Опыт использования лапароскопически-ассистированного метода наложения стомы пациентам с колоректальным раком

Полный текст

Актуальность. Колоректальный рак (КРР) продолжает занимать одну из лидирующих позиций среди всех онкологических заболеваний в мире [1–3]. Международное агентство Всемирной организации здравоохранения по изучению рака GLOBOCAN опубликовало статистические данные 2018 г., где КРР занимает третье место в структуре заболеваемости (n=1 849 518) и второе место в структуре смертности (n=880 792) [4]. В Российской Федерации показатели заболеваемости и смертности при КРР занимают второе место [4]. Максимальные показатели заболеваемости среди всех стран мира регистрируют в Западной Европе, Австралии, Новой Зеландии, минимальные — в Юго-Центральной Азии, Центральной Африке [5–7]. Чаще подвержены заболеванию люди пожилого и старческого возраста, с каждым годом риск развития КРР возрастает [8, 9]. Показатели заболеваемости и смертности у мужчин выше, особенно эта разница характерна для негроидной расы [10].

КРР — агрессивная опухоль, имеющая большое количество таких частых осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки, кровотечение, перифокальные гнойно-воспалительные процессы. Использование кишечной стомы помогает значительно снизить количество таких осложнений [11].

Повсеместное развитие хирургии, а также внедрение лапароскопических и малоинвазивных технологий в лечении рака прямой и ободочной кишки привело к использованию в клинической практике новых методик — вместо традиционных. Способ лапароскопически-­ассистированной колостомии разработан ещё в 1973 г. И.Д. Прудниковым. Данный метод прошёл ряд усовершенствований, в настоящее время он всё больше приобретает популярность [12].

Цель. Демонстрация преимущества методики лапароскопической операции у пациентов с КРР перед традиционным оперативным вмешательством.

Материал и методы исследования. С использованием лапароскопической техники в отделении абдоминальной онкологии Курского областного клинического онкологического диспансера за период 2017–2019 гг. прооперированы 40 пациентов (основная группа). В качестве сравнительного анализа взята контрольная группа из 30 человек, перенёсших открытые оперативные вмешательства в объёме колостомы за период 2015–2016 гг.

В обеих группах преобладали женщины — 55 и 62% соответственно. Большинство пациентов в обеих группах были пожилого и старческого возраста, средний возраст составил 75±8,5 года. Индекс массы тела у всех пациентов был менее 35 кг/м².

Сопутствующие заболевания отмечены у 75% больных первой группы и 69% больных второй группы, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Распределение больных по стадиям проводили согласно международной классификации TNM (7-е издание, 2010 г.).

Перед началом оперативного вмешательства индивидуально каждому пациенту проводили маркировку на коже будущего местоположения стомы, исключали участки с наличием рубцовых и воспалительных изменений. Несоблюдение этого правила может привести к развитию осложнений, а впоследствии к затруднению в уходе за кишечной стомой.

В контрольной группе использовали операционный доступ в виде срединной лапаротомии.

Методика лапароскопически-ассистированного стомирования начинается с создания пневмоперитонеума. Позиция пациента в положении Тренделенбурга, под углом 15°, точка введения первого троакара на 1–1,5 см ниже пупка. После разреза скальпелем кожи рану по бокам растягивают цапками, поднимают брюшную стенку с целью минимизации повреждения внутренних органов. Положение 10-миллиметрового троакара в руке хирурга устанавливают таким образом, чтобы основание упиралось в ладонную часть руки, а указательный палец осуществлял контроль глубины введения троакара.

Если у пациента были в анамнезе оперативные вмешательства, которые сопровождались нижнесрединной или срединной лапаротомией, место введения первого троакара определяли по методике открытого введения по Хассону, в точке предполагаемого выведения стомы.

После ревизии и выбора наиболее подходящего участка толстой кишки для будущей стомы, в большинстве случаев мы используем поперечно-ободочную кишку, дополнительно устанавливаем два 5-миллиметровых ­троакара. При наличии спаек в брюшной полости производим интестинолизис, если есть необходимость в осуществлении дополнительной подвижности предполагаемой стомы для её свободного выведения, выполняем латеральную мобилизацию.

В брыжейке подготовленного участка мобильной кишки мы формировали окошко для введения дренажной трубки, которую фиксировали зажимом, подводили вместе с кишкой к месту предполагаемого выведения. Производили иссечение кожи в виде круга с учётом диаметра кишки, рассечение подкожной жировой клетчатки, крестообразное рассечение апоневроза, после чего выводили на поверхность кишку с дренажной трубкой, выполняли правильную ротацию стомы и фиксацию к коже. Осуществляли контрольный осмотр камерой лапароскопа на гемостаз и ориентацию петли кишки, при необходимости устанавливали дренажную трубку.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 for Windows. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. Распределение больных в зависимости от стадии рака (классификация TNM, 7-я редакция, 2010 г.) не выявило достоверных различий между группами (р >0,05). В обеих группах преобладали больные аденокарциномой III и IV стадий. В основной группе у 34 (85%) пациентов был определён гистологический тип опухоли кишечника в виде аденокарциномы, плоскоклеточный рак был выявлен в 6 (15%) случаях.

1. Основная клиническая группа. Все пациенты на фоне опухолевого стеноза имели клинические проявления нарушения пассажа по кишечнику. В 35 (87,5%) случаях лапароскопическая стома была первым разгрузочным этапом перед проведением предоперационного курса химиолучевого лечения. С паллиативной целью стомирование было выполнено у 5 (12,5%) пациентов.

Распределение больных по виду кишечной стомы представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по виду кишечной стомы

Вид операции	Число пациентов	Доля, %
Сигмостомия	7	17,5
Трансверзостомия	30	75
Илеостомия по Торнболлу	3	7,5
Всего	40	100

 

Использование в качестве превентивной колостомы участка поперечно-ободочной кишки позволило у 20 (50%) больных дополнительно сохранить длину левой половины толстой кишки для восстановления её непрерывности, наложения анастомоза. В тех 7 (17,5 %) случаях, где в качестве стомы использовали сигмовидную кишку, потребовалась дополнительная мобилизация толстой кишки перед наложением анастомоза.

По средней продолжительности оперативного вмешательства группы достоверно различались (р <0,05), меньшей оказалась средняя продолжительность операции в лапароскопической группе — 40,5±13,6 мин, при лапаротомных вмешательствах — 54,5±18,5 мин. Объём кровопотери за время операции оказался больше в группе контроля и составил 75±40 мл против 10,5±5,5 мл, различия были значимыми (р <0,05). Лимфодиссекция оказалась приемлемой в обеих группах, различия в группах были недостоверны. Средний срок пребывания в стационаре в лапароскопической группе составил 4±1 сут, что достоверно меньше, чем у пациентов, перенёсших лапаротомию, — 11±4 сут (р <0,05; табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты хирургического лечения ­колоректального рака

Показатели	Лапаро­скопически	Открыто	р
Продолжитель­ность оперативного пособия, мин	40,5±13,6	54,5±18,5	<0,05
Объём кровопотери, мл	10,5±5,5	75±40	<0,05
Количество удалённых лимфатических узлов	22,1±7	20±4	>0,05

 

Антибиотикопрофилактику проводили на предоперационном и интраоперационном этапах. Использование малоинвазивной технологии не потребовало применения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде ни у одного из исследуемых пациентов, также не было выявлено каких-либо осложнений, связанных с объёмом оперативного пособия. У всех пациентов было раннее восстановление перистальтики кишечника.

2. Контрольная клиническая группа. Продолжительность антибактериальной терапии составила 4±1 сут. В раннем послеоперационном периоде в 25 (83,3%) случаях в качестве обез­боливания использовали неопиоидные анальгетики, у 5 (16,7%) пациентов дополнительно потребовалось для купирования болевого синдрома введение наркотических анальгетиков. Осложнения со стороны послеоперационной раны были выявлены в 10% случаев: серома срединной раны — у 2 больных, лигатурный свищ — у 1 больного.

Обсуждение. В сравнении с открытым оперативным вмешательством у пациентов с КРР лапароскопически-ассистированная методика имеет минимальный травматизм передней брюшной стенки и внутренних органов, что позволяет уменьшить кровопотерю (75±40 мл против 10,5±5,5 мл; р <0,05). При открытой операции, даже в случае простого формирования стомы среднее время операции было значительно больше — 54,5±18,5 мин против 40,5±13,6 мин (р <0,05). В своей работе мы показали преимущества лапароскопического перед открытым методом, среднее время пребывания в стационаре составило 4±1 сут против 11±4 сут (р <0,05), что позволяет быстрее приступить к следующему этапу лечения (предоперационной химиолучевой терапии). Пожилой возраст, а также отягощённый хирургический анамнез в отношении органов брюшной полости и малого таза в исследуемой нами основной группе пациентов не стали абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопических оперативных вмешательств.

При опухолях левой половины толстой кишки в качестве кишечной стомы в большинстве случаев мы использовали участок поперечно-­ободочной кишки (трансверзостомия) с целью увеличения длины пластического компонента на последующих этапах хирургического лечения.

Вывод

Проведённое сравнение методов оперативного вмешательства показало, что результаты лапароскопических операций во многом лучше, чем традиционные открытые операции, у пациентов с колоректальным раком, так как достоверно сокращают сроки реабилитационного периода и сопровождаются незначительной кровопотерей.

 

Участие авторов. Д.Г.Б. и А.С.М. оперировали пациентов; Д.Г.Б. проводил исследование; О.Ю.М. и О.Г.Ф. отвечали за сбор и анализ результатов; В.В.Х. — руководитель работы.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Дмитрий Геннадьевич Брежнев

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-код: 9954-3609
Россия, г. Курск, Россия

Владимир Владимирович Хвостовой

Курский государственный медицинский университет

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
Россия, г. Курск, Россия

Оксана Геннадьевна Фролова

Курский государственный медицинский университет

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-код: 4558-5790
Россия, г. Курск, Россия

Александр Сергеевич Москалёв

Курский областной клинический онкологический диспансер

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
Россия, г. Курск, Россия

Олеся Юрьевна Махова

Курский государственный медицинский университет

Email: brejnev_dmitrii@mail.ru
SPIN-код: 1271-2899
Россия, г. Курск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы