharfe³⁸) изслѣдовалъ яичники 3-хъ больныхъ, одна изъ которыхъ была оскоплена при производствѣ кесарскаго сѣченія, остальныя 2 въ беременности. Онъ сомнѣвается, можно-ли говорить объ „остеома латическихъ" яичникахъ. Ни выходящаго изъ нормы—resp. слишкомъ бросающагося въ глаза гіалиноваго перерожденія (хотя въ умѣренныхъ предѣлахъ оно было налицо повсюду), ни чрезмѣрнаго развитія сосудовъ Scharfe отыскать не могъ.
Bulius ³⁹) (клиника Hegar’a) изслѣдовалъ яичники у 6 оскопленныхъ больныхъ. Выводы его: находки патолого-анатомическія непостоянны, и на ихъ основаніи нельзя создавать какой-либо теоріи происхожденія остеомалаціи, и вообще въ настоящее время сколько нибудь удовлетворительной теоріи не существуетъ.
Въ вышеупомянутомъ случаѣ Чистовича содержаніе гемоглобина въ крови было понижено, но съ большими колебаніями въ различное время, точно также и число красныхъ кровяныхъ тѣлецъ; число бѣлыхъ тѣлецъ замѣтно увеличено на счетъ увеличенія лимфоцитовъ, количество одноядерныхъ лейкоцитовъ замѣтно уменьшено, многоядерныхъ нейтрофиловъ—слегка: на основаніи послѣдняго авторъ заключаетъ о существованіи особой формы или по крайней мѣрѣ особой фазы заболѣванія.
Senator ⁴¹) въ своемъ случаѣ остеомалаціи нашелъ въ крови измѣненія, свойственныя малокровію и блѣдной немочи, и ничего специфическаго. Пониженіе щелочности крови также, по его мнѣнію, зависитъ просто отъ дурного состоянія питанія.
Flatau ⁴²) нашелъ поразительное уменьшеніе эозинофильныхъ клѣтокъ въ крови въ теченіе періода выздоровленія (послѣ оскопленія уже) при повторныхъ изслѣдованіяхъ.
Kehrer и Schottander ⁴³) видятъ даже причину остеомалаціи (и послѣдовательныхъ измѣненій въ яичникахъ) въ измѣненіяхъ состава крови подъ вліяніемъ неправильной жизнедѣятельности яичниковъ (также и Seeligniann).
laksch ⁴⁴) въ одномъ случаѣ остеомалаціи нашелъ огромное пониженіе щелочности крови (100 куб. сайт, крови соотвѣтствовала щелочность въ 80 mlgr. Na НО—вмѣсто нормальныхъ 2 60—300 mlgr. на 100 кб. с.). De Renzi и Marotta ⁴⁵) также находили кровь при остеомалаціи едва замѣтно щелочной.
Denecke ⁴⁶) изслѣдовалъ выдѣленіе солей извести до п послѣ оскопленія (1 случай), а также фосфорнокислыхъ соединеній. По его выводамъ, въ случаѣ сильно развитой остеомалаціи, выдѣленіе Р2О 5 и Са О и до оскопленія менѣе нормы; вскорѣ послѣ оскопленія выдѣленіе Р2О5 значительно повышено, а затѣмъ уменьшается. Выдѣленіе извести въ мочѣ значительно уменьшается спустя нѣсколько недѣль послѣ оскопленія (послѣднее авторъ признаетъ единственнымъ разумнымъ пособіемъ именно по его вліянію на химизмъ тѣла).
Hofmeier ⁴⁷) придаетъ большое значеніе этому паденію выдѣленія Р въ мочѣ послѣ оскопленія (доказано итальянскими изслѣдователями), заключая отсюда объ увеличеніи отложенія фосфатовъ въ организмѣ (т. е. въ костяхъ, главнымъ образомъ). Изслѣдователи эти были Curatulo и Tarulli, ⁴⁸) которые производили опыты на собакахъ: они принимаютъ, что яичники косвенно (путемъ выдѣленія въ кровь особаго продукта) благопріятствуютъ окисленію фосфоросодержащихъ веществъ, какъ матеріала, отлагающагося въ костяхъ.
М. Levy ⁴⁹), изслѣдуя химически костно-остеомалатическихъ больныхъ (2-хъ), нашелъ, что потеря составныхъ частей въ теченіе заболѣванія относится главнымъ образомъ за счетъ минеральныхъ частей, причемъ количество фосфатовъ уменьшается наравнѣ съ карбонатами. Если бы въ развитіи заболѣванія играла какую либо роль молочная кислота, то въ мочѣ были бы ея кислыя соли, коихъ на самомъ дѣлѣ нѣтъ. И даже нормальная кость, при обработкѣ ея разведеннымъ растворомъ молочной кислоты, теряетъ гораздо больше углекислыхъ соединеній, чѣмъ фосфорнокислыхъ
Hoffmann ⁵⁰) также безуспѣшно искалъ молочную кислоту въ мочѣ въ двухъ случаяхъ остеомалаціи.
Falk ⁵¹) не нашелъ уменьшенія выдѣленія фосфора послѣ оскопленія.
Goebel ⁵²) подвергнулъ въ одномъ случаѣ заболѣвшія кости рентгенографическому изслѣдованію, причемъ нашелъ совершенную просвѣчиваемость плеча и не полную предплечья: тѣнь была, но очень слабая, въ сравненіи съ здоровыми костями, а осевая часть предплечья тоже совершенно просвѣчивала. G. думаетъ, что лишенная солей извести кость состоитъ лишь изъ прозрачнаго вещества.
Вслѣдъ за оскопленіемъ усиленной рекомендаціи въ леченіи остеомалаціи подвергся фосфоръ. Собственно введенъ онъ въ терапію остеомалаціи еще Mosengeil’eMb въ 1873 г. Вліяніе его на размягченіе костей многіе объясняютъ его способностью понижать процессы окисленія въ организмѣ (какъ понимаютъ и сторонники нитрификаціонной теоріи Petrone), большинство же выставляетъ на видъ его свойства уменьшать гиперемію костной ткани. Большинство рекомендуетъ примѣненіе фосфора въ случаяхъ легкой и средней степеней, оставляя оскопленіе для тяжелыхъ формъ. Eckstein ⁵³) согласенъ съ этимъ, но тутъ же самъ приводитъ случай, гдѣ возвратъ заболѣванія вопреки оскопленію, произведенному ЛѴеіІе’мъ былъ излеченъ именно фосфоромъ (въ тресковомъ жирѣ). По Littauer’y ⁵⁴) тяжелые случаи часто удивительнымъ образомъ быстрѣе реагируютъ на фосфоръ, нежели легкіе. Въ особенности увлекается фосфорнымъ леченіемъ W, Eatscko ⁵⁵), такъ какъ въ его случаяхъ даже послѣдующія беременности не имѣли никакого вліянія (или лишь несущественное) на скелетъ, особенно при условіи возобновленія фосфорнаго леченія.
Schnell совѣтуетъ всегда начинать съ назначенія фосфора (въ тресковомъ жирѣ) въ видахъ отличительнаго распознаванія данной формы: если такое леченіе безуспѣшно, значитъ это форма прогрессирующая, гдѣ при всѣхъ обстоятельствахъ показано оскопленіе. Neumann горячо ратуетъ за проведеніе систематическаго фосфорнаго леченія послѣ оскопленія: боли въ костяхъ при этомъ скорѣе прекращаются и способность ходить быстро возстановляется. Общую схему лечепія остеомалаціи онъ резюмируетъ такъ: начинать съ фосфора, затѣмъ думать объ оскопленіи, но если случай относится къ числу отчаянныхъ, неизлеченныхъ и оскопленіемъ— то производить прямо полную брюшную кастрацію (съ обработкой культи по Chrobak’y—по Neumann’y).
Не слѣдуетъ забывать указанія Latzko и Singer’a относительно прямой вредности ⁵⁵) большихъ дозъ фосфора: даже и при правильномъ, но долговременномъ назначеніи малыхъ дозъ фосфора, они наблюдали въ одномъ случаѣ остеомалаціи перерожденіе сердечной мышцы и кровоизліяніе въ существо мозга, не говоря уже о назначеніи дозъ по Sternberg’y, рекомендующему ⁵⁶) весьма почтенные пріемы.
О. Vierordt ⁵⁷) сомнѣвается въ пользѣ фосфора при остеомаляціи.
Donat ⁵⁸) рекомендуетъ фосфоръ у юныхъ, не созрѣвшихъ еще въ половомъ отношеніи особъ, затѣмъ въ теченіи беременности и послѣ родовъ (если нѣтъ никакого особеннаго ухудшенія) и въ случаѣ, если больная приближается уже къ климактерическому возрасту.
Stieda и) приравниваетъ значеніе оскопленія фосфорному леченію, такъ калъ послѣ оскопленія уменьшается выдѣленіе фосфора.
Хлороформъ (и хлоралъ—гидратъ) были усиленно рекомендованы, какъ уже сказано, Petrone. Горячо присоединился къ этому взгляду W. Latzko, обосновавшій свою увѣренность между прочимъ на курьезномъ собственномъ случаѣ съ больной, у которой оскопленіе, произведенное подъ эфирнымъ наркозомъ, осталось безрезультатнымъ по отношенію къ остеомалятическому процессу, несмотря на немедленное наступленіе менопаузы. Эта больная была вылечена W. Latzko съ помощью хлороформнаго наркоза. Neumann испробовалъ дѣйствіе хлороформа въ одномъ случаѣ, гдѣ вліяніе наркоза было столь благотворно, что авторъ совѣтуетъ производить дальнѣйшія наблюденія въ этомъ направленіи.
Senator первый примѣнилъ (въ 1896 г.) при остеомалаціи оофоринъ, испробовавъ предварительно дѣйствіе тиреоидина.
Latzko и Singer въ пяти случаяхъ не получили никакого результата. Bernstein ⁶⁰) также безуспѣшно пробовалъ давать oophorin въ теченіе 6 недѣль. Больная затѣмъ была излечена фосфоромъ.
Костный мозгъ предлагался при остеомалаціи со стороны W. Rossier ⁶¹) на основаніи результатовъ, достигнутыхъ съ нимъ при леченіи болѣзней крови: Allison ⁶²) описываетъ излеченіё заболѣванія, въ его случаѣ длившагося 30 лѣтъ (!?) (глицериновая вытяжка костнаго мозга по 2,0—4,0 2—3 раза въ день).
Что касается діэтетики, то авторы настаиваютъ на исключеніи изъ пищи больныхъ остеомаляціей молока, сахара и мучнистыхъ кушаній. Необходимымъ условіемъ для производства операціи оскопленія Eckstein считаетъ наличность мѣсячныхъ отправленій у данной больной. Критеріемъ для сужденія значеніи оскопленія на теченіе процесса въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ Winckel ⁶³) признаетъ достаточный промежутокъ времени послѣ операціи, во всякомъ случаѣ, не менѣе одного года. Съ этой точки зрѣнія Truzzi высчитываетъ 20°/о неудачи при оскопленіи (до 1897 года). Конечно, были и будутъ случаи, гдѣ не помогаетъ никакое леченіе (случаи Чистовича, случай lolly ⁶⁴)—всѣ средства были испробованы безъ успѣха). Во всякомъ случаѣ, оскопленіе представляетъ могущественный врачебный факторъ, даже въ сравненіи съ операціей Рогго, такъ какъ возвраты наблюдаются и при послѣдней (Веансашр ⁶⁵) черезъ два года послѣ операціи). Процентъ полнаго одинаковъ для полнаго и неполнаго оскопленія у самого Fehling’a. Скептиковъ оскопленія, видящихъ въ этой операціи лишь шаблонное пособіе, Neumann предостерегаетъ противъ увлеченія оставлять яичники, даже и въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ, повидимому, наступило уже затишье. Прежде всего, не слѣдуетъ, по его мнѣнію, обобщать отдѣльные случаи, подобно Kleinwachter’y, сознательно оставлявшему япчпики во время общаго увлеченія операціей оскопленія. Новыя беременности во всякомъ случаѣ грозятъ новымъ кесарскимъ сѣченіемъ, а это—чтобы ни говорили сторонники этой операціи—при всякомъ показаніи представляетъ порядочный рискъ для больной. Плодовитость остеомалатичекъ, слѣдуетъ помнить, весьма велика (по Velits’y выражается цифрой 6,7 по Tauffer-Neumann’y—6,3). Въ тоже время наклонность къ возвратамъ остеомалаціи при каждой новой беременности довольно велика и ею пренебрегать не слѣдуетъ.
Въ настоящее время прошло болѣе года со времени операціи. По сообщенію товарища, наблюдающаго больную, я имѣю свѣдѣнія, что она здорова, никакой болѣзненности въ костяхъ таза и нижнихъ конечностей не наблюдается, походка отличная, мѣсячныя со времени операціи не приходили.

* См. byon, medical 1879, VI—ѴП; Wiener Klin. Wochenscr. 1S80, s. 39.
** Подобная теорія гораздо раньше Fehling’a была высказана еще Ogle въ 1871 г. См. Saint—Georges Hospital Reports, 1871
* Recklinhausen, Cornil и Ranvier 31) считаютъ старческую форму оетеомалаціи за остеонорозъ, но Meslay 32> думаетъ, что кромѣ остеопороза наблюдаются и такіе случаи (у. мужчинъ), гдѣ кости представляютъ всѣ характерныя особенности для остеомалаціи.