Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation syndrome

Abstract

Disseminated intravascular blood coagulation syndrome is a rather complex pathology, accompanied by multi-directional shifts in the overall haemostasis. This article presents the diagnostic algorithm and treatment strategy, depending on the stage of disseminated intravascular blood coagulation syndrome.

Full Text

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) - неспецифическая общебиологическая реакция организма, возникающая в ответ на изменения гемо- и гомеостаза организма вследствие шока, кровопотери, травмы, инфекций и других воздействий, проявляющаяся тяжёлыми прогрессирующими нарушениями гемостаза. ДВС протекает в четыре стадии: I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; II - нарастающая коагулопатия и тромбоцитопения, сопровождающаяся разнонаправленными сдвигами в общем гемостазе; III - глубокая гипокоагуляция; IV - восстановление. II стадию ДВС нередко трудно диагностировать в связи с разнонаправленностью сдвигов в гемостазе. Повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибрина (ПДФ) свидетельствует о гиперкоагуляции, в то время как увеличение времени свёртывания крови, тромбинового, протромбинового времени и содержания фибриногена - о гипокоагуляции. Одним из достоверных диагностических показателей гемостаза и фибринолиза служит интегральный индекс тромбоэластографии (ИИТ), позволяющий чётко дифференцировать гипо- и гиперкоагуляционные процессы. Вычисляют ИИТ по формуле: ИИТ= R (мин) × К (мин) mA (мм) где R - время свёртываемости крови, К - время образования сгустка, mA - плотность сгустка. В норме ИИТ колеблется в пределах от 0,88 до 1,28. При склонности к гиперкоагуляции индекс уменьшается, при гипокоагуляции - увеличивается. По нашим данным, величина ИИТ при сепсисе и полиорганной недостаточности колеблется в пределах от 3,5 до 14. Показатели гемостаза при ДВС приведены в табл. 1. Программа лечения при ДВС зависит от его стадии. Мероприятия при I стадии ДВС Необходимо снизить гемостатический потенциал крови, агрегацию, улучшить реологические свойства. - Гепарин: 1-е сутки (инфузомат) - 400-450 ЕД/ч или подкожно 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день, другой вариант - эноксапарин натрия (низкомолекулярный гепарин) в дозе 0,5 мг/кг (или 50 МЕ/кг) каждые 12 ч до 10 дней. - Свежезамороженная плазма (СЗП) при дефиците АТ III (1-2 дозы/сут). - Курантил 0,5% 10,0 мл 2 раза/сут в 250,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы (глюкозы). - Пентоксифиллин 5 мл (0,1 г) 2 раза/сут. - Инфузионно-трансфузионная терапия коллоидными растворами: гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин, желатин (желатиноль) 200-400 мл 2 раза/сут с антиагрегантами. Предпочтение следует отдавать гидроксиэтилкрахмалу (инфукол ГЭК, 6 и 10% растворы). Следует подчеркнуть два момента. (1) Переливание СЗП сопряжено с высоким риском передачи реципиенту вирусов гепатита и иммунодефицита человека. (2) Желатин снижает способность фибронектина к образованию ковалентных перекрёстных связей, ингибирует агрегацию тромбоцитов, может содержать возбудители трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого скота (болезни Кройтцфельдта-Якоба), не инактивируемого при обычной стерилизации. Мероприятия при II и III стадиях ДВС 1. СЗП (карантинизированная): массивное струйное введение в дозе 20-30 мл/кг (такой объём и темп позволяют в короткий срок восстановить состояние плазменного гемостаза и подавить геморрагический синдром, стабилизировать гемодинамику и функционирование внутренних органов). Криоплазмотерапию повторить через 10-12 ч и в течение последующих 3-4 сут (дозирование индивидуальное). 2. Восстановление антипротеазной активности плазмы (препараты, ингибирующие активность калликреина, плазмина и других протеаз): апротинин внутривенно 200-300 тыс. ЕД одномоментно медленно с суммарной суточной дозой до 600 тыс. ЕД. 3. Гидрокортизон внутривенно, суточная доза 1000-1500 мг, либо его заменители: преднизолон (600-800 мг/сут), дексаметазон (200-300 мг/сут). В экстренной ситуации всю суточную дозу вводят сразу (пульс-терапия). 4. Энерготерапия: 500 мл 10-20% раствора декстрозы (глюкозы) + 10-20 ед. инсулина 1-2 раза/сут (в зависимости от состояния). 5. Коррекция электролитного состава крови: 40-60 мл 7,5% калия хлорида 2 раза/сут, солевые растворы для инфузий до 1 л/сут. 6. Коррекция клеточного дефицита крови: эритроцитная масса, тромбоцитная масса, тромбоконцентрат. Эритроцитная масса показана при (1) содержании гемоглобина менее 60-80 г/л; (2) количестве эритроцитов менее 2,5×1012/л; (3) гематокрите ниже 22-25%. Тромбоцитная масса и тромбоконцентрат показаны при содержании тромбоцитов 40-50×109/л и ниже в сочетании с кожными геморрагиями: вводят 6-8 доз тромбоцитной массы или 1 дозу тромбоконцентрата. 7. Лечебный плазмаферез: 1000 мл плазмы и более с замещением (СЗП + кристаллоиды). Это позволяет быстро деблокировать микроциркуляторное русло, купировать геморрагический синдром. 8. Искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением в конце выдоха в ранний период для устранения гипоксии при (1) тяжёлой массивной кровопотере; (2) геморрагическом синдроме; (3) анемии с нестабильной гемодинамикой; (4) респираторном дистресс-синдроме взрослых. 9. Ингаляция этилированного кислорода. Необходимо отметить, что только по индивидуальным показаниям назначают надропарин кальция (фраксипарин) или эноксапарин натрия (клексан), реополиглюкин, желатин (желатиноль), тромболитические средства (урокиназу и др.), аминокапроновую кислоту, фибриноген, так как они стимулируют тромбогеморрагический синдром и полиорганную недостаточность, ухудшают течение и прогноз. Отдавать предпочтение следует низкомолекулярным гепаринам, так как они меньше связываются с эндотелием сосудов и плазменными белками, характеризуются более длинным периодом полувыведения, меньше влияют на тромбоциты, уменьшают риск развития гепариновых тромбоцитопений и геморрагических осложнений, имеют лучшую прогнозируемость антикоагулянтных эффектов. Вне зависимости от стадии ДВС обязательное условие - устранение первопричины, вызвавшей его. Таблица 1 Программа диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) Стадии ДВС Диагностические показатели I (гиперкоагуляция) ИИТ менее 0,88 ед. Время кровотечения по Дюке менее 2 мин Время свёртывания крови по Ли-Уайту менее 5-8 мин Спонтанная агрегация тромбоцитов менее 20 с Время рекальцификации цитратной плазмы менее 80-90 с Концентрация фибриногена более 4 г/л (гиперфибриногенемия) Концентрация прокальцитонина 2 нг/мл ПДФ и Д-димер - отрицательный тест иммунопреципитации Толерантность плазмы к гепарину ниже 6 мин Уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) менее 37 с Увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов Количество антитромбина (АТ) III 85-110% II (нарастающая коагулопатия) ИИТ от 1,29 до 3,5 ед. Тромбоцитопения 150×109/л и менее Протромбиновое время (ПВ) - больше 14 с АЧТВ более 37 с (норма 25-37 c) Гипофибриногенемия 1,5 г/л и менее Содержание ПДФ более 20 мкг/мл (норма 2-10 мкг/мл) Наличие Д-димеров Количество АТ III 75-30% III (глубокая гипокоагуляция) ИИТ от 3,5 до 10,0 ед. Тромбоцитопения 60×109/л и менее Время кровотечения по Дюке более 2 мин Время свёртывания крови по Ли-Уайту более 8 мин ПВ более 15 с Гипофибриногенемия 1,5 г/л и менее Содержание ПДФ более 20 мкг/мл Количество АТ III 30% и менее Примечание: ИИТ - интегральный индекс тромбоэластографии; ПДФ - продукты деградации фибрина.