Experience of the laparoscopic-assisted stoma creation use in patients with colorectal cancer

Full Text

Актуальность. Колоректальный рак (КРР) продолжает занимать одну из лидирующих позиций среди всех онкологических заболеваний в мире [1–3]. Международное агентство Всемирной организации здравоохранения по изучению рака GLOBOCAN опубликовало статистические данные 2018 г., где КРР занимает третье место в структуре заболеваемости (n=1 849 518) и второе место в структуре смертности (n=880 792) [4]. В Российской Федерации показатели заболеваемости и смертности при КРР занимают второе место [4]. Максимальные показатели заболеваемости среди всех стран мира регистрируют в Западной Европе, Австралии, Новой Зеландии, минимальные — в Юго-Центральной Азии, Центральной Африке [5–7]. Чаще подвержены заболеванию люди пожилого и старческого возраста, с каждым годом риск развития КРР возрастает [8, 9]. Показатели заболеваемости и смертности у мужчин выше, особенно эта разница характерна для негроидной расы [10].

КРР — агрессивная опухоль, имеющая большое количество таких частых осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки, кровотечение, перифокальные гнойно-воспалительные процессы. Использование кишечной стомы помогает значительно снизить количество таких осложнений [11].

Повсеместное развитие хирургии, а также внедрение лапароскопических и малоинвазивных технологий в лечении рака прямой и ободочной кишки привело к использованию в клинической практике новых методик — вместо традиционных. Способ лапароскопически-­ассистированной колостомии разработан ещё в 1973 г. И.Д. Прудниковым. Данный метод прошёл ряд усовершенствований, в настоящее время он всё больше приобретает популярность [12].

Цель. Демонстрация преимущества методики лапароскопической операции у пациентов с КРР перед традиционным оперативным вмешательством.

Материал и методы исследования. С использованием лапароскопической техники в отделении абдоминальной онкологии Курского областного клинического онкологического диспансера за период 2017–2019 гг. прооперированы 40 пациентов (основная группа). В качестве сравнительного анализа взята контрольная группа из 30 человек, перенёсших открытые оперативные вмешательства в объёме колостомы за период 2015–2016 гг.

В обеих группах преобладали женщины — 55 и 62% соответственно. Большинство пациентов в обеих группах были пожилого и старческого возраста, средний возраст составил 75±8,5 года. Индекс массы тела у всех пациентов был менее 35 кг/м².

Сопутствующие заболевания отмечены у 75% больных первой группы и 69% больных второй группы, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Распределение больных по стадиям проводили согласно международной классификации TNM (7-е издание, 2010 г.).

Перед началом оперативного вмешательства индивидуально каждому пациенту проводили маркировку на коже будущего местоположения стомы, исключали участки с наличием рубцовых и воспалительных изменений. Несоблюдение этого правила может привести к развитию осложнений, а впоследствии к затруднению в уходе за кишечной стомой.

В контрольной группе использовали операционный доступ в виде срединной лапаротомии.

Методика лапароскопически-ассистированного стомирования начинается с создания пневмоперитонеума. Позиция пациента в положении Тренделенбурга, под углом 15°, точка введения первого троакара на 1–1,5 см ниже пупка. После разреза скальпелем кожи рану по бокам растягивают цапками, поднимают брюшную стенку с целью минимизации повреждения внутренних органов. Положение 10-миллиметрового троакара в руке хирурга устанавливают таким образом, чтобы основание упиралось в ладонную часть руки, а указательный палец осуществлял контроль глубины введения троакара.

Если у пациента были в анамнезе оперативные вмешательства, которые сопровождались нижнесрединной или срединной лапаротомией, место введения первого троакара определяли по методике открытого введения по Хассону, в точке предполагаемого выведения стомы.

После ревизии и выбора наиболее подходящего участка толстой кишки для будущей стомы, в большинстве случаев мы используем поперечно-ободочную кишку, дополнительно устанавливаем два 5-миллиметровых ­троакара. При наличии спаек в брюшной полости производим интестинолизис, если есть необходимость в осуществлении дополнительной подвижности предполагаемой стомы для её свободного выведения, выполняем латеральную мобилизацию.

В брыжейке подготовленного участка мобильной кишки мы формировали окошко для введения дренажной трубки, которую фиксировали зажимом, подводили вместе с кишкой к месту предполагаемого выведения. Производили иссечение кожи в виде круга с учётом диаметра кишки, рассечение подкожной жировой клетчатки, крестообразное рассечение апоневроза, после чего выводили на поверхность кишку с дренажной трубкой, выполняли правильную ротацию стомы и фиксацию к коже. Осуществляли контрольный осмотр камерой лапароскопа на гемостаз и ориентацию петли кишки, при необходимости устанавливали дренажную трубку.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 for Windows. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. Распределение больных в зависимости от стадии рака (классификация TNM, 7-я редакция, 2010 г.) не выявило достоверных различий между группами (р >0,05). В обеих группах преобладали больные аденокарциномой III и IV стадий. В основной группе у 34 (85%) пациентов был определён гистологический тип опухоли кишечника в виде аденокарциномы, плоскоклеточный рак был выявлен в 6 (15%) случаях.

1. Основная клиническая группа. Все пациенты на фоне опухолевого стеноза имели клинические проявления нарушения пассажа по кишечнику. В 35 (87,5%) случаях лапароскопическая стома была первым разгрузочным этапом перед проведением предоперационного курса химиолучевого лечения. С паллиативной целью стомирование было выполнено у 5 (12,5%) пациентов.

Распределение больных по виду кишечной стомы представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по виду кишечной стомы

Вид операции	Число пациентов	Доля, %
Сигмостомия	7	17,5
Трансверзостомия	30	75
Илеостомия по Торнболлу	3	7,5
Всего	40	100

 

Использование в качестве превентивной колостомы участка поперечно-ободочной кишки позволило у 20 (50%) больных дополнительно сохранить длину левой половины толстой кишки для восстановления её непрерывности, наложения анастомоза. В тех 7 (17,5 %) случаях, где в качестве стомы использовали сигмовидную кишку, потребовалась дополнительная мобилизация толстой кишки перед наложением анастомоза.

По средней продолжительности оперативного вмешательства группы достоверно различались (р <0,05), меньшей оказалась средняя продолжительность операции в лапароскопической группе — 40,5±13,6 мин, при лапаротомных вмешательствах — 54,5±18,5 мин. Объём кровопотери за время операции оказался больше в группе контроля и составил 75±40 мл против 10,5±5,5 мл, различия были значимыми (р <0,05). Лимфодиссекция оказалась приемлемой в обеих группах, различия в группах были недостоверны. Средний срок пребывания в стационаре в лапароскопической группе составил 4±1 сут, что достоверно меньше, чем у пациентов, перенёсших лапаротомию, — 11±4 сут (р <0,05; табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты хирургического лечения ­колоректального рака

Показатели	Лапаро­скопически	Открыто	р
Продолжитель­ность оперативного пособия, мин	40,5±13,6	54,5±18,5	<0,05
Объём кровопотери, мл	10,5±5,5	75±40	<0,05
Количество удалённых лимфатических узлов	22,1±7	20±4	>0,05

 

Антибиотикопрофилактику проводили на предоперационном и интраоперационном этапах. Использование малоинвазивной технологии не потребовало применения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде ни у одного из исследуемых пациентов, также не было выявлено каких-либо осложнений, связанных с объёмом оперативного пособия. У всех пациентов было раннее восстановление перистальтики кишечника.

2. Контрольная клиническая группа. Продолжительность антибактериальной терапии составила 4±1 сут. В раннем послеоперационном периоде в 25 (83,3%) случаях в качестве обез­боливания использовали неопиоидные анальгетики, у 5 (16,7%) пациентов дополнительно потребовалось для купирования болевого синдрома введение наркотических анальгетиков. Осложнения со стороны послеоперационной раны были выявлены в 10% случаев: серома срединной раны — у 2 больных, лигатурный свищ — у 1 больного.

Обсуждение. В сравнении с открытым оперативным вмешательством у пациентов с КРР лапароскопически-ассистированная методика имеет минимальный травматизм передней брюшной стенки и внутренних органов, что позволяет уменьшить кровопотерю (75±40 мл против 10,5±5,5 мл; р <0,05). При открытой операции, даже в случае простого формирования стомы среднее время операции было значительно больше — 54,5±18,5 мин против 40,5±13,6 мин (р <0,05). В своей работе мы показали преимущества лапароскопического перед открытым методом, среднее время пребывания в стационаре составило 4±1 сут против 11±4 сут (р <0,05), что позволяет быстрее приступить к следующему этапу лечения (предоперационной химиолучевой терапии). Пожилой возраст, а также отягощённый хирургический анамнез в отношении органов брюшной полости и малого таза в исследуемой нами основной группе пациентов не стали абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопических оперативных вмешательств.

При опухолях левой половины толстой кишки в качестве кишечной стомы в большинстве случаев мы использовали участок поперечно-­ободочной кишки (трансверзостомия) с целью увеличения длины пластического компонента на последующих этапах хирургического лечения.

Вывод

Проведённое сравнение методов оперативного вмешательства показало, что результаты лапароскопических операций во многом лучше, чем традиционные открытые операции, у пациентов с колоректальным раком, так как достоверно сокращают сроки реабилитационного периода и сопровождаются незначительной кровопотерей.

 

Участие авторов. Д.Г.Б. и А.С.М. оперировали пациентов; Д.Г.Б. проводил исследование; О.Ю.М. и О.Г.Ф. отвечали за сбор и анализ результатов; В.В.Х. — руководитель работы.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

D G Brezhnev

Kursk State Medical University

Author for correspondence.
Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-code: 9954-3609
Russian Federation, Kursk, Russia

V V Khvostovoi

Kursk State Medical University

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
Russian Federation, Kursk, Russia

O G Frolova

Kursk State Medical University

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-code: 4558-5790
Russian Federation, Kursk, Russia

A S Moskalev

Kursk Regional Oncology Center

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
Russian Federation, Kursk, Russia

O Yu Makhova

Kursk State Medical University

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-code: 1271-2899
Russian Federation, Kursk, Russia

References

Supplementary files